從糖尿病捆綁支付看荷蘭整合醫(yī)療

☉上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 馮澤昀/李 芬/金春林

所謂捆綁支付模式，是指對(duì)于患有特定疾病的患者，在涉及多個(gè)照護(hù)提供方的時(shí)候，通過(guò)單一途徑即可支付所接受的所有服務(wù)。

在荷蘭，隨著老年人口及慢性疾病患者的增加，整合醫(yī)療開始受到政策決策者和保健提供者的關(guān)注，并將整合醫(yī)療定位為有前瞻性的、多學(xué)科綜合、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的、針對(duì)患者需求和喜好為其量身定做的醫(yī)療服務(wù)。荷蘭第一個(gè)整合醫(yī)療項(xiàng)目是由荷蘭衛(wèi)生福利及體育部發(fā)起的聚焦糖尿病的整合醫(yī)療項(xiàng)目，該項(xiàng)目以捆綁支付為首要原則。

2個(gè)系統(tǒng)實(shí)行捆綁

2007年，荷蘭衛(wèi)生部開始將捆綁支付運(yùn)用到整合醫(yī)療中，并以糖尿病為試點(diǎn)病種進(jìn)行探索。2010年，荷蘭在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開，對(duì)糖尿病、慢阻肺（COPD）和血管風(fēng)險(xiǎn)管理施行捆綁支付模式。在該體系下，保險(xiǎn)公司向照護(hù)團(tuán)體支付單一費(fèi)用，該費(fèi)用覆蓋了糖尿病、COPD和血管風(fēng)險(xiǎn)管理的整個(gè)照護(hù)服務(wù)所需的費(fèi)用。整合醫(yī)療中，對(duì)衛(wèi)生從業(yè)者的支付方式有以下兩種：

一種是家庭醫(yī)師支付系統(tǒng)。2015年，全科照護(hù)服務(wù)提供方與健康保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生部部長(zhǎng)推出全新的家庭醫(yī)師支付系統(tǒng)。新系統(tǒng)適用于整合醫(yī)療照護(hù)。整合醫(yī)療照護(hù)解決了2型糖尿病、COPD、哮喘和心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)等慢性病患者的護(hù)理。根據(jù)捆綁式支付系統(tǒng)，照護(hù)小組負(fù)責(zé)組織管理這類疾病所需要的所有照護(hù)必需品。護(hù)理小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理，并為所涉及的護(hù)理提供者提供報(bào)酬?；颊呖梢宰杂蓞⒓幼o(hù)理小組或選擇自己的護(hù)理提供者。2014年，約有80%的荷蘭家庭醫(yī)生加入了護(hù)理小組。

護(hù)理小組負(fù)責(zé)所有與慢性病患者有關(guān)的照護(hù)，為每位患者與健康保險(xiǎn)公司協(xié)商固定費(fèi)用。與健康保險(xiǎn)公司簽訂合同是整合醫(yī)療支付的必要先決條件。整合醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用不僅包含了針對(duì)慢性病的咨詢費(fèi)，還涵蓋了實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行軀體護(hù)理的費(fèi)用。

另一種是專科醫(yī)師支付系統(tǒng)。?？漆t(yī)師是在醫(yī)院工作的合伙人組織的獨(dú)立專業(yè)人員。2008-2015年期間，獨(dú)立專科醫(yī)師通過(guò)診斷治療組合系統(tǒng)獲得支付。荷蘭醫(yī)療保健局對(duì)于每個(gè)診斷治療組合都制定了專家花費(fèi)的規(guī)范時(shí)間和收費(fèi)表。

對(duì)于糖尿病患者，在荷蘭的捆綁支付模型中，保險(xiǎn)方向購(gòu)買保險(xiǎn)的主要承包實(shí)體即照護(hù)小組支付固定的捆綁費(fèi)用，該費(fèi)用覆蓋全年糖尿病照護(hù)服務(wù)所需的所有費(fèi)用。照護(hù)小組是荷蘭新興的法律認(rèn)可的實(shí)體，由多重提供方組成。通過(guò)簽訂捆綁支付合同，護(hù)理小組承擔(dān)所有分配到其護(hù)理項(xiàng)目的糖尿病患者的臨床和財(cái)務(wù)責(zé)任。其中，合同包括的是普通的糖尿病患者照護(hù)，并不包括處理潛在復(fù)雜并發(fā)癥的服務(wù)。

3項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)

自荷蘭針對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施整合醫(yī)療捆綁支付起，其國(guó)內(nèi)糖尿病照護(hù)服務(wù)質(zhì)量得到很大的改善，荷蘭的糖尿病患者死亡率和醫(yī)療費(fèi)用均顯著下降，這除了得益于捆綁支付和照護(hù)團(tuán)體的引入，還可總結(jié)歸納為以下3個(gè)原因。

第一，制定法律法規(guī)。荷蘭設(shè)立了《糖尿病聯(lián)合會(huì)醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定了糖尿病護(hù)理的最低要求，同時(shí)設(shè)定了改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。捆綁支付合同必須包含確定提供哪些服務(wù)、在何處以及如何實(shí)現(xiàn)服務(wù)等。此外，該標(biāo)準(zhǔn)還規(guī)定了衡量質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化最小數(shù)據(jù)集，從而使護(hù)理團(tuán)隊(duì)有動(dòng)力采取創(chuàng)新并重新分配任務(wù)，以便供應(yīng)商各自完成與其資格相匹配的工作。

第二，推出電子健康檔案。在2010年，即捆綁支付推出3年后，荷蘭66%的護(hù)理組都擁有基于網(wǎng)絡(luò)的電子健康記錄。在電子健康記錄中，所有簽訂分包合同的服務(wù)提供方需要記錄并提供他們的數(shù)據(jù)。該電子系統(tǒng)實(shí)時(shí)向初級(jí)保健提供者提供患者數(shù)據(jù)，有效減少重復(fù)服務(wù)?；诰W(wǎng)絡(luò)的電子健康檔案也使護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠?qū)ψo(hù)理提供者的表現(xiàn)進(jìn)行基準(zhǔn)測(cè)試，以達(dá)到相互學(xué)習(xí)的目的。此外，電子健康記錄被保險(xiǎn)公司用于生成問(wèn)責(zé)報(bào)告，并向公眾宣傳護(hù)理小組的成就。

第三，優(yōu)化臨床經(jīng)驗(yàn)價(jià)值。照護(hù)小組由服務(wù)提供者來(lái)領(lǐng)導(dǎo)，服務(wù)提供者可利用他們的臨床知識(shí)提供高效、高質(zhì)量的照護(hù)。例如，在荷蘭引入捆綁支付后，血糖水平控制良好的糖尿病患者進(jìn)行例行檢查的次數(shù)減少了，但需要強(qiáng)化監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行例行檢查的頻率則增加了。

10大原則建議參考

我國(guó)可以借鑒相關(guān)學(xué)者總結(jié)出的荷蘭整合醫(yī)療系統(tǒng)成功的10大原則。

一是保持照護(hù)的連續(xù)統(tǒng)一性；二是以患者為中心；三是注意地理位置的覆蓋范圍，以此最大限度地提高可及性；四是通過(guò)內(nèi)部專業(yè)團(tuán)隊(duì)來(lái)建立照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；五是績(jī)效評(píng)估；六是采用適宜的信息技術(shù)與溝通；七是注重機(jī)構(gòu)文化及領(lǐng)導(dǎo)力；八是讓內(nèi)科醫(yī)師參與其中；九是建立強(qiáng)健的管理結(jié)構(gòu)；十是優(yōu)質(zhì)的經(jīng)濟(jì)管理。

由于整合醫(yī)療涉及多方面、多層面的配合，在我國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)所有病種全面鋪開不太現(xiàn)實(shí)。因此，可以借鑒荷蘭經(jīng)驗(yàn)，選擇對(duì)我國(guó)人群健康影響最大的慢性病進(jìn)行試點(diǎn)，制定配套的法律法規(guī)，在法律層面為試點(diǎn)工作保駕護(hù)航。

鑒于國(guó)情不同，我國(guó)學(xué)者還需經(jīng)過(guò)仔細(xì)地論證與調(diào)研，并在試點(diǎn)過(guò)程中密切關(guān)注其健康結(jié)果、患者滿意度、醫(yī)療費(fèi)用等的變化，聽取臨床工作者及患者的建議，優(yōu)化和調(diào)整下一步整合醫(yī)療的改革方向。尤其在選擇合適的支付模式上，需要充分考慮國(guó)情和醫(yī)療體系的差異，不可生搬硬套他國(guó)經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榧词乖诤商m，關(guān)于捆綁支付是否對(duì)整合醫(yī)療起到促進(jìn)作用還存在爭(zhēng)議。

此外，荷蘭在發(fā)展整合醫(yī)療的過(guò)程中，不再僅僅聚焦于疾病本身，而是將其重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社會(huì)支持上。這也提醒我們，在探索適合我國(guó)國(guó)情的整合醫(yī)療道路上，社會(huì)參與和患者獨(dú)立生活的能力也應(yīng)該作為一項(xiàng)重要內(nèi)容，從而發(fā)展出一套適合我國(guó)國(guó)情的、可持續(xù)的整合醫(yī)療建設(shè)方案。