組合式外固定架治療兒童長骨干骺端骨折

申守仁，明新武，明新月，高衛(wèi)原，董海亮，宋振峰，常彩虹

（河南省滑縣骨科醫(yī)院 小兒骨科，河南 滑縣 456485）

兒童長骨干骺端骨折是臨床常見的骨折類型，因骨折部位接近骺板，易出現(xiàn)生長發(fā)育障礙、肢體畸形，使該部位骨折的治療較為棘手。因此，在處理兒童四肢干骺端骨折時，我們必須熟練掌握兒童骨骼結(jié)構(gòu)的解剖特點，選擇合適的固定裝置，運用嫻熟的手術(shù)技巧，盡量避免或減少對兒童骨骺及干骺端的損傷。2011 年 1 月 -2017 年 12 月，我院應(yīng)用組合式外固定架治療84 例兒童長骨干骺端骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 84 例，男 60 例，女 24 例；年齡 5～14 歲，平均9.5 歲。致傷原因：車禍傷47 例，重物砸傷14例，跌倒摔傷13 例，高處墜落傷10 例；閉合性骨折75 例，開放性骨折9 例；其中肱骨遠(yuǎn)端骨折5 例，股骨遠(yuǎn)端22 例，脛腓骨近端18 例，脛腓骨遠(yuǎn)端39 例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患兒取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，開放性骨折首先給于清創(chuàng)，遠(yuǎn)離骨骺線至少1.0 cm置入1 枚貫穿骨干直徑為2.5～3.5 mm 的全針固定，視手術(shù)情況選取一定數(shù)目的半針，然后使用弧形弓、半環(huán)弓、連接桿與釘夾連接起來，半釘盡可能在同一軸線上，在C 型臂X 線機監(jiān)視下，手法復(fù)位骨折斷端，骨折對位對線好，擰緊所有連接部件，完成三維立體固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，開放性骨折應(yīng)用抗生素；上肢行屈肘、伸肘、伸腕、伸指功能訓(xùn)練，下肢行直腿抬高、屈膝、足踝泵功能訓(xùn)練；每日行針道護理；前3 個月每月拍片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架；定期隨訪，了解骨骺發(fā)育情況及肢體是否發(fā)育畸形。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

包括影像學(xué)評估與患肢功能評估。骨折愈合情況根據(jù)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[1]評價，局部標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無異常活動，無壓痛及縱向叩擊痛；影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：X 線示骨折線模糊，并有連續(xù)性骨痂形成。拆架前應(yīng)用由美國骨科醫(yī)師協(xié)會提出的兒童療效數(shù)據(jù)收集工具(Pediatric Outcomes Data Collection Instrument，PODCI)[2]對患肢功能進(jìn)行評估。包括移動能力、基本活動力和患肢功能、舒適度和(或)疼痛、運動功能、個人滿意度以及總體功能六個方面。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間平均40 min，所有患兒（除開放性骨折外）均行閉合復(fù)位，骨折對位對線好；所有患兒均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均20 個月，骨折全部愈合，骨折愈合時間6～8 周，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無骨骺生長障礙及肢體畸形，5 例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥后愈合，1 例出現(xiàn)輕微的膝關(guān)節(jié)功能障礙，經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)功能訓(xùn)練好轉(zhuǎn)。骨折愈合后拆除外固定架。PODCI 評分：運動功能平均 87 分，移動能力和基本活動力平均95 分，個人滿意度平均80 分，舒適度和(或)疼痛平均90 分，總體功能平均92 分(滿分均為 100 分)。

典型病例：患兒 男，14 歲，車禍外傷致右股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，行閉合復(fù)位組合式外固定架固定術(shù)，手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)良好（圖1-4）。

3 討論

隨著現(xiàn)代交通的快速發(fā)展，兒童干骺端骨折發(fā)病率也逐年增多，其主要原因為干骺端是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處，屬薄弱區(qū)，外傷后易骨折。在干骺端骨折中，無論是原發(fā)性損傷還是治療時處理不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性骨骺損傷，均有可能出現(xiàn)過度生長、生長停滯或骨骼生長畸形。干骺端骨折的治療目的是在既不損傷骨骺發(fā)育又能較早恢復(fù)力線的前提下，達(dá)到允許早期活動的堅強固定[3]。

目前，臨床上治療兒童長骨干骺端骨折的主要方法有以下幾種：石膏固定保守治療、手術(shù)切開鋼板固定、微創(chuàng)鎖定鋼板固定、微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘固定及克氏針固定等[4-5]，以上幾種方法各有利弊。對于大多數(shù)低齡患兒來說，由于骨折塑形能力較強，一般情況下保守治療即可。但對于大齡兒童及青少年，患肢消腫后復(fù)位容易丟失，而且塑形能力較差，如果治療方法不當(dāng)，可導(dǎo)致肢體畸形[6]。再加上制動時間長，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。另外，大多數(shù)患兒處于學(xué)齡期加之愛動的天性，不愿意接受長時間住院及臥床治療，希望早日返回校園。因此，越來越多的家長及患兒容易接受手術(shù)治療。

傳統(tǒng)鋼板可解剖復(fù)位，固定可靠，但需切開置入，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中廣泛剝離對軟組織造成的損傷嚴(yán)重，容易導(dǎo)致術(shù)后的延遲愈合或不愈合，留有較長的瘢痕，不被患兒及家長接受。近年來采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定[7-8]，手術(shù)創(chuàng)傷小，但鋼板取出后骨折部位仍存在一定的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有再骨折的可能性，且費用較高，鋼板對骺板及Ravier環(huán)也有一定的干擾，有骨骺停止發(fā)育風(fēng)險[9]。干骺端骨折克氏針固定置針較困難而致骨折固定不可靠，且需輔以石膏外固定，達(dá)不到早期功能訓(xùn)練的目的。

閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定是兒童骨折常用的治療方法，但對于兒童干骺端骨折，由于骨折端距離骨骺較近，使彈性髓內(nèi)釘在骨折干骺端固定力臂短，復(fù)位后穩(wěn)定性差，無法利用到預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)交叉產(chǎn)生的交叉應(yīng)力，導(dǎo)致后期易出現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘失效，且隨著患兒年齡和體重的增加，使用彈性髓內(nèi)釘發(fā)生成角和骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險增大[10]。

隨著骨折固定材料的改進(jìn)，兒童骨折治療理念由傳統(tǒng)的保守治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合復(fù)位或有限切開復(fù)位外固定的生物學(xué)固定方式，從而達(dá)到早期復(fù)位、促進(jìn)骨折愈合及盡早恢復(fù)肢體活動的治療目的。組合式外固定架隨機組成，每個構(gòu)件既有相對獨立性，又有很強的互換性和組合能力，能夠為骨折治療提供骨折復(fù)位和適應(yīng)性剛度[11]。其主要有以下特點：⑴對血運破壞較小，符合骨折固定的生物學(xué)原則，避免了廣泛的骨膜剝離，術(shù)后骨折愈合較快；⑵手術(shù)操作簡單，損傷小，明顯減輕患兒痛苦，可達(dá)到三維立體固定效果，牢固可靠；⑶符合彈性固定原理，減少應(yīng)力遮擋，彈性作用可使外固定架沿軸向產(chǎn)生微小的彈性伸縮，增加軸向應(yīng)力，使致傷的骨骼處于功能位置，加快骨痂生長，縮短骨折愈合時間，增加骨折愈合強度；⑷可以根據(jù)骨折的愈合情況調(diào)整外固定架的剛度，既能滿足骨折愈合前期的牢固固定，又能達(dá)到后期彈性固定，使骨骼生長與固定之間達(dá)成一種動態(tài)力學(xué)平衡；⑸根據(jù)手術(shù)需要，可以調(diào)整外固定架的幾何結(jié)構(gòu)。

圖1 術(shù)前X 線片示右股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折

圖2 術(shù)后X 線片示骨折對位對線好

圖3 組合式外固定架固定術(shù)后外觀

圖4 術(shù)后8 周X 線片示骨折愈合良好

隨著生活水平和治療要求的不斷提高，人們越來越多地認(rèn)識到術(shù)后功能訓(xùn)練的重要性，使用組合式外固定架治療兒童四肢干骺端骨折，一般不再需石膏固定，能夠及早地活動近骨折端的鄰近關(guān)節(jié)，防止術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動受限，充分體現(xiàn)了固定系統(tǒng)中的“動靜結(jié)合”、“筋骨并重”原則，辯證處理好骨折問題中的固定與功能訓(xùn)練。組合式外固定架治療既彌補了鋼板在近干骺端位置難以發(fā)揮作用的不足，又避免了彈性髓內(nèi)釘治療干骺端骨折穩(wěn)定性較差及損傷骨骺的風(fēng)險。術(shù)后針道感染或外固定架松動是應(yīng)用外固定架治療骨折最常見并發(fā)癥[12]，術(shù)中遵循置針原則及術(shù)后加強護理可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。