肌腱“Z”形延長術(shù)治療小兒晚期輕中型前臂缺血性肌攣縮致手指畸形

程賀云，巨積輝，趙強(qiáng)，李祥軍，劉新益，胡淼，杜偉偉

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

前臂缺血性肌攣縮是臨床常見的一種損傷，是由于供血不足引起前臂肌肉變性、壞死，繼而形成瘢痕、攣縮而影響肢體功能的病癥[1-2]。小兒重型前臂缺血性肌攣縮早期由于局部腫脹嚴(yán)重、疼痛劇烈，影響末梢血運(yùn)，易引起重視，早期行手術(shù)切開減壓。而小兒輕中型前臂缺血性肌攣縮，往往是由于兒童前臂、肘部外傷致肱骨髁上骨折、尺橈骨骨折、肌肉損傷等采用石膏托制動(dòng)，石膏托包扎過緊等因素引起，由于早期癥狀不嚴(yán)重，患兒不能及時(shí)表述，未得到重視，晚期逐漸出現(xiàn)典型的VolkmAnns 畸形，嚴(yán)重影響手部外形及功能。根據(jù)肌肉受累的層次，按津下健哉的分型分為：⑴輕型：病變局限于部分深層肌肉；⑵中型：深層肌肉完全變性并且累及部分淺層肌肉；⑶重型：深淺層肌肉完全變性[3]。我院自2010 年1 月-2015 年12 月，采用肌腱“Z”形延長術(shù)治療小兒晚期輕中型前臂缺血性肌攣縮致手指畸形12 例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 12 例，男 3 例，女 9 例；年齡 10～20 歲，平均15 歲。致傷原因：摔傷7 例，撞傷5 例。致傷部位：肘部損傷2 例，前臂近中段損傷10 例。均述當(dāng)時(shí)有局部腫脹、疼痛史，10 例有骨折及石膏托制動(dòng)史。病程5～12 年，平均8 年，第一次受傷均為小兒時(shí)期。傷后手指逐漸出現(xiàn)屈曲畸形，均因手指屈曲畸形來院就診。入院查體：當(dāng)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)伸直位時(shí)：1例示中環(huán)小指屈曲畸形，主被動(dòng)伸直受限，中環(huán)小指較明顯；11 例中環(huán)小指屈曲畸形，主被動(dòng)伸直受限，中環(huán)指較明顯。當(dāng)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極度屈曲位時(shí)，12 例指間關(guān)節(jié)均可主被動(dòng)伸直。12 例屈指正常，屈肌肌力正常，與健側(cè)前臂對(duì)比無明顯屈肌萎縮，無皮膚攣縮，手部感覺正常，X 線片未見明顯骨關(guān)節(jié)異常。臨床診斷：中型前臂缺血性肌攣縮畸形4 例，輕型前臂缺血性肌攣縮畸形8 例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)，上氣壓止血帶，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)“S”形切開皮膚。暴露肌腱，術(shù)中保護(hù)好正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，找出屈曲攣縮指體的深淺屈肌腱，先“Z”形切斷指深屈肌腱（圖1），檢查指淺屈肌是否有攣縮（指深屈肌腱切斷后近指間關(guān)節(jié)仍屈曲畸形，不能同時(shí)被動(dòng)伸腕、伸指，說明指淺屈肌腱也有攣縮），如指淺屈肌有攣縮，再“Z”形切斷指淺屈肌腱。先調(diào)節(jié)指淺屈肌腱斷端的張力，以編織縫合法修復(fù)，然后調(diào)節(jié)指深屈肌腱斷端張力，以編織縫合法修復(fù)（圖2）。如指淺屈肌無攣縮，則直接調(diào)節(jié)指深屈肌腱斷端張力，以編織縫合法修復(fù)指深屈肌腱，調(diào)節(jié)肌腱張力（肌腱修復(fù)后指體位于休息位，可被動(dòng)同時(shí)伸腕、伸指）。以相同方法逐個(gè)延長指體屈肌腱，一般延長順序?yàn)槭局协h(huán)小指，最后與健側(cè)休息位對(duì)比，放開止血帶，傷口止血，肌腱斷端予醫(yī)用生物膜包裹，縫合皮膚，傷口放置引流片，無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。

圖1 術(shù)中“Z”形切斷屈肌腱

圖2 肌腱編織縫合后延長2.0 cm

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后腕關(guān)節(jié)、手指支具制動(dòng)于屈曲位（按屈肌腱修復(fù)術(shù)后制動(dòng)），常規(guī)對(duì)癥治療，定期換藥，術(shù)后第2天拔除引流片，檢查是否有傷口內(nèi)瘀血，如有瘀血需拆除部分縫線，擠出瘀血，術(shù)后12 d 拆線。術(shù)后第2天開始在醫(yī)師和家長指導(dǎo)下早中晚各做三次手指的主動(dòng)伸直、被動(dòng)屈曲功能訓(xùn)練，如患兒不配合則不予功能訓(xùn)練，只予外固定。術(shù)后6 周去除外固定，在醫(yī)師指導(dǎo)下患指開始主動(dòng)屈曲、主被動(dòng)伸直功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組患兒傷口均Ⅰ期甲級(jí)愈合，無傷口感染。術(shù)后12 例獲隨訪10～36 個(gè)月，平均24 個(gè)月，肌腱均Ⅰ期愈合，無肌腱再次斷裂，無明顯肌腱粘連。12 例均無明顯屈曲畸形，手指主被動(dòng)伸直受限小于20°，屈伸肌力5 級(jí)，患者及其家屬對(duì)手部功能外形恢復(fù)滿意，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[4]：優(yōu)10 例，良2 例，優(yōu)良率100%。

典型病例：患兒 女，14 歲，主因右前臂外傷后中環(huán)小指屈曲畸形10 年余入院。入院前10 年余右前臂摔傷致骨折，予石膏托制動(dòng)，傷后局部腫脹、疼痛，骨折愈合后逐漸出現(xiàn)右中環(huán)小指屈曲攣縮畸形，主被動(dòng)伸直受限，未予特殊處理，指體屈曲攣縮畸形逐漸加重。于我院行右中環(huán)小指屈肌腱延長術(shù)，術(shù)中先“Z”形切斷右中環(huán)小指指深屈肌腱，發(fā)現(xiàn)右中環(huán)小指指淺屈肌及腕屈肌無明顯攣縮，予延長中環(huán)指指深屈肌腱3.0 cm，延長小指指深屈肌腱1.0 cm。術(shù)后按常規(guī)制動(dòng)及指導(dǎo)其行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后隨訪1年，右中環(huán)小指屈曲攣縮畸形及主被動(dòng)伸直受限恢復(fù)滿意（圖 3-9）。

3 討論

3.1 前臂缺血性肌攣縮晚期的診斷和治療

小兒前臂缺血性肌攣縮分為早期和晚期，早期一般指12 h 以內(nèi)，早期重型癥狀明顯，容易診斷，而早期輕中型由于癥狀不明顯，不容易診斷，所以小兒前臂缺血性肌攣縮早期的輕中型容易漏診。晚期指已形成缺血性攣縮的典型屈指畸形，主被動(dòng)伸指受限，也有學(xué)者把晚期分為攣縮期（受傷12 h～6 個(gè)月）及畸形固定期（受傷后6 個(gè)月以上）。攣縮期由于肌肉攣縮仍在進(jìn)行，即使手術(shù)，術(shù)后仍可再次出現(xiàn)攣縮，所以待畸形固定期后手術(shù)效果更好。大量報(bào)道證明，早期手術(shù)治療術(shù)后功能恢復(fù)明顯優(yōu)于晚期手術(shù)治療[5-9]，故早期預(yù)防、早期治療尤為重要[10-11]。晚期根據(jù)肌肉攣縮的程度、范圍，以及手內(nèi)在肌攣縮的情況制定合適的手術(shù)方案[12-13]。輕、中型常用松解術(shù)、肌腱延長術(shù)、屈肌起點(diǎn)滑移術(shù)[13-16]，均獲得了滿意的療效。松解術(shù)主要是針對(duì)神經(jīng)粘連及卡壓的患者。屈肌起點(diǎn)滑移術(shù)是指屈肌的止點(diǎn)同時(shí)下移，而每個(gè)手指攣縮的程度不一致，術(shù)后每個(gè)手指功能恢復(fù)的效果亦不同。肌腱延長術(shù)是游離肌腱移植或淺屈肌腱斷端與深屈肌腱斷端錯(cuò)位縫合，臨床療效滿意，但肌腱移植往往需要大量肌腱，可供供區(qū)較少，深淺屈肌腱錯(cuò)位縫合術(shù)后屈指只受一塊肌肉同時(shí)控制，遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)不能分開屈曲。重型常采用肌腱移位術(shù)[16]，術(shù)后屈指力量弱，功能恢復(fù)欠佳，需犧牲其他功能，且手術(shù)難度較大。我們針對(duì)晚期輕中型缺血性肌攣縮畸形，根據(jù)受累的每塊肌肉及受累程度，分別采用屈肌腱“Z”形延長術(shù)，針對(duì)性更強(qiáng)，且不需要提供其他肌腱移植，術(shù)后遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)仍然分別由深淺屈肌控制，故值得推廣[17]。

圖3、4 術(shù)前右手中環(huán)小指屈曲攣縮畸形

圖5 術(shù)中肌腱延長

圖6 肌腱延長后醫(yī)用生物膜包裹

圖7-9 術(shù)后1 年右手屈曲畸形改善明顯，屈曲功能正常

3.2 肌腱“Z”形延長術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

我們發(fā)現(xiàn)患兒輕中型前臂缺血性肌攣縮指深淺屈肌肌力正常，主要表現(xiàn)為肌肉攣縮，故予深淺屈肌腱同時(shí)“Z”形延長術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)“S”形切口可充分暴露1-5 指指屈肌腱，術(shù)中可進(jìn)一步檢查指淺屈肌是否有攣縮；可逐個(gè)手指延長深淺屈肌腱，肌腱可延長的長度大，調(diào)節(jié)方便，針對(duì)性強(qiáng)；手術(shù)操作簡單、方便；術(shù)后指深淺屈肌均保存，術(shù)后屈指力量恢復(fù)好，功能外形恢復(fù)滿意。缺點(diǎn)是只適用于輕中型前臂缺血性肌攣縮，且要求指深屈肌肌力正常者。

3.3 肌腱延長術(shù)的注意事項(xiàng)

⑴早期未切開減壓，出現(xiàn)VolkmAnns 肌攣縮畸形需觀察6～12 個(gè)月；⑵術(shù)前檢查確定指深淺屈肌的肌力正常；⑶術(shù)中調(diào)節(jié)肌腱張力適中；⑷術(shù)中多根肌腱同時(shí)延長時(shí)相鄰肌腱延長部位盡量不在同一平面，相互錯(cuò)開；⑸術(shù)中酌情應(yīng)用醫(yī)用生物膜包裹；⑹術(shù)中傷口徹底止血；⑺術(shù)中注意保護(hù)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)；⑻術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，3 個(gè)月后鼓勵(lì)患兒多使用患肢。