超聲造影對(duì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)4a類腫塊的診斷價(jià)值

福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，福建 福州 350014

乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤之一，早期診療可明顯改善其預(yù)后［1］。常規(guī)超聲在乳腺癌的篩查與診斷中具有重要作用，但良惡性病變的聲像圖存在較多重疊，尤其是對(duì)于理論惡性風(fēng)險(xiǎn)僅為3%～10%的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS） 4a類腫塊［2］。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）作為一種純血池顯像技術(shù)，有助于顯示病灶的微灌注［3-4］。有研究顯示，CEUS可提高乳腺良惡性腫塊診斷的準(zhǔn)確率［5-8］，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值［9］，可降低BI-RADS 4、5類病灶的假陽性率［10-12］。本研究對(duì)常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4a類的乳腺腫塊進(jìn)行CEUS檢查，旨在準(zhǔn)確判斷BI-RADS 4a類乳腺腫塊的性質(zhì)，以減少不必要的穿刺活檢。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年9月—2018年8月常規(guī)超聲檢查診斷為BI-RADS 4a類的乳腺腫塊患者156例，最終經(jīng)過粗針穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查納入148例，共149個(gè)腫塊?；颊呔鶠榕?，年齡18～76歲（中位年齡44歲）。腫塊最大徑4.7～85.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；孕期或哺乳期婦女；隆胸假體植入術(shù)后患者；正在接受化療或放療的患者；CEUS聲像圖質(zhì)量差影響判讀者；不愿或不能簽署知情同意書者。本研究經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，CEUS前及穿刺活檢前均獲得了所有患者的知情同意。

1.2 儀器與方法

儀器采用荷蘭Philips公司的iU Elite、iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L12-5、L9-3頻率分別為5～12、3～9 MHz，造影前先用L12-5探頭檢查并記錄腫塊的大小、位置、方向、形態(tài)、邊緣、回聲、后方回聲變化、有無鈣化、周圍導(dǎo)管有無擴(kuò)張、血流信號(hào)及腋窩淋巴結(jié)等情況，并選擇最佳切面，采用L9-3探頭進(jìn)入造影模式，造影時(shí)注意病灶周圍留有足夠的正常乳腺組織與之作對(duì)比，當(dāng)病灶較大時(shí)（L9-3探頭不能完整顯示的病灶），選擇低頻凸陣探頭（頻率3.5～5.0 MHz）或選擇病灶邊緣與正常組織交界部分行CEUS。調(diào)整聚焦點(diǎn)及增益，使造影圖像質(zhì)量清晰可靠。采用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue），造影前向SonoVue凍干粉末中注入5.0 mL的0.9% NaCl溶液，反復(fù)震蕩后制成六氟化硫微泡懸濁液。抽吸4.8 mL造影劑經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，隨即快速推注0.9% NaCl溶液5.0 mL，存儲(chǔ)觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程2 min，其中前1 min保持同一切面固定不動(dòng)，之后動(dòng)態(tài)掃查整個(gè)病灶，造影后選擇前1 min穩(wěn)定視頻行定量分析。

1.3 圖像分析

乳腺腫塊的CEUS表現(xiàn)由2位有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成，意見不一致時(shí)，二者協(xié)商后決定。觀察分析CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)：增強(qiáng)時(shí)間（慢進(jìn)、同進(jìn)、快進(jìn)），增強(qiáng)強(qiáng)度（低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)），增強(qiáng)順序（向心性、非向心性），增強(qiáng)后病灶范圍（難以分辨、縮小、不變、擴(kuò)大），增強(qiáng)均勻性（均勻、不均勻），增強(qiáng)完整性（完整、不完整），增強(qiáng)后邊緣（難以分辨、清楚、不清楚），增強(qiáng)后形態(tài)（難以分辨 、規(guī)則、不規(guī)則），滋養(yǎng)血管（有、無），蟹足征（有、無）。造影后時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)通過QLAB軟件勾勒病灶與周圍正常組織的感興趣區(qū)進(jìn)行分析，參數(shù)包括峰值強(qiáng)度、曲線下面積、上升斜率及達(dá)峰時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料以x±s表示，采用單因素方差分析檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，其組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic逐步回歸分析惡性腫塊在CEUS中的優(yōu)勢(shì)比征象，并調(diào)整腫塊的BI-RADS分類，診斷性能的比較采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

149個(gè)BI-RADS 4a類乳腺腫塊中，良性病灶112個(gè)（75.17%），其中腺纖維瘤52個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤15個(gè)，腺病30個(gè)，炎性反應(yīng)14個(gè)，假血管瘤樣間質(zhì)增生1個(gè)；惡性病灶37個(gè)（24.83%），其中浸潤性導(dǎo)管癌25個(gè)，浸潤性小葉癌1個(gè)，導(dǎo)管原位癌7個(gè)，實(shí)性乳頭狀癌1個(gè)，交界性葉狀腫瘤3個(gè)。病灶最大徑為4.7～85.0 mm（表1）。

表 1 149個(gè)BI-RADS 4a類乳腺病灶的基本信息

與良性病灶組相比，惡性病灶組患者在BMI、家族史、病灶的最大徑方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在患者年齡、腋窩淋巴結(jié)陽性方面均高于良性病灶組患者（P＜0.05）。

149個(gè)乳腺良惡性病灶CEUS結(jié)果顯示，惡性病灶表現(xiàn)為快進(jìn)高增強(qiáng)，增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，病灶范圍擴(kuò)大，或伴有滋養(yǎng)血管或有蟹足征，與良性病灶組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；149個(gè)乳腺良惡性病灶CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)見表2。

表 2 149個(gè)乳腺良惡性病灶CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)

以增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)時(shí)相、滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)后病灶范圍、蟹足征、增強(qiáng)后邊界、增強(qiáng)后形態(tài)為自變量進(jìn)行二分類logistic逐步回歸分析顯示，增強(qiáng)后病灶有無滋養(yǎng)血管、病灶形態(tài)是否規(guī)則與惡性病灶呈獨(dú)立相關(guān)性，其中增強(qiáng)后病灶有滋養(yǎng)血管較無滋養(yǎng)血管的惡性概率高15.79倍，而增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則較形態(tài)規(guī)則的惡性概率高4.32倍。乳腺良惡性病灶CEUS表現(xiàn)二分類logistic逐步回歸分析結(jié)果見表3。

表 3 乳腺良惡性病灶CEUS表現(xiàn)二分類logistic逐步回歸分析

以CEUS增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則及有滋養(yǎng)血管為惡性指標(biāo)對(duì)BI-RADS 4a類病灶進(jìn)行重新分類，兩個(gè)指標(biāo)均為陰性的病灶降為3類，其中一個(gè)指標(biāo)為陽性的分類保持不變，兩個(gè)指標(biāo)均為陽性則升到4b類。149個(gè)BI-RADS 4a類病灶經(jīng)CEUS重新分類后：3類83個(gè)，4a類57個(gè)，4b類9個(gè)。3類病灶由原來的0個(gè)增加了83個(gè)（占55.70%），以CEUS BI-RADS 4a為活檢閾值，活檢率由造影前的100.00%降低至44.30%，癌癥檢出率由24.83%升高至51.52%，而允許隨訪患者的惡性風(fēng)險(xiǎn)僅2.01%，與BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定3類允許隨訪的惡性風(fēng)險(xiǎn)2%相近，顯著減少了穿刺活檢的患者數(shù)（表4）。降類后的3個(gè)惡性病灶包括浸潤性癌2個(gè)，交界性葉狀腫瘤1個(gè)，其中交界性葉狀腫瘤（最大徑＞5 cm）為良性表現(xiàn)，即快進(jìn)高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶大小不變、無滋養(yǎng)血管、無蟹足征、增強(qiáng)后形態(tài)規(guī)則、邊界清楚；2個(gè)浸潤性癌同樣為良性表現(xiàn)，即與周圍腺體同進(jìn)等增強(qiáng)，形態(tài)及邊界難以分辨、無蟹足征、無滋養(yǎng)血管。2例浸潤性癌均伴有腋窩淋巴結(jié)異常。

表 4 造影前后活檢率、惡性風(fēng)險(xiǎn)及癌癥檢出率的變化

149個(gè)4a類乳腺病灶CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)見表5。惡性病灶達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積、上升斜率均顯著高于良性病灶，分別為（8.87±3.56vs6.79±3.12，P＜0.05）、（260.38±122.38vs207.61±108.73，P＜0.05）、（0.85±0.32vs0.68±0.36，P＜0.0 5），達(dá)峰時(shí)間短于良性病灶，為（16.62±4.24vs18.29±6.67），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表 5 149例4a類乳腺病灶CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)

乳腺BI-RADS 4a類病灶ROC曲線的曲線下面積為0.500（95% CI：0.392～0.680）。經(jīng)CEUS調(diào)整后BI-RADS分類ROC曲線的曲線下面積為0.835（95% CI：0.764～0.907），兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即經(jīng)CEUS調(diào)整后行BI-RADS分類診斷效能更高（圖1）。

圖 1 乳腺病灶CEUS后修正BI-RADS分類診斷效能的ROC曲線圖

圖 2 BI-RADS 4a類腫塊超聲表現(xiàn)（術(shù)后病理學(xué)檢查為浸潤性導(dǎo)管癌）

3 討 論

乳腺超聲BI-RADS分類在乳腺病灶良惡性評(píng)估方面具較高的應(yīng)用價(jià)值，其中BI-RADS 4a類腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)為3%～10%，推薦組織學(xué)活檢。本研究結(jié)果中，149個(gè)BI-RADS 4a病灶最終組織病理學(xué)檢查顯示惡性檢出率為24.83%（37/149），表明大部分良性病變經(jīng)歷不必要的穿刺活檢或手術(shù)。

Nakopoulou等［13］研究發(fā)現(xiàn)，相較于良性腫塊，惡性病灶中血管內(nèi)皮生長因子及其受體表達(dá)增多，血管壁通透性增高，動(dòng)靜脈瘺、腫瘤內(nèi)部血管不規(guī)則的發(fā)生率高。亦有文獻(xiàn)［3］報(bào)道乳腺癌病灶外周血管分布更廣，分布不均勻，且血管彎曲、形態(tài)不規(guī)則。由于常規(guī)超聲對(duì)低速血流信號(hào)不敏感，難以顯示腫瘤微血管結(jié)構(gòu)，限制了其在腫瘤新生血管評(píng)估中的作用；而CEUS可以清晰地顯示腫瘤微血管灌注模式，從影像學(xué)的角度體現(xiàn)良惡性病灶的血流動(dòng)力學(xué)差異，可作為超聲BI-RADS分類的重要補(bǔ)充，在一定程度上避免過度診療［14-16］。

本研究通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)惡性腫塊的優(yōu)勢(shì)比是病灶的滋養(yǎng)血管陽性及增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則。以該兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)BI-RADS 4a類腫塊進(jìn)行重新分類后，3類病灶由原來的0個(gè)增加為83個(gè)（占55.70%）。以4a類為活檢閾值，活檢率由100.00%降低至44.30%，癌癥檢出率由24.83%升高至51.52%，ROC曲線的曲線下面積由0.500增加到0.835，表明CEUS比常規(guī)超聲具有更高的診斷效能。重新分類后83個(gè)病灶可避免穿刺活檢，而允許隨訪患者的惡性風(fēng)險(xiǎn)約2.01%，與BI-RADS分類系統(tǒng)規(guī)定3類允許隨訪的惡性風(fēng)險(xiǎn)2%相近。因此對(duì)于BI-RADS 4a類病灶，可通過常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS降低活檢率，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

CEUS降類后，出現(xiàn)3個(gè)假陰性病灶，包括浸潤性癌2個(gè)、交界性葉狀腫瘤1個(gè)。其中1個(gè)交界性葉狀腫瘤（最大徑＞5 cm）為CEUS良性表現(xiàn)，即快進(jìn)高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶大小不變、無滋養(yǎng)血管、無蟹足征、增強(qiáng)后形態(tài)規(guī)則，分析其原因，可能與腫瘤巨大，采用低頻探頭探測(cè)而影響對(duì)CEUS特征的觀察有關(guān)。而另外2個(gè)浸潤性癌同樣為良性表現(xiàn)，即與周圍腺體同進(jìn)等增強(qiáng)，形態(tài)及邊界難以分辨、無蟹足征、無滋養(yǎng)血管，這2個(gè)病灶較小，最大徑在1 cm左右，均是臨床發(fā)現(xiàn)腋窩異常淋巴結(jié)后懷疑乳腺病變就診。病變大小與腫瘤血管生成高度相關(guān)［17］，部分較小的惡性病變新生血管不豐富，異質(zhì)性不明顯，CEUS可表現(xiàn)良性的增強(qiáng)特征［18-19］，因此對(duì)于1 cm左右的可疑惡性結(jié)節(jié)仍需要穿刺活檢，同時(shí)注意對(duì)腋窩淋巴結(jié)的探測(cè)，避免漏診。

此外值得一提的是，在本研究的14個(gè)非哺乳期炎性病灶中，13個(gè)病灶CEUS表現(xiàn)為快進(jìn)、高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大，其中1個(gè)可見滋養(yǎng)血管、10個(gè)增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則；由于炎性反應(yīng)細(xì)胞可向周圍組織浸潤，血管擴(kuò)張，血供豐富，可出現(xiàn)與惡性腫瘤相似的CEUS特征［8］，因此需要根據(jù)患者的癥狀及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)綜合分析，穿刺活檢有助于鑒別。

本研究存在一定局限性：本研究為回顧性單中心研究，患者數(shù)較少；參與本研究的醫(yī)師盡管具備行乳腺CEUS的經(jīng)驗(yàn)，但乳腺CEUS的檢查和判讀標(biāo)準(zhǔn)仍在探討之中，不同的醫(yī)師及不同的CEUS觀察切面對(duì)結(jié)果仍會(huì)有影響；本研究中部分患者僅有粗針穿刺的病理學(xué)檢查結(jié)果，可能存在低估問題。

綜上所述，對(duì)乳腺BI-RADS 4a類病灶行CEUS可以提供進(jìn)一步的診斷信息，優(yōu)化BIRADS分類，減少不必要的穿刺活檢或手術(shù)，對(duì)臨床決策具有一定的指導(dǎo)意義。