應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

柯思思，朱朝陽(yáng)，張剛，嚴(yán)亞瓊，楊小兵，汪鵬

2017年流感的肆虐進(jìn)一步凸顯了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力建設(shè)的重要性和緊迫性。醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要防治機(jī)構(gòu)和優(yōu)先感知部門，其應(yīng)對(duì)能力將直接影響整個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗[1]。武漢市人口眾多、人群流動(dòng)性大，新發(fā)傳染病、攝入有害物質(zhì)的食品引發(fā)的群體性食物中毒事件、因有毒化學(xué)品泄漏造成的職業(yè)中毒事件等各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示，2004-2012年武漢市共發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件60起，病例數(shù)2 427例，死亡3例[2]。雖然武漢市擁多家部省屬醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平穩(wěn)居中部地區(qū)龍頭地位，醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，但目前缺乏對(duì)武漢地區(qū)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)研究。本文采用文獻(xiàn)調(diào)研和專家評(píng)分法，建立二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 資源與方法

1.1 專家選擇

本文咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①工作單位包括醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門以及高等醫(yī)學(xué)院校等；②工作年限為從事公共衛(wèi)生工作或具有豐富的突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作經(jīng)驗(yàn)10年以上；③學(xué)歷為本科及以上；④職稱為副高及以上職稱或副科及以上行政職務(wù)。

1.2 研究方法

1.2.1 初步構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在分析檢索國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)和咨詢醫(yī)院和疾病預(yù)防控制專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的要求，初選出包含11個(gè)應(yīng)對(duì)能力方面、39個(gè)具體指標(biāo)在內(nèi)的二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)體系。

1.2.2 兩輪專家咨詢對(duì)18名專家進(jìn)行兩輪問(wèn)卷調(diào)查，要求各位專家根據(jù)自身情況對(duì)調(diào)查問(wèn)卷打分和提出建議。對(duì)各指標(biāo)的重要性采用李克特量表，1～5分分別為不重要、一般、重要、很重要、極重要。專家對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的熟悉程度按照“不熟悉、了解一點(diǎn)、一般、比較熟悉和非常熟悉”分別賦值“0.2，0.4，0.6，0.8和1”。專家的判斷依據(jù)主要從個(gè)人感覺、參考文獻(xiàn)、工作經(jīng)驗(yàn)和理論分析四個(gè)方面綜合考慮，對(duì)每一個(gè)方面的影響程度按照“大、中、小”賦予不同的分值。見表1。

表1 專家判斷依據(jù)及影響程度賦值表

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果與分析

2.1 專家構(gòu)成情況

18位專家中，其中男性11名，占61.11%；研究生15名，占83.33%；副高及以上職稱16名，占88.89%；高等醫(yī)學(xué)院校4名，衛(wèi)生行政部門1名，醫(yī)院8名，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)5名；工作年限15年及以上有13名，占72.78%。見表2。

2.2 專家積極系數(shù)

本文共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷18份，收回有效問(wèn)卷18份，專家積極系數(shù)為100%；第二輪發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷18份，收回有效問(wèn)卷18份，專家積極系數(shù)為100%。兩輪專家咨詢均顯示專家積極性高。其中12名專家建議將二級(jí)評(píng)價(jià)體系改為三級(jí)評(píng)價(jià)體系，10名專家建議調(diào)整部分指標(biāo)。

表2 專家構(gòu)成情況 n，%

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

本研究18名專家的平均判斷系數(shù)為0.878，熟悉系數(shù)為0.856，平均權(quán)威系數(shù)為0.867。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

第一輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.328，經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；第二輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.439，經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)比第一輪有所提高。見表3。

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)

2.5 指標(biāo)的調(diào)整

2.5.1 第一輪專家咨詢結(jié)果第一輪咨詢結(jié)果見表4。為了使評(píng)價(jià)體系的層次更加明了直觀，根據(jù)各位專家的意見，文本將第一輪的二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系修改為第二輪的三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，同時(shí)對(duì)部分一級(jí)指標(biāo)的順序和名稱做了調(diào)整。一級(jí)指標(biāo)中“應(yīng)急制度”和“應(yīng)急預(yù)案”合并為“應(yīng)急制度建設(shè)”；將“實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力”合并到“監(jiān)測(cè)與預(yù)警”，將“消毒隔離”合并到“醫(yī)療救治”；“應(yīng)急體系”改為“應(yīng)急組織建設(shè)”，“應(yīng)急物資”改為“應(yīng)急保障”，“信息報(bào)告與交流”改為“信息報(bào)告”。“公眾宣傳教育”的平均得分為2.28，變異系數(shù)為0.39，予以刪除。

2.5.2 第二輪專家咨詢結(jié)果第二輪咨詢結(jié)果見表4。根據(jù)各位專家第一輪咨詢問(wèn)卷的打分和建議，整理出了第二輪咨詢問(wèn)卷。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，所有指標(biāo)的重要性平均數(shù)均大于3.5，變數(shù)系數(shù)均小于0.25，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終形成了包含7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)的醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)體系。見表5。

表4 兩輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)重要性平均值和變異系數(shù)范圍

一級(jí)指標(biāo)重要性變異系數(shù)二級(jí)指標(biāo)重要性變異系數(shù)三級(jí)指標(biāo)重要性變異系數(shù)應(yīng)急制度建設(shè)4.33±0.490.11應(yīng)急工作制度4.00±0.690.17應(yīng)急預(yù)案3.94±0.540.14院內(nèi)制度4.50±0.510.11相關(guān)部門制度4.28±0.570.13不同類型預(yù)案4.67±0.490.10預(yù)案評(píng)估與修訂4.28±0.670.16預(yù)案普及性3.83±0.790.21應(yīng)急組織建設(shè)4.67±0.490.10領(lǐng)導(dǎo)小組4.56±0.510.11應(yīng)急小組4.50±0.510.11應(yīng)急專家?guī)?.33±0.490.11監(jiān)測(cè)與預(yù)警3.89±0.320.08疾病監(jiān)測(cè)4.11±0.680.16檢測(cè)能力3.94±0.800.20監(jiān)測(cè)種類4.28±0.570.13監(jiān)測(cè)信息匯報(bào)4.22±0.550.13檢測(cè)種類3.89±0.760.20檢測(cè)設(shè)備4.06±0.730.18醫(yī)療救治4.33±0.490.11現(xiàn)場(chǎng)救援4.44±0.700.16醫(yī)療診治4.17±0.860.21傳染病防治4.44±0.700.16院前救援4.56±0.510.11轉(zhuǎn)診能力4.56±0.700.15收治方案4.11±0.830.20院內(nèi)治療方案4.22±0.730.17消毒凈化4.44±0.700.16防護(hù)設(shè)備4.22±0.880.21隔離措施4.33±0.770.18應(yīng)急保障3.78±0.430.11應(yīng)急資金4.11±0.760.18應(yīng)急物品4.00±0.770.19應(yīng)急資金籌集3.94±0.730.18應(yīng)急資金管理3.78±0.730.19應(yīng)急物品管理4.17±0.710.17應(yīng)急藥品儲(chǔ)備4.28±0.570.13應(yīng)急防護(hù)儲(chǔ)備4.06±0.730.18應(yīng)急培訓(xùn)與演練4.17±0.380.09應(yīng)急培訓(xùn)4.28±0.570.13應(yīng)急演練3.83±0.710.18應(yīng)急培訓(xùn)種類4.56±0.510.11應(yīng)急培訓(xùn)考核4.11±0.470.11應(yīng)急演練種類3.78±0.550.15應(yīng)急演練考核3.67±0.490.13信息報(bào)告4.78±0.430.09衛(wèi)生行政報(bào)告4.72±0.460.10疾控部門報(bào)告4.39±0.500.11

3 討論

3.1 建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)體系的必要性

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大失誤和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[6]。而突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力是指一個(gè)機(jī)構(gòu)所擁有的能承擔(dān)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件任務(wù)的各要素的總和[7]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、控制和救治工作需要多部門共同采取應(yīng)對(duì)措施，而醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件中提供醫(yī)療救治與心理服務(wù)的關(guān)鍵場(chǎng)所[1]，其應(yīng)急能力的強(qiáng)弱引起了各級(jí)衛(wèi)生行政部門的關(guān)注。

目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，張慧[8]首次在國(guó)內(nèi)建立了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力綜合評(píng)價(jià)體系；朱德香[9]對(duì)廣東省醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行分析和驗(yàn)證；陳虹等[10]在軍隊(duì)數(shù)字化醫(yī)院中建立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。綜合目前醫(yī)院應(yīng)急能力相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)研究存在以下不足：①醫(yī)院應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不夠全面，設(shè)計(jì)不嚴(yán)格；②指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理，實(shí)際操作性不強(qiáng)；③評(píng)價(jià)指標(biāo)體系需隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展不斷更新，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中部分指標(biāo)已不能滿足新時(shí)代的需求。因此，本研究擬根據(jù)武漢市實(shí)際情況，建立符合新時(shí)代需求的科學(xué)、合理、適用的醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.2 德爾菲法咨詢結(jié)果的科學(xué)性和實(shí)用性

德爾菲法是專家會(huì)議預(yù)測(cè)的一種發(fā)展，依據(jù)若干不同領(lǐng)域?qū)＜业闹R(shí)、經(jīng)驗(yàn)，對(duì)已擬出的指標(biāo)進(jìn)行分析、判斷，并根據(jù)重要性賦予相應(yīng)的數(shù)值和權(quán)重，與其他經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)方法相比較，獲取的結(jié)果更具有代表性和可靠性。因其具有較強(qiáng)的科學(xué)性和適用性，德爾菲法在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛[11]。專家咨詢過(guò)程中，評(píng)價(jià)指標(biāo)和專家的選取至關(guān)重要[12]。本文在廣泛檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢醫(yī)院和疾病預(yù)防控制專家意見的基礎(chǔ)上，參考國(guó)家各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的要求，結(jié)合武漢市實(shí)際情況，最終擬定了二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。研究報(bào)道[13]，德爾菲法咨詢的專家人數(shù)應(yīng)控制在15～50人，為了更全面地反映各個(gè)部門的意見，本文最終選擇了來(lái)自省部級(jí)醫(yī)院、市屬醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、高等醫(yī)學(xué)院校等多個(gè)部門的18名專家參與。一般認(rèn)為，專家積極系數(shù)達(dá)到50%比較合理、60%比較理想、70%以上非常好[13]。本文兩輪專家積極系數(shù)均達(dá)到100%，說(shuō)明專家的積極性高，咨詢結(jié)果穩(wěn)定可靠。專家權(quán)威系數(shù)為0.867，大于0.7，說(shuō)明專家的權(quán)威程度高，對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)相當(dāng)熟悉。一般認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5[14]波動(dòng)區(qū)域，說(shuō)明專家的意見趨于一致，本文第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.439，且經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明專家的意見較為集中。兩輪專家咨詢后，所有指標(biāo)專家給出的重要性平均數(shù)均大于3，變異系數(shù)均小于0.25，滿足德爾菲法的要求，說(shuō)明專家各指標(biāo)的意見比較集中，對(duì)評(píng)價(jià)體系較認(rèn)可。

3.3 該評(píng)價(jià)體系能較全面反映區(qū)域應(yīng)對(duì)能力

本研究利用德爾菲法篩選出了包含7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)的武漢市二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能較全面地反映武漢市二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力。完善的應(yīng)急工作制度，科學(xué)性、針對(duì)性、實(shí)效性的應(yīng)急預(yù)案是有效處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提；成立領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急小組、應(yīng)急專家?guī)焓怯行?yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵；衛(wèi)生行政和疾控部門報(bào)告是及時(shí)采取控制措施，防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害擴(kuò)散、蔓延的關(guān)鍵；充足的應(yīng)急資金和應(yīng)急物品是開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援工作必不可少的條件；開展應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練是提高應(yīng)急人員應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、增強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的關(guān)鍵舉措；疾病監(jiān)測(cè)和檢測(cè)能力是衡量突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警能力的重要指標(biāo)；現(xiàn)場(chǎng)救援、醫(yī)療診治和傳染病防治是評(píng)價(jià)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的核心內(nèi)容。本研究從應(yīng)急制度建設(shè)、組織建設(shè)和信息報(bào)告維度方面，確保合理的政策，以便醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化的管理，提高醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力；從應(yīng)急保障和應(yīng)急培訓(xùn)與演練維度方面，做好后勤保障工作，保證醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍的知識(shí)更新和應(yīng)急戰(zhàn)斗能力以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后的物資和藥品及時(shí)供應(yīng)；從監(jiān)測(cè)與預(yù)警和醫(yī)療救治維度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的應(yīng)急能力，保障醫(yī)院能有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，避免和減少人員的傷亡。

3.4 不足與展望

本研究雖建立了武漢市二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但由于缺乏對(duì)評(píng)價(jià)體系的信度與效度檢驗(yàn)，導(dǎo)致該評(píng)價(jià)體系的合理性和科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證；同時(shí)，未統(tǒng)籌考慮各地經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源的差異，導(dǎo)致結(jié)果具有一定局限性。醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的質(zhì)量和水平，不僅需要各級(jí)醫(yī)院的重視和參與、各級(jí)衛(wèi)生行政部門的科學(xué)決策和各級(jí)公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，更需要各級(jí)政府的大力支持和全社會(huì)的共同參與。在互聯(lián)網(wǎng)背景下，如何有效轉(zhuǎn)變政府對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)觀念、完善衛(wèi)生行政部門的考核評(píng)價(jià)機(jī)制、提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的工作積極性、動(dòng)員全社會(huì)參與是提高醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的重中之重。在信息化一體化的當(dāng)下，建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力不能僅僅局限于醫(yī)院，更應(yīng)該考慮多方面力量共同參與，這是今后研究的方向。下一步將對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)體系進(jìn)行完善，嘗試增加大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)指標(biāo)，充分利用高科技技術(shù)，制訂更加符合現(xiàn)代化、人性化需求的評(píng)價(jià)體系，為衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力建設(shè)提供參考依據(jù)。