養(yǎng)陰化痰方聯(lián)合中藥辨證敷貼治療小兒反復(fù)呼吸道感染臨床研究※

楊 濤 楊 靜 肖慧華

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江西 南昌 330006）

小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI），具有反復(fù)發(fā)作、病情遷延的特點，主要與小兒自身免疫功能、日常營養(yǎng)、外部環(huán)境等有關(guān)［1-2］。中醫(yī)認為與小兒體質(zhì)特點有密切聯(lián)系。我們探究小兒體質(zhì)特點，總結(jié)經(jīng)驗并確定了養(yǎng)陰化痰基本治法，在前期外治法的研究基礎(chǔ)上，再次收集反復(fù)呼吸道感染患兒100 例，采用中藥內(nèi)外聯(lián)合治療，亦取得良好療效，茲報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2014 年1 月—2016 年1 月江西省中醫(yī)院兒科門診患者，共100 例，隨機單盲設(shè)計按1∶1 分為試驗組、對照組。其中試驗組50 例，男28 例，女22 例；0～2 歲2 例，3～5 歲31 例，6～12 歲17 例。對照組50 例，男31 例，女19 例；0～2 歲3 例，3～5 歲35 例，6～12 歲12 例。2 組在年齡、性別、病程、病情輕重程度、治療前血清免疫球蛋白等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按1987 年成都全國小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會議制定標準［3］。（1）年齡0～2 歲者，上呼吸道感染每年超過7 次；下呼吸道感染每年超3 次。（2）年齡3～5 歲者，上呼吸道感染每年超過6 次；下呼吸道感染每年超過2 次者。（3）年齡6～12 歲者，上呼吸道感染每年超過5 次者；下呼吸道感染每年超過2 次者。（4）第2 次距第1 次至少要間隔7 d 以上。

1.3 納入標準（1）符合診斷標準；（2）近3 個月內(nèi)未應(yīng)用中西醫(yī)免疫調(diào)節(jié)劑；（3）治療期間處于癥狀緩解期者；（4）并簽署知情同意書。防治期間，若發(fā)生急性呼吸道感染，對癥處理待癥狀控制后即停藥，做好記錄，防治療程繼續(xù)實施。

1.4 中醫(yī)辨證分型 筆者根據(jù)兒童發(fā)病及證候特點，參考汪受傳教授主編《中醫(yī)兒科學(xué)》中小兒反復(fù)呼吸道感染證型標準［4］，設(shè)立研究體質(zhì)診斷標準：（1）痰濕之體：體形虛胖，肌肉松軟，多汗且黏，喜食肥甘，不喜運動，常喉中有痰，舌體胖大，舌苔膩，易發(fā)咳嗽、哮喘；（2）氣陰不足：營養(yǎng)較差，少氣懶言，面色淡白或萎黃，肌膚略顯干燥，動則汗出，舌質(zhì)淡、苔少或剝苔，易發(fā)感冒、厭食；（3）陰虛火旺：形體偏瘦，皮膚干澀，毛發(fā)枯黃，口鼻干燥，夜間汗出，大便干結(jié)，舌尖紅、苔少無津，易發(fā)咽喉炎、扁桃體炎。

1.5 治療方法A 組：（1）養(yǎng)陰化痰方：太子參4 g，五味子4 g，陳皮4 g，法半夏4 g，麥冬4 g，黃芪5 g，木瓜4 g，蒼術(shù)4 g（陰虛火旺型去蒼術(shù)，加知母4 g；用量以3 歲兒童為例，具體用量按年齡調(diào)整）。用法：1 日1 劑，分2～3 次口服，連續(xù)1 個月為1 個療程。（2）辨證穴位敷貼：藥物研末，白醋調(diào)糊后使用，紗布膠帶外固定，連續(xù)1 個月為1 個療程。痰濕之體者，使用白芥子5 g，穴位選用雙側(cè)肺俞穴，隔日1 次，白天使用。氣陰不足者，使用五味子10 g，穴位選用神闕穴，隔日1 次，白天使用。陰虛炎旺者，使用肉桂5 g，穴位選用雙足涌泉穴，隔日1 次，睡前使用。

B 組：21 金維他片（杭州民生藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20003795），3 歲以內(nèi)每日半粒，3 歲以上每日1 粒；療程1 個月。

1.6 觀察指標（1）療效評價：治療后2 個月評價療效。（2）治療前后體液免疫功能監(jiān)測；（3）治療前后癥狀評分比較；癥狀選定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］及《中醫(yī)兒科學(xué)》［4］，自制評分項目和觀察表，觀察患兒納差、消瘦、乏力、便干、出汗癥狀以及舌苔脈象，登記并評分。

1.7 療效評定標準 根據(jù)臨床觀察目前暫沒有統(tǒng)一標準，故自擬如下：（1）顯效：療程結(jié)束后2 個月呼吸道感染次數(shù)≤1；（2）好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束后2 個月呼吸道感染2 次且2 次間隔時間超過1 個月；（3）無效：療程結(jié)束后2 個月呼吸道感染超過2 次，或呼吸道感染2 次且2 次間隔時間少于1 個月?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用自身配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用х2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 試驗組內(nèi)反復(fù)呼吸道感染患兒有效率分布 治療組總有效率是84.0%（42/50），陰虛火旺型有效率稍低；氣陰不足型、痰濕內(nèi)蘊型有效率相對更明顯。說明試驗組治療有效，且個體化分型方案治療有效見表1。

表1 中藥聯(lián)合辨證敷貼治療小兒反復(fù)呼吸道感染的療效表 (例)

2.2 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒療效比較 試驗組在有效率上顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明中藥聯(lián)合治療對反復(fù)呼吸道感染患兒療效更優(yōu)。見表2。

表2 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒療效比較表 (例)

2.3 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒癥狀評分比較 2 組治療后癥狀積分均減少，但2 組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒臨床癥狀評分比較表 （±s，分）

表3 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒臨床癥狀評分比較表 （±s，分）

2.4 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒免疫球蛋白治療前后比較2 組免疫球蛋白治療后整體均有上升，以IgA 變化最顯著，且2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但IgG、IgM治療前后無明顯差異且2 組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒免疫球蛋白治療前后比較表 （±s，g/L）

表4 2 組反復(fù)呼吸道感染患兒免疫球蛋白治療前后比較表 （±s，g/L）

3 討論

小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）多因形氣未充、肺脾虛弱致肌表不固、反復(fù)外感而發(fā)病?，F(xiàn)代研究表明，免疫球蛋白IgA［6］和IgG［7］的含量降低與反復(fù)呼吸道感染的發(fā)作關(guān)系密切。有文獻報道RRTI 患兒sIgA 含量較正常兒童顯著減少［8］，而sIgA 中對呼吸道黏膜有很好的保護作用。中醫(yī)學(xué)認為：肺與脾在五行方面存在母子關(guān)系，RRTI 當屬肺系疾病，肺病日久，子盜母氣，脾氣亦虛，漸而陰血難生，內(nèi)生痰滯，肺脾同病，虛實互見，導(dǎo)致本病的反復(fù)發(fā)生。臨證也發(fā)現(xiàn)患兒體質(zhì)存在虛實夾雜情況，其中虛者氣陰不足為多，實者多有痰滯。故設(shè)立養(yǎng)陰益氣、健脾化痰之法，結(jié)合臨證經(jīng)驗、精選方藥，以生脈散合二陳湯加減（即養(yǎng)陰化痰方）開展研究。生脈散具益氣復(fù)脈之功，方案中以太子參代替人參為君藥，可增加養(yǎng)陰之力、增強機體抗疲勞能力［9］；臣以黃芪益氣固表、麥冬養(yǎng)陰益肺；佐用陳皮、法半夏健脾化痰；使配木瓜行氣化濕消滯，兼以五味子酸斂肺氣，以助肺脾和調(diào)；酌選蒼術(shù)可燥濕健脾，或用知母滋陰清熱。全方統(tǒng)合以肺脾同治，培土生金為主，補中有消，補而不膩，用以調(diào)節(jié)免疫、助肺之功能恢復(fù)。

中藥穴位貼敷可刺激穴位，激活皮膚中的某些神經(jīng)末梢和酶類，參與到機體的免疫調(diào)節(jié)，可提高免疫力或降低過敏狀態(tài)。藥物貼敷于特殊經(jīng)穴，迅速在相應(yīng)組織器官產(chǎn)生較強的藥理效應(yīng)，起到單相或雙相調(diào)節(jié)作用［10］。故我們在中藥辨證內(nèi)服基礎(chǔ)上，運用三合辨證法（即體質(zhì)辨證、辨證選穴、辨證選藥三項聯(lián)合）開展本病的外治研究，其一，用白芥子作用于背俞穴的肺俞穴，宜痰濕之體；《本草綱目》：“白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰之功?！逼涠x五味子用于神闕穴，適宜氣陰不足者，神闕穴本身有培元固本等功效；五味子最早列于《神農(nóng)本草經(jīng)》上品中藥中，《藥品化義》亦云：“五味子，五味咸備，而酸獨勝，能收斂肺氣，主治虛勞久嗽。”其三，用肉桂作用于足少陰腎經(jīng)井穴之涌泉穴，用以引火歸元，陰虛內(nèi)熱者為宜。小兒為柔嫩之體，皮膚角質(zhì)層較薄，藥物刺激反應(yīng)更靈敏，而且臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)藥物的吸收好，敷貼治療安全有效。

通過觀察研究，我們設(shè)計的中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷方案，最終達到了預(yù)防反復(fù)呼吸道感染、提高機體免疫力的目的。結(jié)果顯示：試驗組的總有效率為84.0%，顯著優(yōu)于對照組的66.0%，有效減少了呼吸道感染的反復(fù)；其中陰虛火旺型有效率稍低，氣陰不足型、痰濕內(nèi)蘊型有效率較理想，說明個體化分型方案是有效的，但組方用藥還需臨床反復(fù)驗證，方案不斷優(yōu)化，才能使療效更進一步。癥狀積分方面2 組統(tǒng)計上有明顯差異，試驗組治療后積分下降明顯，說明中藥能有效改善患兒的癥狀。此外，2 組免疫球蛋白治療后整體均有上升，以IgA 變化上升相對突出，IgG、IgM 略有上升。其中試驗組IgA 上升較對照組顯著，提示中藥治療已使免疫力得到部分提高，雖然只是短時間內(nèi)的變化，卻與臨床觀察到“試驗組復(fù)感率減少”是一致的。對RRTI 患兒來說，整體免疫功能較正常兒童低下，這不僅是容易發(fā)病的原因，其實也是長期反復(fù)感染的結(jié)果，所以IgG、IgM 變化也是符合臨床的，因為整體免疫力提升不是短期就能達到的，應(yīng)是一個循序漸進的過程。

綜上所述，針對小兒反復(fù)呼吸道感染，中藥內(nèi)外同治已獲得良好初步成果，突出了內(nèi)外同治、預(yù)防為主的方針，對改善復(fù)感兒的臨床癥狀，減少復(fù)感率方面取得滿意療效，是治療小兒反復(fù)呼吸道感染安全有效方法。同時我們也意識到，RRTI 患兒存在體質(zhì)上虛實寒熱不同，要體現(xiàn)個體化有相當難度，我們開展三合辨證思維，已獲有益經(jīng)驗，但還需要不斷契合臨床、進一步優(yōu)化方案，結(jié)合現(xiàn)代研究方向、向多中心聯(lián)合研發(fā)，方能更好服務(wù)于兒童健康。本次研究在一定程度上減少了門診和住院的輸液治療，減輕了患兒的痛苦并取得了相應(yīng)的療效，獲得了患兒家長的認可和喜歡，帶來了不少社會效益和知名度，值得推廣。