經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子雙極電切術中單純電凝切割法、普通電切法應用對比觀察

馮毅，柳麗麗，孫致強

1 天津市第五中心醫(yī)院/北京大學濱海醫(yī)院，天津300450；2 天津市第三中心醫(yī)院/天津市人工細胞重點實驗室/衛(wèi)生部人工細胞工程技術研究中心

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤之一，我國發(fā)病率約為6.69‰[1]，且呈逐年升高趨勢[2]。在所有膀胱腫瘤中，75%～85%為非肌層浸潤型膀胱腫瘤[3]。目前，手術是治療膀胱腫瘤的主要方式，隨著科學技術的發(fā)展，各種新的手術方式層出不窮，但哪種手術方式最佳，目前爭論不一[4～6]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)曾是治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的金標準，對其他類型膀胱腫瘤亦有重要的初步治療和診斷作用，在臨床上應用廣泛[7]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子雙極電切術(PKRBT)近年來被廣泛應用于臨床，較多臨床報道[8]稱PKRBT在膀胱腫瘤療效上存在優(yōu)勢，可替代TURBT。在經(jīng)尿道膀胱腫瘤PKRBT中常采用普通電切法，即從腫瘤表面依次向腫瘤根部逐步切除，由TURBT演變而來。此手術方法較易操作，但如遇腫瘤體積較大，切除過程中容易出血，導致術野模糊，延長手術時間，且因其切除過程中電切環(huán)需反復激發(fā)，仍有一定概率引發(fā)閉孔神經(jīng)反射。研究[9]顯示，閉孔神經(jīng)反射是經(jīng)尿道手術中常見的并發(fā)癥之一，PKRBT相比TURBT，閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率已有明顯減低，但手術中仍無法完全避免。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在PKRBT手術中使用單純電凝切割法切割膀胱腫瘤，可明顯減少閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，且不增加患者的治療負擔及腫瘤復發(fā)風險?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2019年12月天津市第五中心醫(yī)院收治的膀胱腫瘤患者175例，男144例、女31例，年齡30～90(67±11)歲。根據(jù)手術方式的不同，將175例患者分為電凝組、電切組。電凝組患者81例，男66例、女15例，年齡30～90(67±13)歲，腫瘤單發(fā)70例、多發(fā)11例，腫瘤位于膀胱側(cè)壁(左側(cè)壁或右側(cè)壁)34例(42.0%)、膀胱三角區(qū)26例(32.1%)、膀胱前壁10例(12.3%)、膀胱后壁11例(13.9%)；電切組患者94例，男78例、女16例，年齡34～88(66±11)歲，腫瘤單發(fā)80例、多發(fā)14例，腫瘤位于膀胱側(cè)壁(左側(cè)壁或右側(cè)壁)41例(43.6%)、膀胱三角區(qū)30例(32.0%)、膀胱前壁11例(11.7%)、膀胱后壁12例(12.7%)；兩組基本資料比較無統(tǒng)計學差異(P均>0．05)。所有患者術前完善心臟彩超及肺功能檢查，明確無嚴重心、肺功能疾?。煌晟蒲簷z查，排除凝血功能異常及嚴重肝、腎功能異常；行泌尿系B超及CT(平掃+增強)檢查，未見明確上尿路腫瘤及臨床轉(zhuǎn)移，且無其他泌尿系合并癥。

1.2 經(jīng)尿道膀胱腫瘤PKRBT中單純電凝切割法、普通電切法的實施 175例手術均采用德國GIMMI公司經(jīng)尿道等離子電切鏡系統(tǒng)，F(xiàn)26外鞘，30°鏡，電切功率200 W，電凝功率100 W，術中采用生理鹽水沖洗。患者取截石位，手術采用椎管內(nèi)或硬膜外麻醉，常規(guī)經(jīng)尿道進鏡，觀察膀胱，確定腫瘤大小和位置。電凝組手術時將電切環(huán)置于腫瘤后方，踩踏開關，使用電凝模式，激發(fā)電切環(huán)，自后向前一次性切除腫瘤至膀胱肌層，完整切除腫瘤后，再予以創(chuàng)面及周圍2 cm膀胱黏膜止血。電切組采用常規(guī)手術方式，自腫瘤表面分次切除腫瘤組織，基底部切除至膀胱肌層，再使用電凝將基底部及周圍2 cm范圍膀胱黏膜予以燒灼。如術中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，立即停止激發(fā)，減少可能出現(xiàn)的損傷。

1.3 兩組手術時間、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術后復發(fā)率等手術相關指標觀察 記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術后尿管留置時間、總住院時間、術后3個月復發(fā)率、術后6個月復發(fā)率等手術相關指標。

2 結(jié)果

兩組PKRBT手術均順利完成，術中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術，術后患者均正常康復，未出現(xiàn)嚴重血尿、泌尿系感染等情況。

電凝組手術時間(33±8)min、術中失血量(11±5)mL、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率6.2%、術后尿管留置時間(6.9±1.7)d、總住院時間(9.8±2.9)d、術后3個月復發(fā)率為0、術后6個月復發(fā)率為4.9%，電切組手術時間(32±12)min、術中失血量(13±5)mL、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率18.5%、術后尿管留置時間(6.9±2.0)d、總住院時間(11.2±2.1)d、術后3個月復發(fā)率為0、術后6個月復發(fā)率為6.4%，其中電凝組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率與電切組相比，P<0.05。

3 討論

膀胱腫瘤是我國泌尿外科惡性腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一，是由于遺傳因素和外在環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，吸煙、酗酒、膀胱黏膜的異常刺激、長期直接接觸芳香類物質(zhì)等均為該病的誘因[10]。根據(jù)浸潤深度不同，膀胱腫瘤主要分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤和肌層浸潤性膀胱腫瘤，其中大多為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，約占初發(fā)膀胱腫瘤的70%以上[11]。因膀胱腫瘤具有易復發(fā)、易進展的臨床特點，患者往往承受著較大的身體和心理壓力[12]。因此，選擇合適、高效的治療方式是目前臨床工作中的重中之重。

膀胱腫瘤的治療方式多種多樣，如TURBT、開放式膀胱部分切除術、光動力學治療、內(nèi)鏡下黏膜剝離術、免疫治療、放化療等[13]，但臨床治療目前仍以手術為主。既往多以開放性膀胱切除術進行治療，但此類手術手術時間長、創(chuàng)傷大且恢復時間慢，患者痛苦較大，現(xiàn)已不作為常規(guī)手術方式。隨著科學技術的發(fā)展及微創(chuàng)理念的進步，TURBT成為了治療膀胱腫瘤的主要手術方式[14]。近年來，PKRBT被廣泛應用于臨床，并取得了較好的治療效果。PKRBT有切割作用強、切割溫度低、周圍組織損傷小等優(yōu)點，其工作電極、回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無需通過患者的身體，而是通過電切環(huán)工作電極與其自身附帶的回路電極形成電磁場，加速電解質(zhì)液中電解質(zhì)產(chǎn)生的等離子體產(chǎn)生能量，作用于組織產(chǎn)生切割效果[15]。

閉孔神經(jīng)由第2～4腰神經(jīng)前支的前股組成，在腰大肌內(nèi)側(cè)緣走出后，進入小骨盆，沿小骨盆側(cè)壁前行，穿閉膜管出小骨盆至股部，分前、后兩支，分別經(jīng)短收肌前、后面進入大腿內(nèi)收肌群。閉孔神經(jīng)肌支支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群，皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚。此外，閉孔神經(jīng)還發(fā)出分支至髖關節(jié)和膝關節(jié)。因閉孔神經(jīng)在盆腔內(nèi)走行多靠近膀胱側(cè)壁，且此處肌層多較薄弱，因此行TURBT切除側(cè)壁腫瘤時，產(chǎn)生的電流易刺激閉孔神經(jīng)，產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，嚴重時可導致膀胱穿孔，甚至需行開放手術治療。有文獻[16]顯示，TURBT治療膀胱側(cè)壁腫瘤時閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為20%～30%。PKRBT因其電切及電凝能量產(chǎn)生方式的不同，閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率有顯著降低，但仍不能完全避免。

PKRBT是目前治療膀胱腫瘤的主要手術方式，普通電切法為臨床工作中PKRBT最廣泛使用的手術方法，大部分由TURBT更換為PKRBT的醫(yī)師無需特別學習，即可進行手術，且因PKRBT相較TURBT的優(yōu)勢，手術效果較好。單純電凝切割法是我們在普通電切法的基礎上，通過多次嘗試發(fā)現(xiàn)的新的手術方法，較普通切割法需要一定的手術經(jīng)驗，但也有比較明顯的優(yōu)勢。單純電凝切割法于腫瘤根部切割，切除創(chuàng)面較小，因此很少出現(xiàn)大量出血情況，手術視野清晰，降低了誤切正常膀胱黏膜的風險，而且因在操作過程中使用持續(xù)電凝，在切割的同時達到了止血的效果，縮短了手術時間。我們的研究結(jié)果顯示，與普通電切法相比，單純電凝切割法可明顯降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，考慮可能原因為電凝能量相對較低，對膀胱壁及閉孔神經(jīng)產(chǎn)生的刺激較小，且PKRBT對組織切割作用較強，即使使用電凝也能達到對組織的切割，達到手術治療的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后尿管留置時間及總住院時間上均無統(tǒng)計學差異，說明單純電凝切割法并不明顯延長患者的治療時間、加重患者的負擔，甚至在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于單發(fā)的較小的膀胱腫瘤，單純電凝切割法可縮短整體手術時間。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術后復發(fā)率無明顯差異，說明單純電凝切割法并不增加患者腫瘤復發(fā)風險。

綜上所述，在PKRBT中使用單純電凝法治療膀胱腫瘤，可降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，且不增加患者的治療負擔及腫瘤復發(fā)風險，手術更加安全，可以在臨床工作中推廣。