血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并冠心病患者早期診斷的臨床研究

徐莉 徐曉

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺,是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其發(fā)病率和死亡率均高，據(jù)“世界疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”報(bào)道，2020年慢阻肺的死亡原因?qū)⒏呔邮澜绲?位[1]。近年來，據(jù)文獻(xiàn)研究表明：慢阻肺合并心血管疾病(cardio vascular disease,CVD)是 慢阻肺急性加重(AECOPD)死亡的重要原因之一[2-3].冠心病(coronary heart disease，CHD)是慢阻肺的主要并發(fā)癥，慢阻肺病程越長，年齡越大，慢阻肺合并CHD的發(fā)生率越高，兩者并存給診斷和治療帶來困難。因此，慢阻肺合并CVD的早期診斷、及時(shí)治療和預(yù)后的評(píng)估對(duì)延緩疾病進(jìn)展、降低死亡率甚為重要。本文進(jìn)行了AECOPD合并CHD患者血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平測(cè)定，對(duì)于疾病早期診斷價(jià)值的臨床研究。

一、一般情況

本文回顧性分析了2015年1月至2019年4月期間，因咳嗽咳痰、胸悶氣短和(或)發(fā)熱等癥狀在我科診治的AECOPD患者，入院48小時(shí)內(nèi)完成血尿常規(guī)、生化指標(biāo)、心臟超聲、心電圖和胸部CT，記錄病史。將患者分成兩組研究對(duì)象：a)AECOPD合并CHD患者218例，其中男性150，女性68例，年齡(69.1±16.2)歲，合并CHD中156例穩(wěn)定性心絞痛(SAP)、32例不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)和30例急性心肌梗死(AMI)；b)AECOPD患者136例，其中男性95例、女性41例，年齡(68.3±15.3)歲。所有AECOPD患者符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，CHD診斷符合國際心臟病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化專題中制定的《缺血性心臟病診斷》，排除肺癌等較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，排除支氣管哮喘、肺結(jié)核、氣胸、矽肺和腫瘤病史者，排除血栓病史、腦血管病變和嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性疾??；2周內(nèi)未使用免疫刺激劑(如胸腺肽、胸腺肽α1、胸腺五肽或其他免疫刺激劑如蘭菌凈、必思天等)，無使用免疫劑過史及其他不良反應(yīng)。正常對(duì)照組100例，男性70例，女性30例，均為我院同期健康體檢者，無心、肝和甲狀腺重要臟器疾病，年齡(67.3±14.1)歲。AECOPD合并CHD、AECOPD患者和正常對(duì)照組年齡、性別均無明顯差異(P均>0.05)。

二、血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平測(cè)定

1 血清樣本的采集

所有患者和正常對(duì)照組均空腹12h以上抽取肘靜脈全血5mL，4℃ 3000r/min離心10min，分離血清待檢測(cè)

2 血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平測(cè)定的方法和儀器

血清25(OH)D和CTnI水平測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析，儀器為美國Abbott ARCHITECT:2000S全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑，血清Lp(a)水平測(cè)定采用日立7080型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑，批內(nèi)CV<4.9%，批商CV<9.5%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般臨床資料比較

本研究納入218例AECOPD合并CHD患者，136例AECOPD和100例正常對(duì)照組。AECOPD合并CHD組和AECOPD組性別、年齡、病程、BMI、吸煙和飲酒水平之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；而兩組患者的HOMA-IR水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的性別和年齡與100例正常對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，吸煙和飲酒水平增高(P均<0.05)，BMI水平降低(P<0.05)。

二、兩組患者和正常對(duì)照組血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平

218例AECOPD合并CHD患者和136例AECOPD患者25(OH)D水平明顯降低(P<0.01)，Lp(a)和CTnI水平較之100例正常對(duì)照組明顯增高(P均<0.01)，AECOPD合并CHD患者較之AECOPD患者血清25(OH)D明顯降低(P<0.01)，血清Lp(a)和CTnI水平亦明顯增高(P均<0.01)。

表1 兩組研究對(duì)象和正常對(duì)照組一般臨床資料比較

注：體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)/升高2(m)

表2 218例AECOPD合并CHD、136例AECOPD患者和100例正常對(duì)照組血清25(OH)-D、Lp(a)和CTnI水平

注：1)與正常對(duì)照組比較aP<0.01，cP<0.001；2)AECOPD合并CHD患者與AECOPD患者比較bP<0.01

三、IR的比較

218例AECOPD合并CHD患者和136例AECOPD患者HOMA-IR水平較之100例正常對(duì)照組分別為明顯增高(P<0.01)和增高(P<0.05)，AECOPD合并CHD患者較之AECOPD患者增高(P<0.05)。

表3 穩(wěn)態(tài)型IR指數(shù)的比較

注：1)與正常對(duì)照組比較aP<0.01，bP<0.05；2)AECOPD合并CHD患者與AECOPD患者比較cP<0.05；3)穩(wěn)定型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance,index, HOMA-IR)=(空腹胰島素水平*空腹血糖水平)/22.5

四、ROC曲線平角AECOPD合并CHD患者早期診斷的臨床價(jià)值

以約登指數(shù)為最大切入點(diǎn)確定血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI的臨界值(cutt-off值)分別為20.96ng/mL、395.78mg/dL和0.050ng/mL，曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.813、0.771和0.752，敏感度分別為78.6%、82.4%和76.3%，特異度分別為82.3%、88.5%和79.6%，ROC曲線評(píng)估AECOPD合并CHD患者早期診斷臨床價(jià)值時(shí)，以Lp(a)為最佳，其次為25(OH)D和CTnI(見表4)。

表4 ROC曲線評(píng)估AECOPD合并CHD患者早期診斷的臨床價(jià)值

討 論

據(jù)報(bào)道，慢阻肺患者與年齡、吸煙、飲酒、BMI和IR有關(guān)，CHD亦然[4].本研究表明：AECOPD合并CHD患者與吸煙、飲酒、BMI和IR有關(guān)。

文獻(xiàn)表明：多種疾病狀態(tài)下均可引起骨骼肌和膈肌萎縮和功能異常，慢阻肺患者由于肺過度充氣促使膈肌長度縮短，膈肌曲度降低和肌纖維走行變?yōu)闄M行等原因，造成膈肌收縮功能降低和肌萎縮，肌萎縮的主要機(jī)制是維生素D分解增加而合成降低[5-6].近年來，糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的效果已被廣泛認(rèn)可，糖皮質(zhì)激素治療可使骨質(zhì)疏松，其原因是糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞功能，減少骨質(zhì)形成，其二，糖皮質(zhì)激素降低腸道對(duì)鈣吸收、增加尿鈣排泄并可刺激甲狀旁腺分泌亢進(jìn)，從而導(dǎo)致維生素D水平降低[7].維生素D受體在體內(nèi)各個(gè)器官組織廣泛分布，已成為影響人類健康的重要因子，維生素D的缺乏和CHD密切相關(guān)，低骨量可以反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展程度[8]。而且，維生素D具有抑制炎癥反應(yīng)、避免CHD患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的臨床價(jià)值[9]。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)：AECOPD患者較之對(duì)照組，血清TG、TC、LDL-C和HDL-C水平無明顯差異(P均>0.05)，而AECOPD合并CHD患者血清Lp(a)明顯增高(P<0.01)，與AECOPD患者合并CHD的發(fā)生率明顯相關(guān)，其機(jī)制：1)慢阻肺患者的血凝和纖溶系統(tǒng)表現(xiàn)異常，慢性感染改變了血流動(dòng)力學(xué)的平衡；2)慢阻肺患者由于右心損害引起靜脈淤血導(dǎo)致肝功能損害，肝臟合成Lp(a)的特征性蛋白，從而導(dǎo)致血清Lp(a)增高[10]；3)Lp(a)的生理功能表明，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)Lp(a)聚集的現(xiàn)象，參與慢阻肺患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，Lp(a)具有急性時(shí)相蛋白的特征，故具有早期診斷的臨床價(jià)值。慢阻肺急性加重時(shí)，血液中的Lp(a)水平增高，推測(cè)Lp(a)具有組織損害修復(fù)，促進(jìn)血管新生的重要作用[11]。Lp(a)亦是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CTnI是心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，Patil等[12]報(bào)道，血清CTnI在急性冠脈綜合征和UAP中明顯增高，具有靈敏度高、早期診斷的價(jià)值，較之肌紅蛋白(MB)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)入血早、持續(xù)時(shí)間長而易于檢測(cè)。慢阻肺患者不同程度低氧血癥時(shí)，血清CTnI水平會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，且血清CTnI增高的程度與慢阻肺的嚴(yán)重程度相關(guān)，以AECOPD為最高，Tashkin等[13]認(rèn)為慢阻肺患者低氧血癥能損傷心肌細(xì)胞，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)功能下降、結(jié)構(gòu)改變和免疫功能下降等導(dǎo)致肺部感染的易感性增高[14]，從而導(dǎo)致急性加重，缺氧狀態(tài)與炎癥因子導(dǎo)致了心肌細(xì)胞損傷的進(jìn)一步加重。CTnI水平與AECOPD合并CHD患者心肌損傷程度和壞死面積呈正相關(guān)。

綜上所述，本研究表明，IR、吸煙、飲酒和BMI是AECOPD合并CHD的危險(xiǎn)因素，血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平是AECOPD合并CHD患者早期診斷的有價(jià)值指標(biāo)，ROC曲線和AUC亦證實(shí)了這一點(diǎn)。