血管外肺水指數(shù)和血乳酸清除率對膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

李建 李巖 楊春波 于湘友

膿毒血癥是病原微生物感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼發(fā)多器官功能障礙(MODS)的重要死亡原因，數(shù)據(jù)顯示[1]，死亡率為5.0～30.0%。早期評估病情嚴(yán)重程度對預(yù)測臨床預(yù)后具有重要意義。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)和序貫器官功能衰竭評分(SOFA)應(yīng)用較多，不足是未能準(zhǔn)確反應(yīng)膿毒血癥的具體病理機(jī)制[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，膿毒血癥的發(fā)生與循環(huán)血液中毒素對組織和器官的直接毒性反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)、血管通透性、循環(huán)血容量、酸堿平衡、細(xì)胞能量代謝等密切相關(guān)。脈搏指示連續(xù)心排血量(Pulse-induced contour cardiac output，PiCCO)監(jiān)測技術(shù)可以較敏感的反映心臟排血功能、外周組織阻力和循環(huán)血容量，其中血管外肺水指數(shù)(Extravascular lung water index，EVLWI)主要反映肺血管通透性和肺組織水腫程度，與膿毒血癥導(dǎo)致呼吸功能障礙機(jī)制相一致[6]。此外，機(jī)體有氧代謝途經(jīng)受阻，無氧糖酵解增加，導(dǎo)致機(jī)體蓄積大量乳酸，增加肺、肝、腎組織損傷，對早期肺水腫、肝功能障礙以及腎臟損傷具有重要意義[7]。因此，該研究通過探討PiCCO測量EVLWI聯(lián)合血乳酸清除率對膿毒血癥患者臨床預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，篩選敏感性和準(zhǔn)確性較高的生化標(biāo)志物，提高臨床診斷價(jià)值。

資料與方法

一、對象資料

選擇2018年03月至2019年03月入我院診斷膿毒血癥患者共96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～75歲；2)符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，發(fā)病時(shí)間小于72h；3)完成量表評分、PiCCO監(jiān)測和血乳酸測定；4)根據(jù)指南推薦完成救治過程；5)簽署知情同意書，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病情較重，24h內(nèi)進(jìn)展至MODS或猝死；2)惡性腫瘤、原發(fā)心、肺、肝、腎等器官功能障礙；3)中途放棄治療。

二、研究方法

所有患者接受指南推薦的救治流程，主要包括血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，早期足量廣譜抗生素，根據(jù)臨床療效，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素方案；維持酸堿平衡和血容量、控制血壓和血糖、適量補(bǔ)液、舒張血管和收縮血管藥物應(yīng)用等，監(jiān)測生命體征、動(dòng)脈血?dú)?，評估病情需要，采用機(jī)械通氣和血液透析治療。

入院評估APACHE Ⅱ評分，包括急性生理、年齡和慢性健康三部分，最高71分，分值越高，癥狀越重。SOFA評分涵蓋呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)和腎臟6個(gè)系統(tǒng)，每項(xiàng)0～4分，最高24分，分值越高，癥狀越重。

PiCCO監(jiān)測方法：經(jīng)股動(dòng)脈置入4F PiCCO導(dǎo)管(德國Pulsion公司)，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔導(dǎo)管(美國Arrow公司)，連接監(jiān)測儀(德國Pi CCO Plus公司)，監(jiān)測原理[9]是冷鹽水跨肺熱稀釋結(jié)合連續(xù)脈搏輪廓指數(shù)，從鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管快速均勻注入8 ℃生理鹽水15 mL，連續(xù)測量2次取平均值。該項(xiàng)測量由專業(yè)培訓(xùn)人員完成，同時(shí)采用常規(guī)生化法檢測血乳酸水平，抽取股動(dòng)脈血3mL，離心后放置全自動(dòng)生化分析儀檢測。計(jì)算清除率=(上次-該次)/上次乳酸水平×100%。

三、觀察指標(biāo)和檢測方法

比較兩組患者入院2d、3d和7d的EVLWI水平和血乳酸清除率，APACHEⅡ和SOFA評分，并對上述指標(biāo)兩兩進(jìn)行線性相關(guān)分析；最后以EVLWI水平和血乳酸清除率作為預(yù)測指標(biāo)，對臨床預(yù)后進(jìn)行評估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對計(jì)量資料作t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)；對EVLWI水平和血乳酸清除率與APACHEⅡ和SOFA評分之間作相關(guān)分析，采用Pearson檢驗(yàn)法；分別以EVLWI水平和血乳酸清除率為預(yù)測指標(biāo)，臨床預(yù)后(存活或死亡)為終點(diǎn)指標(biāo)，納入受試者工作曲線(ROC)分析預(yù)測死亡的準(zhǔn)確性(曲線下面積AUC值表示)、敏感性、特異性和截?cái)嘀?；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的基線資料比較

結(jié) 果

一、臨床預(yù)后分析

根據(jù)臨床預(yù)后分為存活組76例和死亡組20例(20.8%)，兩組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)(見表1)。

二、兩組各時(shí)間點(diǎn)EVLWI水平的比較

存活組入院2d、3d和7d的EVLWI水平逐漸降低(F時(shí)間=42.125，P<0.001)，而死亡組變化不明顯(F時(shí)間=0.869，P=0.234)，各時(shí)間點(diǎn)比較，存活組明顯低于死亡組(F組間=75.632，P<0.001，t(2d)=5.032，P=0.009，t(3d)=6.534，P<0.001，t(7d)=8.524，P<0.001)(見圖1)。

圖1 PiCCO監(jiān)測兩組各時(shí)間點(diǎn)EVLWI水平(存活組入院2d、3d和7d的EVLWI水平逐漸降低(P<0.05)，而死亡組變化不明顯(P>0.05)，各時(shí)間點(diǎn)比較，存活組明顯低于死亡組(P<0.05)。)

三、兩組各時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率的比較

存活組入院2d、3d和7d血乳酸清除率逐漸降低(F時(shí)間=65.635，P<0.001)，而死亡組變化不明顯(F時(shí)間=1.203，P=0.456)，各時(shí)間點(diǎn)比較，存活組明顯低于死亡組(F組間=102.326，P<0.001，t(2d)=5.236，P=0.005，t(3d)=7.526，P<0.001，t(7d)=10.235，P<0.001)(見圖2)。

圖2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率的比較(存活組入院2d、3d和7d血乳酸清除率逐漸降低(P<0.05)，而死亡組變化不明顯(P>0.05)，各時(shí)間點(diǎn)比較，存活組明顯低于死亡組(P<0.05)。)

四、兩組各時(shí)間點(diǎn)APACHE Ⅱ和SOFA評分的比較

存活組入院2d、3d和7d的APACHEⅡ和SOFA評分逐漸降低(F時(shí)間=52.326，P<0.001，F(xiàn)時(shí)間=42.315，P<0.001)，而死亡組逐漸升高(F時(shí)間=23.325，P<0.001，F(xiàn)時(shí)間=30.254，P<0.001)，各時(shí)間點(diǎn)存活組顯著低于死亡組(APACHEⅡ評分：F組間=52.326，P<0.001，t(2d)=4.235，P=0.013，t(3d)=5.214，P=0.005，t(7d)=5.021，P=0.011；SOFA評分：F組間=42.326，P<0.001，t(2d)=4.125，P=0.019，t(3d)=4.528，P=0.006，t(7d)=4.421，P=0.008)(見圖3)。

五、相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI水平和血乳酸清除率與APACHEⅡ和SOFA評分之間無線性相關(guān)(P>0.05)(見表2)。

圖3 兩組各時(shí)間點(diǎn)APACHE Ⅱ和SOFA評分的比較(存活組入院2d、3d和7d的APACHEⅡ和SOFA評分逐漸降低，而死亡組逐漸升高，各時(shí)間點(diǎn)存活組顯著低于死亡組(P<0.05)。)

表2 相關(guān)分析

六、ROC分析

分別以EVLWI水平和血乳酸清除率為預(yù)測指標(biāo)，臨床預(yù)后(存活或死亡)為終點(diǎn)指標(biāo)，經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI預(yù)測死亡的準(zhǔn)確性為0.825，敏感性86.5%，特異性75.9%，截?cái)嘀?.8mL/kg；血乳酸清除率預(yù)測準(zhǔn)確性為0.769，敏感性83.2%，特異性70.6%，截?cái)嘀?.6mmol/L/min(見圖4)。

討 論

隨著PiCCO技術(shù)在重癥疾病監(jiān)測中的應(yīng)用成熟，越來越多研究提示[10-11]，PiCCO監(jiān)測指標(biāo)有EVLWI、心臟指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)在多種疾病的診斷和預(yù)后評估中有較好的應(yīng)用價(jià)值。如易智婷[12]認(rèn)為，EVLWI和PVPI對評估重癥急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床預(yù)后有較好的一致性。

圖4 ROC分析EVLWI水平和血乳酸清除率預(yù)測臨床預(yù)后的價(jià)值(兩個(gè)指標(biāo)在入院2d的準(zhǔn)確性最好，EVLWI預(yù)測死亡的準(zhǔn)確性為0.825，敏感性86.5%，特異性75.9%，截?cái)嘀?.8mL/kg；血乳酸清除率預(yù)測準(zhǔn)確性為0.769，敏感性83.2%，特異性70.6%，截?cái)嘀?.6mmol/L/min。)

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥存活組入院2d、3d和7d的EVLWI水平和血乳酸清除率逐漸降低(P<0.05)，而死亡組變化不明顯(P>0.05)，各時(shí)間點(diǎn)比較，存活組明顯低于死亡組(P<0.05)。EVLWI可準(zhǔn)確反映血管外肺水量，對評估肺水腫、循環(huán)血容量有較好的敏感性[13]。正常人血管外肺水量約400mL，心臟排血量、肺組織血管內(nèi)外壓力差和血管通透性是決定EVLWI大小的主要因素[14]。當(dāng)EVLWI≥10mL/kg，PVPI≥3，對提示肺組織損傷有較高的敏感性和準(zhǔn)確性[15]。覃紅梅[16]研究表明，EVLWI與膿毒癥患者發(fā)生MODS和死亡率有較好的相關(guān)性，對評估生存預(yù)后有較好的應(yīng)用價(jià)值。存活組隨著治療的繼續(xù)，EVLWI水平逐漸降低，提示肺組織損傷得到有效改善；而死亡組則表明肺損傷持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后不良。乳酸是機(jī)體缺氧環(huán)境下葡萄糖產(chǎn)能的主要途經(jīng)，但是乳酸不能及時(shí)清除，對心、肺、肝、腎、腦等重要臟器產(chǎn)生毒性作用，增加組織損傷，導(dǎo)致能量代謝障礙、缺氧加重、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及血管通透性增加，形成缺氧惡性循環(huán)，大量血液成分游離至組織間隙，增加血管外水容量，降低血漿滲透壓，形成低血壓、低血容量性休克[17-19]。

存活組入院2d、3d和7d的APACHEⅡ和SOFA評分顯著低于死亡組(P<0.05)。但是Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI水平和血乳酸清除率與APACHEⅡ和SOFA評分之間無線性相關(guān)(P>0.05)?？紤]原因與APACHEⅡ和SOFA評分變化區(qū)間有限，不能很好與EVLWI水平和血乳酸清除率變化相一致，雖然沒有線性相關(guān)性，但可能有其他的相關(guān)性，如曲線相關(guān)[20]，還需要進(jìn)一步探討。最后經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)指標(biāo)在入院2d水平對臨床預(yù)后的評估準(zhǔn)確性最好[21-23]，EVLWI預(yù)測截?cái)嘀蹬c血乳酸清除率截?cái)嘀禐榻窈笈R床應(yīng)用提供了客觀參考依據(jù)。

綜上所述，聯(lián)合檢測EVLWI和血乳酸清除率對早期準(zhǔn)確預(yù)測膿毒血癥患者臨床預(yù)后有較好的應(yīng)用價(jià)值。