吞咽障礙5問(wèn)

□北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻喉科主治醫(yī)師 遲晨雨

吞咽障礙（困難）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。它可由多種疾病引起，會(huì)影響患者攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命，給患者的生活造成極大影響。本文就吞咽障礙的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行了整理，希望能給相關(guān)的患者朋友提供幫助。

1.哪些疾病可能引起吞咽障礙？

食管癌是吞咽障礙的重要病因，其他食管疾病如食管炎、食管良性腫瘤、食管異物等也可造成吞咽困難。其他病因包括：口咽部疾病，如口咽炎、口咽損傷、咽腫瘤、咽后壁膿腫等；神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、環(huán)咽肌失弛緩癥等；精神性疾病，如癔病等；腦卒中、認(rèn)知障礙等老年退行性疾病，也是引起吞咽困難的常見(jiàn)原因。

2.吞咽困難可能導(dǎo)致哪些后果？

吞咽困難造成的營(yíng)養(yǎng)不良，可能使患者免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致疾病并發(fā)癥和死亡率增高。患者身體虛弱可能延長(zhǎng)治療過(guò)程。歐洲一項(xiàng)多國(guó)調(diào)查還顯示：55%吞咽障礙患者自覺(jué)生活缺乏樂(lè)趣，進(jìn)而可引發(fā)心理疾??；36%患者會(huì)因吞咽障礙而避免進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。同時(shí)，吞咽困難患者，出現(xiàn)氣管異物及吸入性肺炎的概率也會(huì)顯著升高。

3.如何評(píng)價(jià)吞咽困難的程度？

吞咽障礙主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)咽下困難，可伴聲嘶、嗆咳、呃逆、疼痛等。對(duì)于存在吞咽困難的患者，可以通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)法評(píng)定吞咽障礙程度。評(píng)定時(shí)患者取坐位，予30ml溫水口服。5秒內(nèi)能順利1次將水咽下，為Ⅰ級(jí)吞咽困難；分次飲盡無(wú)嗆咳，為Ⅱ級(jí)吞咽困難；1次飲盡但有嗆咳，為Ⅲ級(jí)吞咽困難；2次以上飲盡且有嗆咳，為Ⅳ級(jí)吞咽困難；常嗆咳，難以飲盡，為Ⅴ級(jí)吞咽困難。

這套方法由日本學(xué)者洼田俊夫提出，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，目前被廣泛使用。

4.如何治療吞咽困難？

出現(xiàn)吞咽障礙，應(yīng)積極查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對(duì)病因進(jìn)行治療。但對(duì)于腦卒中、認(rèn)知障礙等老年退行性疾病者，原發(fā)病難以迅速恢復(fù)，需要通過(guò)治療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的加倍努力，逐步恢復(fù)吞咽功能，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)預(yù)期壽命。

5.如何護(hù)理吞咽困難患者？

首先，采取有利于進(jìn)食的體位。一般取直立坐位，頭在正中位；無(wú)法坐起者取仰臥位，床頭抬高30°；偏癱患者需以枕頭支撐偏癱側(cè)軀體。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，保持半坐臥位。臥床患者盡量減少搬動(dòng)，防止食物反流。

其次，根據(jù)患者吞咽障礙程度，選擇合適的食物。吞咽障礙者對(duì)于食物的總體要求是容易吞咽、密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散。早期選擇糊狀或濃流質(zhì)食物，隨吞咽功能的提高逐步給予半固體食物。半固體食物要求密度均勻，有一定黏性。患者進(jìn)食時(shí)，一口量不宜太大，應(yīng)該先以少量開(kāi)始，然后酌情增加，充分咀嚼和吞咽，避免兩次食物重疊入口的現(xiàn)象。并且吃飯時(shí)注意力要集中，細(xì)嚼慢咽，不要看電視或與人談話(huà)，以免精神分散引起嗆咳。

再次，重視心理輔導(dǎo)。很多吞咽困難患者，尤其是高齡患者，常因吞咽時(shí)不適，或覺(jué)得自己給護(hù)理人員添麻煩，進(jìn)而不愿進(jìn)食或減少進(jìn)食。長(zhǎng)此以往可造成營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)心理疾病。因此護(hù)理人員應(yīng)給予更多耐心，幫助患者克服抵觸情緒。

最后，積極進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，這也是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。要求根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制定訓(xùn)練方案，每天堅(jiān)持鍛煉，并根據(jù)治療進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整。

在此，介紹6個(gè)使用最廣泛的鍛煉動(dòng)作——

①寒冷刺激法

患者取坐位或半坐位，張口發(fā)“啊”音，先用冰棉棒大面積刺激擦刷患者患側(cè)面頰、口周及咽喉壁至皮膚微發(fā)紅，接著用冰棉棒進(jìn)行反復(fù)涂擦刺激患者軟腭、腭弓、舌根、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)，左右相同部位交替刺激，然后讓患者做吞咽動(dòng)作5次。每次訓(xùn)練時(shí)間為20分鐘，每日2～3次。具體訓(xùn)練時(shí)間因人而異，以患者能耐受，無(wú)不適為宜。

②門(mén)德?tīng)査墒址ㄥ憻?/h3>

當(dāng)喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難時(shí)，可用此手法來(lái)強(qiáng)化喉部上抬，消除食管入口處的緊張，達(dá)到充分抬高喉部的效果。對(duì)于喉部可以活動(dòng)（上抬）的患者，治療者首先將食指放在患者甲狀軟骨上、中指置于環(huán)狀軟骨上，隨后患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，在感受到喉部上抬時(shí)指導(dǎo)患者在上抬的位置保持?jǐn)?shù)秒，或指導(dǎo)患者將舌部頂住硬腭、屏住呼吸，持續(xù)數(shù)秒；對(duì)于喉部不能上抬的患者，治療者可上推、按摩患者喉部，感覺(jué)喉結(jié)開(kāi)始上抬時(shí)，將拇指和食指放在環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉結(jié)并輕輕往上推，持續(xù)數(shù)秒。

③舌肌肉鍛煉

囑患者伸出舌尖舔上、下唇，并做舌尖的左右擺動(dòng)動(dòng)作。

④屏氣、發(fā)聲鍛煉

患者坐于床邊，深吸一口氣，屏氣3秒后，突然呼氣發(fā)聲。

⑤頰部肌肉鍛煉

囑患者做鼓腮吐氣動(dòng)作，并張口閉口和吸吮。

⑥發(fā)音鍛煉

發(fā)“啊”“咦”“唔”音，每個(gè)音節(jié)發(fā)聲3秒。