不同分型末節(jié)斷指再植的成活率比較分析

馮厚海，倪國驊，衛(wèi)闊

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988 醫(yī)院焦作院區(qū) 骨一科，河南 焦作 454000）

重建末節(jié)血液循環(huán)是提高末節(jié)手指離斷傷再植成活率的關鍵因素[1]。由于末節(jié)離斷傷手指血管直徑小，常規(guī)吻合困難，術后吻合血管血栓形成幾率大，持續(xù)痙攣致血流不暢繼發(fā)血栓等，都會影響斷指再植的成活率，所以術前充分評估患者的再植適應證顯得至關重要[2]。目前，對于末節(jié)手指離斷傷分型方法主要為Yamano 分型和Tamai 分型。本研究對2016 年1 月-2019 年1 月我院收治的末節(jié)斷指再植96 例患者的臨床資料進行分析研究，探討比較不同分型末節(jié)斷指再植的成活率，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取96 例（100 指）末節(jié)斷指患者，其中男50例，女 46 例；年齡 18～65 歲，平均（39.8±7.2）歲。損傷病因：電鋸傷32 例，刀切割傷23 例，擠壓傷24例，繩索絞傷17 例。病程1～2 周，末節(jié)斷指缺血時間30 min～17 h。根據(jù)斷指Yamano 分型：YamanoⅠ型16 指，離斷位置為指動脈弓遠端；YamanoⅡ型25指，離斷位置為指動脈弓至遠指間關節(jié)；YamanoⅢ型59 指，離斷位置為遠指間關節(jié)至中節(jié)指骨遠1/3處。根據(jù)斷指 Tamai 分型，TamaiⅠ型 46 指，TamaiⅡ型54 指。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，入選患者知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

首先采用無菌生理鹽水對離斷指體創(chuàng)面進行清洗，油污污染較重的創(chuàng)面，用無菌肥皂水刷洗，去除挫傷較重的壞死軟組織及異物，將離斷指體浸泡在0.2%的新吉爾滅消毒液中15 min，然后用生理鹽水、雙氧水沖洗干凈。麻醉方式選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。將傷肢平放于手術臺上，首先在顯微鏡下再次對離斷手指遠近斷面進行徹底清創(chuàng)，找到并標記可供吻接的血管（包括動脈、靜脈）及神經(jīng)。然后酌情對斷端骨質進行短縮，復位骨折，采用交叉克氏針或貫穿克氏針固定離斷指骨。在顯微鏡下找到標記的靜脈、動脈、神經(jīng)，依次端端吻接，仔細檢查后關閉傷口，無菌紗布松緊適度包扎斷指，并且暴露斷指遠端，便于觀察患指的血液循環(huán)。術后給予抗感染、抗血小板聚集、抗痙攣、擴血管等藥物治療，局部烤燈照射，保持手指溫度25℃左右，術后2 周拆線。術后1 周再植指體紅潤、溫暖，判定為指體成活。術后進行為期3個月的隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料表示為n（%），兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

YamanoⅠ型斷指16 指，成活14 指，再植成活率為 87.5%；YamanoⅡ型斷指 25 指，成活 23 指，再植成活率為92.0%；YamanoⅢ型斷指59 指，成活57指，再植成活率為94.9%。不同Yamano 分型斷指再植成活率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。TamaiⅠ型斷指46 指，成活29 指，再植成活率為63.0%；TamaiⅡ型斷指 54 指，成活 39 指，再植成活率為72.2%。不同Tamai 分型斷指再植成活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩種分型末節(jié)斷指再植成活率比較（指,%）

典型病例：患者 男，26 歲，切割致傷，TamaiⅠ型/YamanoⅠ型，術前患者斷指殘端呈完全離斷狀，血管暴露，再植術后，斷端吻合良好，術后20 d，指體紅潤、溫暖，斷指成活（圖1-3）。

圖1 術前

圖2 術后

圖3 術后20 d

3 討論

在手功能中末節(jié)手指起到非常重要的作用，而末節(jié)手指離斷傷多發(fā)于青壯年群體[3]。該群體患者對完整手功能的需求更加迫切，因此，末節(jié)手指離斷傷再植恢復其功能具有重要的臨床意義[4]。Tamai 分型是臨床上常用的遠端指骨截指分類標準，主要分為兩個解剖區(qū)域，而Yamano 分型區(qū)域更加精細[5]。

本研究選取96 例100 指病例，分別進行Yamano 分型與Tamai 分型，術后比較兩種分型方式患指的再植成活率。結果顯示，不同Yamano 分型再植成活率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。YamanoⅠ型、YamanoⅡ型斷指再植成活率分別為87.5%、92.0%，而YamanoⅢ型斷指成活率為94.9%，表明斷指損傷的嚴重程度也是影響再植成活率的重要因素。可能由于試驗樣本量較少的原因，試驗結果顯示，不同Tamai 分型再植成活率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但TamaiⅡ型斷指再植成活率較高，研究結果也顯示出不同分型方式對再植成活率存在差異。

在斷指再植手術過程中，尋找可供吻合的血管，重建末節(jié)斷指的血液循環(huán)是手術成功的關鍵[6]。根據(jù)患者的實際情況可選擇以下手術方式重建血運：⑴動脈靜脈化；⑵顯微鏡下常規(guī)吻合靜脈與動脈；⑶僅吻合動脈血管[7]。吻合血管時，首選動脈血管吻合，遠端指骨底部動脈直徑0.4～0.6 mm，末端分支動脈直徑0.3～0.6 mm[8]。一般情況下，指腹遠端中央靜脈吻合術相對來說較簡易[9]；但對于TamaiⅡ型，由于血管直徑較粗，位置明顯，在出現(xiàn)嚴重損傷的情況下，應首先選擇靜脈移植，尤其是YamanoⅡ型、YamanoⅢ型，動脈血管內膜損害較重，癥狀表現(xiàn)在血腫或血管撕裂，手術時應當予以切除，并且移植適宜靜脈修補損傷，可以選擇前臂掌腕側靜脈[10-11]。

靜脈血管重建可以明顯提高末節(jié)斷指的再植成活率，但是靜脈吻合應當在動脈吻合后選擇，由于末節(jié)離斷指體靜脈位置不定，血管數(shù)量較少，管腔細小，手術要求較高[12-13]。因此，對于末節(jié)斷指再植手術，靜脈血管重建復雜且困難。多數(shù)情況下，由于血管壁較薄，不能進行吻合，在TamaiⅠ型術中，手術醫(yī)師可沿掌側髓內尋找皮下靜脈，唯較大的皮下靜脈是恢復靜脈循環(huán)的較佳選擇。

綜上所述，斷指離斷位置是影響再植成活率的關鍵因素，對斷指進行Yamano 分型更有助于評估斷指再植預后。