院內(nèi)感染在醫(yī)療安全領(lǐng)域的知識圖譜研究

陳曉娜 袁 敏副研究員

（上海中醫(yī)藥大學(xué) 協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 201203）

0 引言

醫(yī)院感染是醫(yī)療安全的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。院內(nèi)感染按照源頭劃分可分為內(nèi)源性感染和外源性感染，致病原因多為細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、非典型病原體等。院內(nèi)感染增加患者的負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者生命的安全[1]。

2013年WHO發(fā)布的世界衛(wèi)生報告指出1995-2010年高收入國家醫(yī)院感染總患病率為7.5%。在中國，某三甲醫(yī)院3次院內(nèi)感染的結(jié)果顯示感染率為3.2%～4.18%[2]。據(jù)2015年的一項(xiàng)國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療發(fā)生院內(nèi)感染的患者較未發(fā)生院內(nèi)感染患者的平均總治療費(fèi)用高1.97倍，住院時間平均延長至8天[3]。研究院內(nèi)感染的文獻(xiàn)不乏精品，其中或是對耐藥菌種的系統(tǒng)歸納，如王兆霞對金黃色葡萄球菌的研究[4]；或是在INICC的監(jiān)測數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上的分析，如Rosenthal Victor Daniel、Maki Dennis George等人對43個國家的院內(nèi)感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析；或是對單一的地域、機(jī)構(gòu)的院內(nèi)感染狀況進(jìn)行分析統(tǒng)計，如Pronovost Peter J、Goeschel Christine A等人對密歇根州重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)的血流感染的觀察研究[5]。但這些文獻(xiàn)少有全球性的視野，缺乏綜合性和時效性。本文利用文獻(xiàn)計量學(xué)方法和知識圖譜可視化技術(shù)對2009-2018年間近10年的相關(guān)院內(nèi)感染的文獻(xiàn)做出梳理提要，探究院內(nèi)感染發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)合作和動態(tài)前沿，為醫(yī)療安全事業(yè)提供理論依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

CiteSpace由美國德雷塞爾大學(xué)學(xué)者陳超美博士開發(fā)，是應(yīng)用JAVA語言開發(fā)的一款信息可視化分析的軟件[6]。該軟件通過整合歸納大量主題相關(guān)文獻(xiàn)，繪制知識圖譜并做出相應(yīng)的共現(xiàn)分析和突發(fā)性檢測，可揭示某領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，預(yù)測該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。

本文選取科睿唯安Web of Science數(shù)據(jù)庫中2009-2018年（檢索日期：2019年08月21日）院內(nèi)感染的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索策略：#1主題：（Cross Infection）and主題： （Hospitals），#2主題：（Nosocomial Infection），#3主題：（Hospital Infection），#4：#3 or #2 or #1，共獲得文獻(xiàn)3898篇。經(jīng)軟件篩選和數(shù)據(jù)清洗后，共有3880篇文獻(xiàn)納入分析。

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置參數(shù)： 時區(qū)分割（Time Slicing）： 將2009-2018年中每1年分為一個研究分區(qū)；節(jié)點(diǎn)類型（Node Types）：分別選取作者（Author）、機(jī)構(gòu)（Institution）、國家（Country）、關(guān)鍵詞（Keyword）； 提取節(jié)點(diǎn)閾值選擇（Selection Criteria）： Top50； 網(wǎng)絡(luò)裁剪功能（Pruning）；最小生成樹（Minimum Spanning Tree）；每個切片的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行裁剪（Pruning Sliced Network）；對合并后的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行裁剪（Pruning The Merged Network）。

2 結(jié)果與分析

2.1 發(fā)表年份分析

2009-2018年院內(nèi)感染領(lǐng)域的發(fā)文量總體呈下降趨勢，反映院內(nèi)感染的研究持續(xù)進(jìn)行，但熱度冷卻，如圖1。2009-2010年院內(nèi)感染領(lǐng)域的發(fā)文量呈上升趨勢，其中2010年（512篇）出現(xiàn)了發(fā)文量的峰值（在本研究時間段內(nèi)）。在此時間段內(nèi)，曾發(fā)布了大量有關(guān)抗生素的用藥指南和系列標(biāo)準(zhǔn)。這些指南和標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施對防治院內(nèi)感染的工作起到了一定的積極意義也解決了一些問題，其作用具有滯后性因而在2010-2018年出現(xiàn)了相關(guān)研究減少，發(fā)文量下降的趨勢，2017（319篇）年出現(xiàn)了發(fā)文量的最低值。

圖1 院內(nèi)感染 發(fā)文量年趨勢圖Fig.1 Annual trend of nosocomial infections

2.2 收錄期刊分析

在收錄3880篇院內(nèi)感染文獻(xiàn)的期刊中，收錄量排名前10的期刊主要來自英美等醫(yī)藥發(fā)達(dá)國家。排名前10的期刊共計收錄文獻(xiàn)1081篇，占總收錄文獻(xiàn)的27.86%，比重較大。通過研究收錄院內(nèi)感染文獻(xiàn)的期刊分布情況，可以發(fā)現(xiàn)來源期刊的水平特點(diǎn)以及文獻(xiàn)質(zhì)量和學(xué)術(shù)影響力。經(jīng)統(tǒng)計，排名前10的期刊IF（2018）在1.971～18.967之間，均IF（2018）=5.8828，均IF（5年間）=5.3617，見表1，說明收錄院內(nèi)感染文獻(xiàn)的期刊質(zhì)量普遍較高。其中，排名第1位的Journal of Hospital Infection共收錄文獻(xiàn)497篇，成為院內(nèi)感染研究領(lǐng)域的標(biāo)桿對象，該期刊的主要研究內(nèi)容是公共衛(wèi)生、環(huán)境和職業(yè)健康、感染疾病等方面。排名第10位的期刊Intensive Care Medicine收錄文獻(xiàn)僅33篇，但其影響因子（IF=18.967）為排名前10期刊之最，見表1，表明在該期刊收錄的文獻(xiàn)具有較高的學(xué)術(shù)價值和學(xué)科影響力。Intensive Care Medicine是一本側(cè)重于重癥監(jiān)護(hù)病癥研究的期刊。重癥監(jiān)護(hù)室是院內(nèi)感染的高發(fā)地段，也是此領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。在Intensive Care Medicine期刊中，一篇關(guān)于膿毒癥誘導(dǎo)的免疫抑制的研究，被引126次，是一項(xiàng)具有前瞻性的研究，有較高的臨床價值[7]。

表1 收錄院內(nèi)感染文獻(xiàn)期刊前10名統(tǒng)計表Tab.1 TOP 10 statistical table of nosocomial infection literatures

2.3 國家/機(jī)構(gòu)分析

CiteSpace軟件對院內(nèi)感染醫(yī)療安全研究的國家和機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，排名前10的國家分別是：美國、中國、英格蘭、巴西、法國、德國、西班牙、土耳其、澳大利亞、印度。高產(chǎn)機(jī)構(gòu)分別有圣保羅大學(xué)、查里特大學(xué)、國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟、多倫多大學(xué)、哈佛大學(xué)、昆斯大學(xué)和健康保護(hù)代理處、匹茲堡大學(xué)、加拿大公共醫(yī)院、牛津大學(xué)，見表2。

對發(fā)文國家/機(jī)構(gòu)的分析，能夠揭示該領(lǐng)域研究主力、作者群體的地域分布，從而更深入的了解該領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r。經(jīng)分析，該領(lǐng)域的研究主力為中美英等醫(yī)療資源大國和大學(xué)以及相關(guān)研究機(jī)構(gòu)。國家/地區(qū)合作的中心出現(xiàn)在了美國、加拿大、英國等醫(yī)藥發(fā)達(dá)的國家，也集中出現(xiàn)在伊朗、土耳其、印度、阿根廷等發(fā)展中國家。這說明發(fā)展中國家在院內(nèi)感染這一領(lǐng)域中的研究成果較為豐碩，發(fā)展中國家的醫(yī)療安全建設(shè)能夠取得這樣的成績，很大的一部分原因歸結(jié)于國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）的多國建設(shè)項(xiàng)目[8-9]。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟是一個致力于在發(fā)展中國家建設(shè)完善院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)的國際組織，土耳其、印度等國家都曾在它發(fā)起的多國項(xiàng)目中受益[10-11]。國家間的緊密合作還得益于機(jī)構(gòu)間的媒介作用，如：蘇格蘭和德國的合作中介是弗萊堡醫(yī)科大學(xué)[12-13]。阿根廷和土耳其的合作也是以奧多庫茲瑪伊斯大學(xué)為中心。巴西和比利時的合作中心是圣保羅大學(xué)。

表2 院內(nèi)感染熱點(diǎn)研究國家（地區(qū)）-機(jī)構(gòu)前10名頻次表Tab.2 TOP 10 Nosocomial infection hot spot research country (area)-institution frequency table

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

用CiteSpace軟件對3880篇文獻(xiàn)進(jìn)行處理得到節(jié)點(diǎn)總數(shù)為92，連線總數(shù)為101的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，如圖2。圖譜中頻次排名前10的關(guān)鍵詞分別是：醫(yī)院感染、重癥監(jiān)護(hù)病房、危險因素、流行病學(xué)、監(jiān)測、死亡率、預(yù)防、爆發(fā)、血流感染、影響，見表3。

圖2 院內(nèi)感染關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜Fig.2 Co-occurrence map of nosocomial infection keywords

表3 院內(nèi)感染關(guān)鍵詞TOP10頻次/中心度表Tab.3 Top 10 Nosocomial infection keywords frequency/center table

關(guān)鍵詞凝練了作者的主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，是文獻(xiàn)中的理論核心。研究關(guān)鍵詞的分布情況，有利于快速把握該領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)研究的主要方向和核心內(nèi)容。綜合分析頻次和中心度排名前10的關(guān)鍵詞，并從中摘取重癥監(jiān)護(hù)病房、血流感染、危險因素等代表關(guān)鍵詞，通過對其相關(guān)文獻(xiàn)和研究主題進(jìn)行歸納，得出易感染場所、易感染類型/疾病以及應(yīng)對措施3大研究模塊：

（1）易感染場所：ICU、手術(shù)室和隔離病房是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，據(jù)調(diào)查，重癥監(jiān)護(hù)室的徹底清潔并不能完全清除重癥監(jiān)護(hù)室中的感染源[14]。然而近年來社區(qū)、療養(yǎng)院等院外場所的高感染率引起了學(xué)者的注意，一項(xiàng)基于社區(qū)感染調(diào)查背景下的橫向時空分析曾得出結(jié)論：社區(qū)是傳播CA-MRSA（基因型定義型—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的主要場所，而療養(yǎng)院、養(yǎng)老院等場所則是HA-MRSA（醫(yī)療保健型—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的重要傳染源，這些結(jié)論在發(fā)展中國家的貧困地區(qū)更加明顯[15]。

（2）易感染類型/疾?。盒毓峭饪剖中g(shù)、消化道手術(shù)、腸道手術(shù)以及關(guān)節(jié)置換術(shù)是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要手術(shù)類型。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及艱難梭菌、金黃色葡萄球菌感染是目前易發(fā)感染的常見疾病，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的特點(diǎn)是預(yù)后不良和高成本的醫(yī)療投入[16]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為10%，此發(fā)生率隨著機(jī)械通氣時間的加長，在插管后第5天時呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險是最大的[17]。

（3）應(yīng)對措施：目前應(yīng)對院內(nèi)感染主要通過：消毒與滅菌處理、醫(yī)院感染的監(jiān)測工作、研發(fā)抗生素以及對醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)等來實(shí)現(xiàn)。一些新開創(chuàng)的輔助手段如：中心線插入核對表和CHG海綿敷料的使用在臨床上預(yù)防感染起到了一定的作用，但由于實(shí)施程序尚未成熟，作用機(jī)制有待明確，所以未能成為標(biāo)桿措施[18]。除此之外，提高手衛(wèi)生的依從性，規(guī)范護(hù)理步驟和用藥指南等人為可控措施，也成為預(yù)防感染的重點(diǎn)工作[19]。

3 結(jié)論

通過對Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中近10年研究院內(nèi)感染的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，總結(jié)院內(nèi)感染的研究重點(diǎn)應(yīng)在下面幾個方面：

（1）該領(lǐng)域的發(fā)文量呈下降趨勢，證明領(lǐng)域研究熱度有所減退。

（2）Journal of Hospital Infection、Intensive Care Medicine具有較高的學(xué)術(shù)價值和影響力，是該領(lǐng)域的標(biāo)桿期刊。該領(lǐng)域主要研究力量來自美英等發(fā)達(dá)國家，合作模式主要以高校或研究所為媒介，以INICC數(shù)據(jù)為研究基礎(chǔ)的多國合作。

（3）院內(nèi)感染的研究重點(diǎn)呈多樣化分布，分析發(fā)現(xiàn)除了醫(yī)院內(nèi)部的易感染區(qū)域，社區(qū)、療養(yǎng)院等公共場所已晉升為新興易感場所；外科手術(shù)仍然是感染的主要來源，主要集中在術(shù)后康復(fù)階段，如血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等；應(yīng)對院內(nèi)感染的重點(diǎn)措施集中在感染監(jiān)測體系的建設(shè)、外科手術(shù)輔助手段的創(chuàng)新、抗生素藥物的研發(fā)以及對醫(yī)護(hù)人員的教育，但在新興抗感染應(yīng)用上缺乏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，尚未成熟。

在今天，院內(nèi)感染的相關(guān)研究依舊面臨著很多棘手的問題，如：國際上尚未形成一套適用于全球、全科的診斷標(biāo)準(zhǔn)；抗感染的相關(guān)用藥指南正隨著耐藥菌株譜的擴(kuò)大而不斷縮短更新周期；侵入手術(shù)的成倍增長和術(shù)后護(hù)理的難度增加等。院內(nèi)感染威脅著患者的生命健康，是醫(yī)療安全工作中極為重要的一環(huán)[20]。因此完善院內(nèi)感染理論，構(gòu)建院內(nèi)感染監(jiān)測體系是保障人類安全的必要舉措。