預(yù)防艾滋病 沒(méi)有“后悔藥”

□文/策劃本刊編輯部

采寫(xiě)/趙湘 本刊記者

受訪專(zhuān)家/朱彪 主任醫(yī)師博導(dǎo) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科

艾滋病是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。多年來(lái)，在中國(guó)政府、各界機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生工作者等的共同努力下，艾滋病防治工作已初見(jiàn)成效：輸血傳播基本阻斷、注射吸毒傳播和母嬰傳播得到有效控制、抗病毒治療工作取得明顯成效、治療人數(shù)不斷增加。然而，我國(guó)艾滋病流行趨勢(shì)依然嚴(yán)峻，艾滋病防治工作仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2019年10月底，全國(guó)報(bào)告存活艾滋病感染者95.8萬(wàn)，新發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者13.1萬(wàn)例，整體疫情持續(xù)處于低流行水平。目前，艾滋病經(jīng)輸血傳播基本阻斷，經(jīng)靜脈吸毒傳播和母嬰傳播得到有效控制，性傳播成為主要傳播途徑。2019年1～10月新報(bào)告感染者中，異性性傳播占73.7%，男性同性性傳播占23.0%。

世界范圍的研究和實(shí)踐證明，沒(méi)有任何一種單一的防治措施可以終止艾滋病的流行。隨著艾滋病防治領(lǐng)域科技進(jìn)展，HIV暴露后預(yù)防用藥越來(lái)越得到專(zhuān)家們的重視。那么暴露后預(yù)防究竟是怎么一回事？民間傳說(shuō)的艾滋病“后悔藥”真有其事嗎？本刊記者專(zhuān)程采訪了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科副主任朱彪。

一次網(wǎng)約險(xiǎn)些毀掉人生

大一學(xué)生小強(qiáng)（化名）是全家乃至學(xué)校的驕傲，他是高中母校中能考上名校的10名考生之一，小強(qiáng)的經(jīng)歷曾激勵(lì)著無(wú)數(shù)的學(xué)弟學(xué)妹。就是這樣一個(gè)19歲青春年華的大學(xué)生，本該在學(xué)校享受知識(shí)的澆灌，卻因?yàn)橐淮闻既坏姆趴v，險(xiǎn)些毀掉整個(gè)人生。

大一的下學(xué)期，期末考試之前，為了釋放壓力，小強(qiáng)和幾個(gè)好友相約去網(wǎng)吧玩通宵，后來(lái)又跑到了KTV。在酒精的作用之下，他拿起手機(jī)邀約剛認(rèn)識(shí)的同性網(wǎng)友，隨后兩人發(fā)生了關(guān)系。事后，小強(qiáng)越想越害怕，回想約見(jiàn)的網(wǎng)友，他甚至想不起他的長(zhǎng)相，更別提對(duì)方的其他情況，也不確定他是否患有傳染病。艾滋病，當(dāng)這個(gè)詞跳出腦海，小強(qiáng)整個(gè)身心都揪緊了，萬(wàn)一被感染了……

小強(qiáng)通過(guò)學(xué)校大學(xué)生紅絲帶志愿者，打聽(tīng)到有一種叫做“暴露后預(yù)防”的艾滋病預(yù)防措施，于是輾轉(zhuǎn)找到醫(yī)院傳染科，進(jìn)行了HIV暴露后預(yù)防用藥，28天藥物治療后，經(jīng)過(guò)幾次HIV的隨訪檢測(cè)，結(jié)果陰性，小強(qiáng)這才放心。

如今，小強(qiáng)回憶起那段經(jīng)歷，都心有余悸。他感慨道，人生真的不能抱有僥幸心理，一次放縱，可能毀掉整個(gè)人生。潔身自好，才能擁有健康人生。

白富美的厄運(yùn)

小喬安（化名），標(biāo)準(zhǔn)的白富美，養(yǎng)尊處優(yōu)，被父母寵愛(ài)。

“我爸說(shuō)如果抓到他，會(huì)親手宰了他?！毙贪残ξ模o接著卻哭了：“我丟了我爸爸的人了?！毙贪驳目謶峙c悔意，來(lái)源于一次“偶遇”，她在酒吧相遇的那個(gè)人是一個(gè)高瘦英俊的男子。喝了幾杯酒，眼波流轉(zhuǎn)之后，兩人便去了酒店開(kāi)房。小喬安說(shuō)，他們用了安全套，但中途那個(gè)男子取了下來(lái)，她沒(méi)有堅(jiān)持。

第二天，那個(gè)男子發(fā)來(lái)一個(gè)微信：你去查查艾滋病吧。接著就消失了。小喬安不知道他是不是蓄意，她無(wú)法判斷他是一個(gè)驚慌失措的可憐人，還是一個(gè)蓄意報(bào)復(fù)社會(huì)的混蛋。她內(nèi)心惶恐地去了當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心做HIV檢測(cè)，同時(shí)在醫(yī)院接受了HIV暴露后預(yù)防用藥。

如今，回想起來(lái)，小喬安仍內(nèi)心恨恨地認(rèn)定，那是一個(gè)蓄謀已久的圈套，是一個(gè)被病魔抓住的人在為自己找墊背的同伴。她的父母也如此認(rèn)定，否則不能相信為什么自己勞碌一輩子，為其鋪墊好了錦繡人生的獨(dú)生女兒，會(huì)遭此厄運(yùn)。而對(duì)于小喬安來(lái)說(shuō)，雖然僥幸免于艾滋病危險(xiǎn)，但是在她內(nèi)心，創(chuàng)傷就像黑洞，深不見(jiàn)底。

PEP：一種艾滋病預(yù)防措施

朱主任說(shuō)，目前，普通大眾對(duì)艾滋病防治科普知識(shí)已經(jīng)很了解，比如減少危險(xiǎn)性行為，全程正確使用安全套，使用清潔針具或不共用針具吸毒等。但對(duì)暴露后預(yù)防卻缺乏了解。

HIV暴露后預(yù)防用藥（以下簡(jiǎn)稱PEP）是艾滋病預(yù)防的一種補(bǔ)充措施。使尚未感染HIV人群，在暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后，如與HIV感染者或感染情況不明者發(fā)生體液交換行為，盡早（不超過(guò)72小時(shí)）服用特定的抗病毒藥，以期降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的方法。HIV感染暴露分職業(yè)性暴露和非職業(yè)性暴露，HIV職業(yè)暴露是指工作人員，如實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、警察、監(jiān)獄管理人員等，在從事艾滋病防治工作及有關(guān)工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，而導(dǎo)致有被HIV感染可能性的情況。而本次采訪，記者主要了解的是HIV非職業(yè)暴露后藥物預(yù)防。

目前，國(guó)際上已經(jīng)開(kāi)展了大量暴露后預(yù)防研究和臨床實(shí)踐，世界衛(wèi)生組織以及美國(guó)、歐盟等國(guó)已經(jīng)出版眾多暴露后預(yù)防用藥指南，推薦PEP作為艾滋病的重要預(yù)防措施。在中國(guó)，《國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)》（2016版）指出，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中接觸HIV暴露源的醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生HIV高危感染的可能后，應(yīng)盡快開(kāi)始暴露后預(yù)防治療，及時(shí)使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，預(yù)防HIV感染。我國(guó)職業(yè)暴露后預(yù)防工作已經(jīng)開(kāi)展20多年，預(yù)防HIV感染效果良好。非職業(yè)暴露后預(yù)防工作也正在開(kāi)展試點(diǎn)工作，未來(lái)將在試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步推廣。

朱主任表示，高效的HIV預(yù)防包括多種措施，其中生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)措施中暴露后預(yù)防、暴露前預(yù)防和治療即預(yù)防非常重要，但因?yàn)楹芏嗳藢?duì)暴露前藥物預(yù)防的接受度不高，所以暴露后的及時(shí)預(yù)防尤為重要，HIV暴露后的藥物預(yù)防是阻斷艾滋病病毒感染的重要措施之一。

和艾滋病病毒的一場(chǎng)爭(zhēng)分奪秒的賽跑

發(fā)生高危行為之后，從HIV進(jìn)入人體體內(nèi)再到HIV在T細(xì)胞中大量復(fù)制的階段，大約需要72個(gè)小時(shí)。在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，病毒還沒(méi)有從初始感染的CD4-T淋巴細(xì)胞中擴(kuò)散到其它的細(xì)胞中。PEP預(yù)防艾滋病機(jī)理是在發(fā)生HIV暴露后盡早予以抑制病毒復(fù)制的藥物，阻斷病毒在感染局部累及更多的細(xì)胞造成感染播散和建立長(zhǎng)期感染儲(chǔ)庫(kù)。而那些已經(jīng)感染了HIV的細(xì)胞在藥物控制下逐漸死亡，病毒將不再?gòu)?fù)制。朱主任笑談，PEP的藥物阻斷過(guò)程就好像是跟艾滋病病毒之間展開(kāi)一場(chǎng)爭(zhēng)分奪秒的賽跑。

因此，在發(fā)生HIV暴露后的最初1～3天內(nèi)，也就是72小時(shí)之內(nèi)，是服用藥物預(yù)防發(fā)生HIV感染的關(guān)鍵窗口期。在窗口期時(shí)間內(nèi)，可能進(jìn)入的HIV病毒與暴露局部（如生殖器部位或皮下）的細(xì)胞接觸，造成細(xì)胞感染。一旦病毒進(jìn)入細(xì)胞，開(kāi)始在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生更多的病毒粒子。幾天后，新復(fù)制的病毒開(kāi)始全身播散，一旦發(fā)生播散，HIV的感染就很難清除了。

一旦暴露該怎樣啟動(dòng)PEP

那么，怎么判斷自己應(yīng)該進(jìn)行暴露后預(yù)防治療呢？朱彪主任介紹說(shuō)，如果來(lái)詢者之前沒(méi)有被確診過(guò)感染艾滋病病毒，并且在過(guò)去72小時(shí)之內(nèi)發(fā)生了暴露HIV感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如性交時(shí)沒(méi)有使用安全套或中途出現(xiàn)了安全套破損或脫落，共用針具吸毒，或遭受了性侵犯，需要服用PEP進(jìn)行預(yù)防。

在發(fā)生疑似HIV感染行為之后的72小時(shí)之內(nèi)服用阻斷藥，服藥越早，阻斷效果越好。需堅(jiān)持服用28天?？茖W(xué)研究顯示，暴露后阻斷的成功率在80%以上。但首次服藥時(shí)間距離暴露的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，則阻斷的成功率越低，超過(guò)72小時(shí)則不建議使用PEP。需要注意的是，每天規(guī)律使用阻斷藥物的人會(huì)比漏服的人獲得更好的阻斷效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用阻斷藥后仍發(fā)生HIV陽(yáng)轉(zhuǎn)，主要原因是未能堅(jiān)持服用阻斷藥，或者在服藥期間持續(xù)發(fā)生高危行為。

朱彪主任說(shuō)，暴露后阻斷藥是處方藥，目前18周歲及以上（不足18周歲需監(jiān)護(hù)人同意）且腎臟功能正常的人群，可推薦使用PEP，PEP藥物為替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）和拉替拉韋鉀片（RAL）組成的三聯(lián)藥物。需要注意的是，若對(duì)PEP藥物組合中的任意一種藥物過(guò)敏或有禁忌，則需要咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生是否繼續(xù)使用PEP，或更換其他藥物組合，具體根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锟杉靶约搬t(yī)囑。規(guī)律服用28天，期間需要在用藥前、用藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月做4次HIV檢測(cè)，以確定藥物阻斷效果。

那么，該如何獲取PEP？朱主任介紹說(shuō)，我國(guó)正在部分地區(qū)開(kāi)展暴露后預(yù)防試點(diǎn)工作，將在試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步推廣，有關(guān)情況可以咨詢當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心。

隨訪很重要

朱主任說(shuō)，進(jìn)行PEP治療后，隨訪很重要。一般在開(kāi)始PEP服藥的第2周，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行藥物副作用隨訪，囑咐服藥者應(yīng)及時(shí)將服藥后的反應(yīng)報(bào)告給醫(yī)生。同時(shí)，醫(yī)生會(huì)對(duì)不同檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行處理：

●藥物副作用反應(yīng)嚴(yán)重者，要更換藥物方案；

●HIV抗體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，確診感染后及時(shí)轉(zhuǎn)為抗病毒治療方案；

●HIV抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性，并服藥完成了第二次隨訪后，仍建議以后的每3～6個(gè)月定期檢測(cè)。

●臨床醫(yī)生還會(huì)了解患者乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）感染狀況。對(duì)于性活躍的高危行為人群，也存在HBV（乙肝病毒）和HCV（丙肝病毒）高感染風(fēng)險(xiǎn)，因此同時(shí)必須進(jìn)行HBV（乙肝病毒）和HCV（丙肝病毒）相關(guān)檢測(cè)。

對(duì)于HBsAg（乙肝表面抗原）、HCV（丙肝病毒）陽(yáng)性者，醫(yī)生不僅會(huì)評(píng)估其是否適用PEP，同時(shí)要轉(zhuǎn)到肝病專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)。對(duì)于HBV（乙肝病毒）或HCV（丙肝病毒）感染且使用PEP者，在停止使用PEP藥物時(shí)，必須轉(zhuǎn)到肝炎專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行有計(jì)劃的停藥，否則會(huì)因?yàn)橥蝗煌Ｋ幎鴮?dǎo)致肝炎復(fù)發(fā)。

PEP不是后悔藥

PEP作為一種新的預(yù)防HIV的方法，已經(jīng)在世界上獲得越來(lái)越多的認(rèn)可。我國(guó)正在開(kāi)展PEP試點(diǎn)工作，未來(lái)將在試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步推廣。

朱主任說(shuō)，PEP是一種重要的HIV預(yù)防措施，是萬(wàn)不得已的補(bǔ)救措施，但絕對(duì)不是一種“后悔藥”，世上本就沒(méi)有后悔藥。艾滋病可以預(yù)防，它有固定的傳播途徑，有固定的傳播模式，人們需要了解艾滋病的主要預(yù)防措施仍然是避免危險(xiǎn)性行為、不共用針具等，在各個(gè)環(huán)節(jié)里進(jìn)行阻斷的話，就能減少HIV的傳播。PEP不會(huì)取代目前行之有效的現(xiàn)有HIV預(yù)防干預(yù)措施（如堅(jiān)持使用安全套等），而是作為現(xiàn)有預(yù)防措施的有效補(bǔ)充。

另外，雖然PEP藥物是安全的，約90%的使用者不會(huì)出現(xiàn)任何副作用，但仍有10%的使用者在開(kāi)始服用藥物時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)短期輕微的胃腸道癥狀（如腹瀉、惡心、食欲降低、腹部絞痛或胃腸氣脹）和頭暈頭痛。這些癥狀通常會(huì)在幾周內(nèi)消失，不需要停止使用PEP。此外，個(gè)別PEP使用者的腎臟、肝臟功能可能會(huì)受到影響，出現(xiàn)這種情況，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)因此要求其暫停使用PEP。

朱主任說(shuō)，使用PEP的確能夠大大減小感染HIV的可能，臨床上阻斷成功率很高，但是PEP并不是100%阻斷成功，有一部分人在服藥后依然患上HIV，失敗原因復(fù)雜，比如患者沒(méi)有按規(guī)定服藥（每天服用，堅(jiān)持一個(gè)月）；有些阻斷藥物對(duì)某些HIV種類(lèi)無(wú)效（小概率情況）；體內(nèi)最初的病毒載量（HIV病毒總數(shù)）過(guò)多，藥物無(wú)法發(fā)揮效果。

潔身自好是最有效的艾滋病預(yù)防手段

艾滋病病毒通過(guò)性接觸、血液和母嬰三種途徑傳播。艾滋病病毒感染者及病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液中含有大量艾滋病病毒，具有很強(qiáng)的傳染性。

性接觸是艾滋病最主要的傳播途徑。艾滋病病毒可通過(guò)性交（陰道交、口交、肛交）的方式在男女之間和同性之間傳播。性伴侶越多，感染艾滋病的危險(xiǎn)越大。朱主任介紹說(shuō)，如今通過(guò)不良社交網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行危險(xiǎn)性行為的不在少數(shù)，因?yàn)榫W(wǎng)約發(fā)生高危性行為來(lái)做暴露后阻斷治療的非常多，因此加強(qiáng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)，凈化網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容，加強(qiáng)大眾的性倫理道德教育，預(yù)防和拒絕不安全性行為宣傳非常必要。

目前尚沒(méi)有能夠預(yù)防艾滋病的有效疫苗。拒絕毒品、自尊自愛(ài)、遵守性道德是預(yù)防艾滋病的根本措施。掌握預(yù)防知識(shí)、拒絕危險(xiǎn)行為，做好自身防護(hù)才是最有效的預(yù)防手段。尤其是幾個(gè)核心的艾滋病預(yù)防知識(shí)點(diǎn)一定要牢記：

●賣(mài)淫、嫖娼、吸毒等活動(dòng)是艾滋病傳播的重要危險(xiǎn)行為。

●性自由的生活方式、多性伴且沒(méi)有保護(hù)的性行為可極大地增加感染、傳播艾滋病和性病的危險(xiǎn)。

●樹(shù)立健康的戀愛(ài)、婚姻、家庭及性觀念是預(yù)防和控制艾滋病、性病傳播的治本之策。

●堅(jiān)持每次正確使用安全套，可有效預(yù)防艾滋病/性病的經(jīng)性途徑傳播。