改善患者醫(yī)療安全的七條經(jīng)驗(yàn)

提高醫(yī)療服務(wù)水平的領(lǐng)導(dǎo)者們告訴Jacqui Wise, 他們的國(guó)家在提供更安全的醫(yī)療服務(wù)上獲得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2018年4月，來(lái)自5個(gè)國(guó)家患者安全領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者齊聚沙特阿拉伯，分享了他們當(dāng)前在衛(wèi)生系統(tǒng)層面改善患者安全所取得的成就和挑戰(zhàn)。此次，利雅得會(huì)議由The BMJ舉辦，與會(huì)者一致認(rèn)為當(dāng)前缺乏患者安全管理方法和指導(dǎo)的充足證據(jù)，需要向全球具有先進(jìn)安全管理經(jīng)驗(yàn)的范例學(xué)習(xí)。

The BMJ主編兼利雅得會(huì)議主席Fiona Godlee表示，“盡管各國(guó)的醫(yī)療健康體系存在差異，但在改善患者安全工作中，經(jīng)常面臨類(lèi)似的困境，我們可以從一些行之有效的措施以及完全無(wú)效的手段中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)”。

會(huì)后，一些與會(huì)者前往東京，與來(lái)自44個(gè)國(guó)家的代表共同簽署了“患者安全對(duì)全民健康至關(guān)重要”的聲明，并呼吁“高層政治領(lǐng)導(dǎo)人”在全球范圍內(nèi)推動(dòng)更安全的醫(yī)療服務(wù)。

一、患者參與

患者的參與對(duì)于改善安全性至關(guān)重要，這是利雅得會(huì)議所傳達(dá)的重要信息。這一觀點(diǎn)得到倫敦帝國(guó)學(xué)院（Imperial College London）全球衛(wèi)生創(chuàng)新研究所（Institute for Global Health Innovation）的領(lǐng)導(dǎo)兼患者安全政策高級(jí)顧問(wèn)Mike Durkin的贊同，他以英國(guó)靜脈血栓栓塞癥

減少為例，指出“患者比專(zhuān)業(yè)人士更能推動(dòng)變革”。

曾任英國(guó)國(guó)家健康體系（NHS）國(guó)家患者安全主任的Durkin在接受The BMJ采訪時(shí)表示，醫(yī)生們很清楚對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并讓其使用抗凝血藥物會(huì)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但直到上世紀(jì)90年代末和本世紀(jì)初，患者和議會(huì)組成的聯(lián)盟才真正采取行動(dòng)以減少死亡率。

荷蘭醫(yī)療健康監(jiān)察局的觀察員Ian Leistikow以復(fù)雜的兒科手術(shù)為例指出，荷蘭患者在推動(dòng)變革方面發(fā)揮了巨大作用。他提到“正因?yàn)榛颊咂诖t(yī)療衛(wèi)生改革，因此，在荷蘭已經(jīng)建立了一個(gè)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療中心”“醫(yī)生過(guò)去常說(shuō)患者不想改變——但如果可以使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所改善，那么，他們就會(huì)愿意去做”。

瑞典Qulturum負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)的首席執(zhí)行官Goran Henriks補(bǔ)充稱(chēng)，讓患者直接參與治療過(guò)程可以降低風(fēng)險(xiǎn)。他在接受The BMJ采訪時(shí)表示，“目前我們正在開(kāi)展一個(gè)透析治療項(xiàng)目，參與該項(xiàng)目的患者可以自己控制并完成所有治療過(guò)程?；颊呖梢宰孕胁僮髟O(shè)備、啟動(dòng)機(jī)器及清洗機(jī)器等，這可以避免與護(hù)理相關(guān)的感染”。

美國(guó)馬薩諸塞州波士頓衛(wèi)生保健改善研究所（Institute for Healthcare Improvement）名譽(yù)主席、高級(jí)研究員Don Berwick提出警告：文化障礙可能是限制患者參與治療的重要因素。他接受The BMJ采訪時(shí)提到“出于禮貌以及對(duì)權(quán)威的尊重，導(dǎo)致患者更加不便表達(dá)自己的真實(shí)訴求。一個(gè)公正安全的文化氛圍是人人可以暢所欲言，并在指出問(wèn)題的同時(shí)不受到指責(zé)”。

二、協(xié)作是關(guān)鍵

全球安全專(zhuān)家的另一個(gè)共識(shí)是臨床醫(yī)生、患者、醫(yī)療安全專(zhuān)員以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的合作至關(guān)重要。Leistikow援引荷蘭胰十二指腸切除術(shù)的例子指出，荷蘭在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員和監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的“合作治理”方面表現(xiàn)出色。這一計(jì)劃經(jīng)術(shù)后增強(qiáng)康復(fù)協(xié)會(huì)啟動(dòng)，并由荷蘭醫(yī)療檢查機(jī)構(gòu)執(zhí)行，在從低容量中心向高容量中心轉(zhuǎn)移的同時(shí)使這項(xiàng)手術(shù)的死亡率在4年內(nèi)降低了一半。

瑞典還依靠與地方當(dāng)局和區(qū)域協(xié)會(huì)的深入合作，協(xié)調(diào)覆蓋了290個(gè)社區(qū)的20個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)。Henriks說(shuō)：“這提高了人們對(duì)質(zhì)量和安全問(wèn)題的認(rèn)識(shí)”，該協(xié)會(huì)每年都會(huì)對(duì)各系統(tǒng)的患者安全性開(kāi)展評(píng)估，并公布結(jié)果。

三、開(kāi)放文化

專(zhuān)家們一致認(rèn)為，開(kāi)放的文化不可忽視。Berwick說(shuō)：“科學(xué)研究結(jié)果明確指出，誰(shuí)都不可能在同一場(chǎng)博弈中同時(shí)兼顧安全和保密性”。

Durkin則稱(chēng)，英國(guó)擁有世界上最大的報(bào)告系統(tǒng)，即國(guó)家報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)。該系統(tǒng)每年從NHS收集超過(guò)200萬(wàn)份事故報(bào)告。目前，正在進(jìn)行的一項(xiàng)改進(jìn)是在系統(tǒng)中增加患者對(duì)傷害的看法。他表示“工作人員可以公開(kāi)報(bào)告并得到支持，這對(duì)于建立良好文化至關(guān)重要?！?/p>

國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)衛(wèi)生事務(wù)部（Ministry of National Guard Health Affair）首席執(zhí)行官Bandar Al Knawy就沙特阿拉伯的情況談到：“我們有一種開(kāi)放的文化：不羞愧，不指責(zé)”。他引用了一個(gè)可匿名報(bào)告安全漏洞的電子系統(tǒng)，聲稱(chēng)“我們有一個(gè)幾乎可以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題并馬上制定應(yīng)對(duì)措施的管理 團(tuán)隊(duì)?！?/p>

來(lái)自瑞典的Henriks提到，“我們制定的基準(zhǔn)指標(biāo)和結(jié)構(gòu)都非常強(qiáng)大”，但他表示仍然需要更快的反應(yīng)?！昂芏嗷颊叩陌踩珕?wèn)題都與日常工作息息相關(guān)。如果人們?cè)?個(gè)月后才能進(jìn)行評(píng)估，就很難及時(shí)改變?nèi)粘９ぷ髁鞒獭！?/p>

2016年，一項(xiàng)新的法律在荷蘭生效，規(guī)定所有醫(yī)療保健組織都要有一個(gè)向監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告不良事件的系統(tǒng)。Leistikow支持這一舉措，但他同時(shí)表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)撰寫(xiě)的報(bào)告經(jīng)常是為了應(yīng)付檢查人員，而不是為了雇主和患者。他還提出，建立這個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程漫長(zhǎng)而又艱難，然而，得到的建議質(zhì)量卻往往不佳。

巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（Johns Hopkins School of Public Health）衛(wèi)生政策與管理學(xué)Albert Wu教授指出了美國(guó)醫(yī)療體系中存在的問(wèn)題：“我們的問(wèn)責(zé)制，特別是醫(yī)療事故責(zé)任制，在遭到持續(xù)破壞的同時(shí)，產(chǎn)生了與必要的開(kāi)放文化截然相反的效應(yīng)。醫(yī)患之間害怕交流任何事情，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致官司纏身”。

2000年，Wu在The BMJ上撰文指出，認(rèn)識(shí)到在醫(yī)療事故中醫(yī)療工作者是“第二受害者”非常重要，其對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的心理影響不可小視。這促成了同行支持，諸如約翰霍普金斯大學(xué)的壓力事件彈性計(jì)劃（Resilience In Stressing Events）等項(xiàng)目的制定和實(shí)施。上述項(xiàng)目已被美國(guó)各地以及其他幾個(gè)國(guó)家借鑒和實(shí)施。

四、規(guī)范的檢查清單

很多患者安全的基本要素最初源于美國(guó)，如根本原因分析、事件報(bào)告、檢查表和手術(shù)超時(shí)程序，隨后，在全球醫(yī)療保健系統(tǒng)中得到鞏固和加強(qiáng)。

Leistikow提到，“在荷蘭患者安全運(yùn)動(dòng)一開(kāi)始時(shí)，我們制定了許多規(guī)章制度，這些措施行之有效，降低了死亡率和發(fā)病率”；但他同時(shí)警告，“我們不能只是不斷的對(duì)醫(yī)療流程進(jìn)行雙重檢查，如果工作流程太過(guò)繁瑣，人們就不會(huì)遵守這些檢查流程?！?/p>

“醫(yī)療健康領(lǐng)域有太多的規(guī)章制度從而導(dǎo)致人們不知道哪些才是重要的”。

Wu對(duì)此表示同意，并提出“理想的情況是在這里你可以讓特定的要素作為常規(guī)——也許是最無(wú)聊、最容易忘記的事情——這樣人們就不再需要考慮它們。當(dāng)人們需要時(shí)，可以隨機(jī)應(yīng)變、即興發(fā)揮，這在某些情況下是找到解決辦法所必需的。這份清單可將你從單調(diào)乏味的工作和日常護(hù)理工作中解放出來(lái)?！?/p>

五、新技術(shù)應(yīng)用

圓桌會(huì)議與會(huì)者指出，從數(shù)據(jù)收集和審查到監(jiān)測(cè)和通報(bào)，技術(shù)在改善患者安全方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。Al Knawy說(shuō)：“數(shù)字化和自動(dòng)化是改善患者安全的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力。”他舉了一個(gè)快速傳遞重要影像資料的例子，如氣胸，“在我們的系統(tǒng)下，一旦患者完成影像檢查，就會(huì)立即向醫(yī)生發(fā)送電子郵件，索要診斷結(jié)果。這形成了醫(yī)療的緊迫性，并體現(xiàn)了技術(shù)如何實(shí)現(xiàn)患者安全?！?/p>

電子處方是通過(guò)消除抄錄錯(cuò)誤并自動(dòng)核查來(lái)提高安全性的另一個(gè)例子。例如一旦發(fā)現(xiàn)患者對(duì)某種藥物過(guò)敏，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)阻止醫(yī)生開(kāi)這個(gè)處方。

Wu提到，電子健康記錄本的初衷是好的，但他警告：“在急于把它們引進(jìn)的同時(shí)，我們?cè)诤艽蟪潭壬襄e(cuò)過(guò)了進(jìn)一步改進(jìn)工作流程、提高效率以及增進(jìn)交流的機(jī)會(huì)。結(jié)果使它成為了增加工作時(shí)間、降低工作效率以及加大醫(yī)生的挫敗感，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)生崩潰的設(shè)計(jì)”。

六、財(cái)政激勵(lì)

Durkin指出，提供小額的激勵(lì)性報(bào)酬可帶來(lái)明顯的醫(yī)療安全性改善效果，并且“它可以改變?nèi)藗兊墓逃行袨椤薄Ｋe例說(shuō)，英國(guó)有30%～40%的患者接受了靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在引入財(cái)政鼓勵(lì)后的6到9個(gè)月內(nèi)，該比例可達(dá)到90%～95%。

然而，Wu說(shuō)，這些“績(jī)效付費(fèi)”的干預(yù)措施是否能真

正提高患者的安全性還有待商榷。他舉了一個(gè)美國(guó)激勵(lì)計(jì)劃的例子，如果患者在住院期間出現(xiàn)導(dǎo)管血流感染，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）則不會(huì)為其支付手術(shù)費(fèi)用。他警告說(shuō)，“它最初的目的是幫助保證患者安全，但最終僅僅改變了人們記錄事物的方式”。

七、領(lǐng)導(dǎo)力、領(lǐng)導(dǎo)力、領(lǐng)導(dǎo)力

所有國(guó)家都有一定的舉措應(yīng)對(duì)患者安全方面的挑戰(zhàn)。此次圓桌會(huì)議和首腦峰會(huì)恰逢經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organisation for Economic Cooperation and Development）發(fā)表一份題為“Flying Blind”的報(bào)告，該報(bào)告給安全而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療提供了經(jīng)濟(jì)論據(jù)。

報(bào)告指出，發(fā)達(dá)國(guó)家15%的醫(yī)院支出用于糾正可預(yù)防的傷害。在富裕國(guó)家的初級(jí)和門(mén)診醫(yī)療中，有高達(dá)25%的患者經(jīng)歷過(guò)由于誤診、延誤或藥物不良反應(yīng)所導(dǎo)致的傷害。在中等和低等收入國(guó)家，這一比例已升至40%。

Wu強(qiáng)調(diào)，“目前嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)是從更全面和更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)建立患者的安全系統(tǒng)，而不是將其看成一個(gè)季度或一年的一次性項(xiàng)目?！?/p>

Berwick總結(jié)道，重要的事情說(shuō)三遍：領(lǐng)導(dǎo)力、領(lǐng)導(dǎo)力和領(lǐng)導(dǎo)力。增加文化支持、數(shù)字化投入、員工支持和開(kāi)放文化全都依賴于領(lǐng)導(dǎo)人——包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)高管、臨床醫(yī)生、董事會(huì)、政府官員和可信任的領(lǐng)導(dǎo)者。

“除非領(lǐng)導(dǎo)人都能認(rèn)真和科學(xué)地對(duì)待患者安全問(wèn)題，否則我們不會(huì)看到全面的系統(tǒng)進(jìn)步?！?/p>