原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴急性腎損傷

郭錦洲 許書添 李世軍

病史摘要

病史68歲女性患者，因“干嘔、納差3周，關(guān)節(jié)痛2周，發(fā)現(xiàn)血清肌酐(SCr)升高3d”于2015-07-03入院。

2015-06-12患者上呼吸道感染后出現(xiàn)干嘔、食欲下降，伴口干、多飲、多尿，未予重視。6月19日出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛，不影響行走，6月27日出現(xiàn)雙下肢乏力，偶有頭暈，無尿量減少。6月30日就診于我院門診，查血白蛋白40.4 g/L，球蛋白35.6 g/L，鉀2.5 mmol/L，鈉135 mmol/L，氯97 mmol/L，總二氧化碳24 mmol/L，鈣5.10 mmol/L，尿素15.3 mmol/L，SCr 190 μmol/L，尿酸538 μmol/L，體液免疫IgA、IgG、IgM正常，抗核抗體(ANA)+，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性，給予口服補鉀等治療，癥狀無緩解。7月2日我院急診科就診，查血鈣5.20 mmol/L，磷1.6 mmol/L，SCr 198 μmol/L，鉀2.5 mmol/L，鈉127.7 mmol/L，動脈血氣示離子鈣2.39 mmol/L，乳酸2.5 mmol/L，尿常規(guī)示尿蛋白(-)、隱血(-)、酮體(-)、pH 7.5，給予補鉀、補液、鮭降鈣素注射劑及鼻噴劑等降鈣治療。7月3日由急診以“高鈣血癥、急性腎損傷”收住我科。病程中，患者精神、食欲、睡眠差，近1周便秘，小便如上所述，體重、體力均明顯下降。

既往史10多歲時曾患“腎炎”，具體不詳。2005年被自行車撞傷致右側(cè)髕骨骨折，行手術(shù)治療(具體不詳)，術(shù)后恢復(fù)良好。2015-05-23摔倒后出現(xiàn)右側(cè)橈骨遠端骨折，在我院骨科門診行石膏外固定術(shù)，當(dāng)時未行血液及尿液檢查。

個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史無特殊。

體格檢查體溫37.3℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓111/61 mmHg。急性面容，神志清楚，精神差。皮膚干燥、彈性差。右側(cè)甲狀腺區(qū)可觸及包塊，大小約4 cm×3 cm，包塊表面光滑，可隨吞咽上下移動，左側(cè)甲狀腺未觸及明顯包塊，雙側(cè)頸部及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺腹部查體無特殊。右前臂石膏固定，右側(cè)膝關(guān)節(jié)可見陳舊性手術(shù)疤痕。雙下肢無浮腫，關(guān)節(jié)活動正常。

實驗室檢查

尿液 蛋白質(zhì)-，隱血±，葡萄糖-。尿蛋白定量1.36 g/24h，尿量2 600 ml。尿沉渣紅細(xì)胞1萬/ml，白細(xì)胞0～1/HP。C3 32 mg/L，α2巨球蛋白 20 mg/L，N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG) 185.8 U/(g·Cr)(參考值≤16.5)，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)36.3 mg/L(參考值<0.5)，溶菌酶(Lyso)1.3 mg/L(參考值<0.5)，NGAL 29.57 μg/L，KIM-l 0.00 μg/L，白細(xì)胞介素18(IL-18)8.83 ng/L。24h尿鈣526 mg，尿鈣排泄分?jǐn)?shù)13.8%，24h尿磷246.6 mg。

血液 血紅蛋白97g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.05×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)33.9×109/L，白細(xì)胞計數(shù)14.7×109/L，中性粒細(xì)胞比84.8%，淋巴細(xì)胞比例6.3%，血小板計數(shù)283×109/L，C反應(yīng)蛋白107.5 mg/L。血清白蛋白36.6 g/L，球蛋白22.9 g/L，尿素氮53.9 mg/dl，SCr 215.70 μmol/L，尿酸407 μmol/L，堿性磷酸酶169 U/L，乳酸脫氫酶424 U/L，總膽固醇4.13 mmol/L，三酰甘油1.09 mmol/L，鉀2.78 mmol/L，鈉135.6 mmol/L，氯95.8 mmol/L，總二氧化碳26.2 mmol/L，鈣4.40 mmol/L，磷1.55 mmol/L，降鈣素原0.440 μg/L，IL-6 184.90 ng/L。D-二聚體1.78 mg/L?？崭寡?.61 mmol/L。骨代謝指標(biāo)：全段甲狀旁腺激素(iPTH) 374.9 pmol/L(參考值1.3～9.3)，總25(OH)D37.82 ng/ml(參考值>30)。靜脈血氣分析：離子鈣 2.45 mmol/L。

免疫學(xué) ANA 1∶ 128，A-dsDNA陰性。抗核抗體譜陰性。補體C3 0.91 g/L，C4 0.104 g/L。外周血淋巴細(xì)胞亞群：CD3+633個/μl，CD4+385個/μl，CD8+207個/μl。血游離輕鏈κ 68.8 mg/L，λ 33.1 mg/L，κ/λ 2.1。免疫固定電泳圖譜未見明顯異常。

甲狀腺功能 FT3 4.09 pmol/L，F(xiàn)T4 13.8 pmol/L，T3 1.0 nmol/L，T4 143.5 nmol/L，TSH 0.02 mIU/L。降鈣素7.19 ng/L。甲狀腺相關(guān)抗體均陰性。

貧血相關(guān)檢查 血清葉酸10.8 nmol/L，維生素B12>1 107 pmol/L。直接抗人球蛋白試驗、間接抗人球蛋白試驗、血清酸化溶血試驗陰性，結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白正常。

腫瘤標(biāo)志物 血β2微球蛋白 5.98 mg/L，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原1.7 ng/ml，AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA15-3、CA72-4、CA50、CA24-2正常。

骨髓 細(xì)胞學(xué)：漿細(xì)胞占1.5%。骨髓活檢病理：骨髓輕度增生低下。

輔助檢查

頭頸部CT 甲狀腺多發(fā)病變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并右葉腺瘤可能(圖1A)。

甲狀腺及甲狀旁腺彩超 (1)甲狀腺內(nèi)低回聲團塊，TI-RADS超聲分級3級，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(圖1B)；(2)甲狀腺右葉下方囊實性腫塊，考慮來源于甲狀旁腺，甲狀旁腺瘤囊性變？(3)雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)聲像圖未見占位。

胸部CT (1)兩肺散在炎癥；(2)主動脈粥樣硬化；(3)縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜增厚；(4)甲狀腺多發(fā)低密度灶；(5)肝內(nèi)多發(fā)囊腫。

四肢脊柱平片 右側(cè)尺、橈骨遠端骨折外固定術(shù)后。

骨密度檢查(正位脊柱、雙股骨) L1-L4 T值：-3.6，左股骨T值：-4.0。結(jié)論：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

ECT全身骨顯像 全身骨骼彌漫性攝取亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-MDP)增加，尤以雙下肢骨皮質(zhì)明顯，雙肺、胃彌漫性示蹤劑異常濃聚(圖1C)。

心臟彩超 左室舒張功能減低。

心電圖 竇性心律；T波改變，心率84次/min。

腎臟超聲 左腎124 mm×45 mm×62 mm，右腎122 mm×41 mm×61 mm，皮質(zhì)厚度不清，皮質(zhì)回聲增強，皮髓界限欠清楚，集合系統(tǒng)正常。左腎見數(shù)個強回聲光團，較大的約3mm，未見后聲影。雙腎輪廓規(guī)則，包膜連續(xù)完整，結(jié)構(gòu)欠清楚。雙腎內(nèi)未見腎盂腎盞擴張(圖1D)。

圖1 影像學(xué)檢查A:甲狀腺CT示甲狀腺多發(fā)病變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并右葉腺瘤可能(→)；B:甲狀腺超聲示甲狀腺內(nèi)低回聲團塊(→)；C:ECT全身骨顯像示全身骨骼彌漫性攝取99Tcm-MDP增加，尤以雙下肢骨皮質(zhì)明顯，雙肺、胃彌漫性示蹤劑異常濃聚；D:腎臟超聲示左腎見數(shù)個強回聲光團，較大的約3 mm，未見后聲影()

診療分析患者系老年女性，病程短，起病急，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，包括胃腸道癥狀(干嘔、納差、便秘)、骨關(guān)節(jié)疼痛(橈骨骨折、骨質(zhì)疏松、雙下肢多關(guān)節(jié)疼痛)、泌尿系統(tǒng)(少量蛋白尿伴非少尿型急性腎損傷，無鏡下血尿，雙腎體積增大，高尿鈣，左腎鈣質(zhì)沉著)、水電解質(zhì)紊亂(脫水貌、高鈣血癥、低鉀血癥、低鈉血癥)。

明確病因該患者以干嘔、口干、多飲、多尿等胃腸道癥狀起病，首先考慮2型糖尿病，但急診及住院期間查血糖正常，且尿常規(guī)示尿糖、酮體均陰性，可排除糖尿病。無酸中毒，無嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，不能用腎功能衰竭解釋胃腸道癥狀。急診科查血清總鈣5.20 mmol/L，離子鈣2.39 mmol/L，符合高鈣危象診斷標(biāo)準(zhǔn)血清總鈣>3.75 mmol/L。高鈣危象可解釋該患者的多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：(1)胃腸道：高血鈣可引起厭食、胃腸道蠕動減慢，出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘。(2)泌尿系統(tǒng)：高血鈣可導(dǎo)致腎小管損害，腎小管濃縮功能受損，引起多尿、煩渴、多飲，同時該患者反復(fù)干嘔、食欲下降，導(dǎo)致低鉀血癥和低鈉血癥。全身皮膚干燥，血乳酸升高，提示嚴(yán)重脫水，存在循環(huán)衰竭風(fēng)險。尿鈣排泄增多導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉著。(3)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：高鈣血癥可導(dǎo)致乏力、倦怠、四肢近端為主的肌力下降。(4)軟組織異位鈣化：鈣可沉積于關(guān)節(jié)周圍和軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙。

高鈣血癥病因分析：

(1)惡性腫瘤：腫瘤是高鈣血癥的常見原因，在住院患者中占首位，約20%～30%的晚期腫瘤患者出現(xiàn)高鈣血癥。最常見的腫瘤是乳腺癌、肺癌和腎癌，其次是血液系統(tǒng)腫瘤，尤其是多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥的機制包括體液性(80%)、局部骨質(zhì)破壞(20%)、1,25(OH)2D3分泌增多(0.1%)和異位性甲狀旁腺功能亢進(<0.1%)。體液性高鈣血癥(HHM)多發(fā)生在鱗癌(頭頸部、食道、肺、宮頸)、腎癌、膀胱癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤和卵巢癌。甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(PTHrp)是HHM的主要機制，其N端氨基端序列與PTH相似，可作用于靶器官上的PTH-1受體，促進骨質(zhì)吸收和尿鈣吸收，但PTHrp不能刺激1,25(OH)2D3合成增多。如腫瘤患者發(fā)現(xiàn)高鈣血癥，但是PTH、1,25(OH)2D3是低的，此時需檢測PTHrp。本例患者入院后完善腫瘤指標(biāo)及胸部CT、ECT全身骨顯像等檢查，可排除乳腺癌、肺癌等實體腫瘤，同時骨穿結(jié)果可排除多發(fā)性骨髓瘤。

(2)結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病患者(尤其是暴露于陽光下)可出現(xiàn)高鈣血癥，與肉芽腫內(nèi)巨噬細(xì)胞含1α羥化酶、不斷產(chǎn)生活性維生素D有關(guān)。本例患者肺部CT示縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)，但查體未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，臨床無發(fā)熱、厭食等一般表現(xiàn)，無結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜睫狀體炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、肌肉腫痛、心律失常等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，因此考慮結(jié)節(jié)病可能性不大。

(3)藥物：大量補鈣、維生素D或其衍生物、維生素A、雌激素、噻嗪類利尿劑、阿米洛利、鋰劑等均可導(dǎo)致醫(yī)源性高鈣血癥。該患者未服用相關(guān)藥物，故不考慮藥物因素。

(4)繼發(fā)性/三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)：慢性腎功能不全患者腎臟合成活性維生素D減少和尿磷排泄減少，導(dǎo)致低鈣血癥、高磷血癥，刺激甲狀旁腺過量分泌PTH，稱為繼發(fā)性甲旁亢。如甲狀旁腺受到持久刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，自主性分泌過多PTH，此時可出現(xiàn)高鈣血癥，稱為三發(fā)性甲旁亢。該患者既往無慢性腎臟病史，腎臟超聲示雙腎體積增大，不符合慢性腎功能不全，故可排除三發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致的高鈣血癥。

(5)原發(fā)性甲旁亢(pHPT)：門診患者中90%的高鈣血癥是由pHPT引起的。PTH的分泌主要受血漿離子鈣濃度影響，低血鈣常伴PTH升高，而高血鈣常伴PTH降低。pHPT時這一平衡被打破，甲狀旁腺腺瘤、增生或罕見的甲狀旁腺癌引起PTH分泌過多，臨床出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥、低磷血癥和高磷尿癥。由于尿鈣和尿磷排出增加，磷酸鈣、草酸鈣等鈣鹽沉積而形成腎結(jié)石、腎鈣化。本例患者查iPTH明顯升高，甲狀旁腺超聲提示甲狀腺右葉下方囊實性腫塊，結(jié)合高鈣血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥，左腎鈣質(zhì)沉著，符合pHPT臨床特點。

治療及隨訪經(jīng)補液擴容、促進尿鈣排泄(呋塞米)、抑制骨破壞(降鈣素鼻噴劑及注射劑、唑來膦酸注射劑4 mg×1次)等治療，患者尿量3 500～4 000 ml/d，血鈣逐漸下降，腎功能好轉(zhuǎn)，7月13日復(fù)查血鈣2.25 mmol/L，SCr 88 μmo/L。7月16日轉(zhuǎn)至外科行“部分甲狀旁腺切除術(shù)備癌根治術(shù)”，術(shù)中右側(cè)甲狀腺可觸及一實性包塊，大小約8 cm×8 cm，質(zhì)地硬，邊界不清楚，與周圍組織無黏連，快速病理結(jié)果顯示甲狀腺癌，遂行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。右側(cè)甲狀旁腺可觸及一囊實性包塊，大小約4 cm×4 cm，質(zhì)地柔軟，邊界清楚，與周圍組織無黏連。術(shù)后病理示：(1)右側(cè)甲狀腺：乳頭狀癌(腫物2個，直徑為0.9和0.3 cm)；(2)右側(cè)甲狀旁腺：甲狀旁腺腺瘤；(3)左側(cè)甲狀腺：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(圖2)。術(shù)后第1天查PTH降至正常(1.7 pmol/L)。定期門診隨訪(末次隨訪時間2019年3月)，血iPTH波動在0.1～0.5 pmol/L，長期服用碳酸鈣維生素D3片，血鈣維持在正常范圍，SCr波動于100 μmol/L左右。

圖2 甲狀腺及甲狀旁腺組織病理A:右側(cè)甲狀旁腺：甲狀旁腺腺瘤，可見腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，以主細(xì)胞為主，包膜完整，細(xì)胞核呈圓形，染色質(zhì)濃密;B:左側(cè)甲狀腺：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺濾泡大小不等;C:右側(cè)甲狀腺：乳頭狀癌，腫瘤呈乳頭狀浸潤性生長(→)，周圍纖維結(jié)締組織環(huán)繞，細(xì)胞核呈毛玻璃狀，核大，核漿比例增加，核排列紊亂、擁擠、重疊

最后診斷(1)右側(cè)甲狀旁腺腺瘤,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥;(2)高鈣危象,急性腎損傷2期;(3)右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌(PTC,Ⅰ期 T1N0M0);(4)骨質(zhì)疏松癥;(5)右側(cè)橈骨遠端骨折外固定術(shù)后;(6)右側(cè)髕骨骨折術(shù)后。

討 論

pHPT與急性腎損傷研究顯示，13%～19%pHPT患者存在基礎(chǔ)慢性腎臟病[1-3]，同時17.3%～18.1%患者出現(xiàn)急性腎損傷[4-5]。峰值血鈣水平是發(fā)生急性腎損傷的獨立預(yù)測因素[5]。對比健康人群，無癥狀pHPT患者觀察3年后出現(xiàn)腎衰竭和腎結(jié)石的概率分別增加13.83倍和5.15倍[6]。pHPT患者出現(xiàn)腎功能損傷的機制包括：(1)高血鈣抑制腎小管細(xì)胞膜上的ATP酶，干擾抗利尿激素作用，同時患者常有食欲不振、嘔吐，導(dǎo)致血容量下降，如未及時補液可出現(xiàn)腎前性急性腎損傷；(2)高鈣血癥導(dǎo)致腎血管收縮、腎小球濾過率下降；(3)長期高鈣尿癥導(dǎo)致的微結(jié)晶可引起腎小管阻塞；(4)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻，而反復(fù)腎盂腎炎又可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎。早期及時治療，腎功能可恢復(fù)正常，如病情遷延，腎功能將逐漸惡化。一項回顧性研究顯示，高鈣危象組患者的術(shù)前SCr明顯高于無高鈣危象組，但兩組患者在甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)后腎功能均恢復(fù)正常[7]。國內(nèi)曾報道1例pHPT患者，PTX術(shù)前查SCr 389 μmol/L，腎穿刺病理示急性腎小管壞死，腎小管上皮細(xì)胞及管腔內(nèi)鈣質(zhì)沉著，術(shù)后4個月復(fù)查SCr 125 μmol/L，重復(fù)腎穿刺示慢性腎小管損傷[8]。本例患者表現(xiàn)為非少尿型急性腎損傷，入院時有明顯容量不足表現(xiàn)；尿蛋白定量為1.36 g/24h，但尿常規(guī)示蛋白質(zhì)陰性，提示非白蛋白尿，可能是腎小管性蛋白尿或溢出性蛋白尿，骨髓穿刺及活檢排除多發(fā)性骨髓瘤及B細(xì)胞腫瘤；尿NAG、RBP明顯升高，提示腎小管損傷較重。綜上，考慮急性腎小管壞死。經(jīng)補液擴容、降鈣、蟲草制劑、EPO等處理，腎功能恢復(fù)正常。

pHPT的診斷與治療高鈣血癥伴iPTH升高，同時排除三發(fā)性甲旁亢、異位性甲旁亢，可基本確診pHPT，如血磷正常低值或輕度下降、血堿性磷酸酶升高、高氯性代謝性酸中毒，則進一步支持診斷。如有高鈣血癥家族史，需完善遺傳學(xué)基因檢測。定性診斷明確后，可通過超聲、99mTc-甲氧基異丁基異睛(MIBI)雙時相顯像等定位檢查明確甲狀旁腺病變部位。臨床疑診pHPT可參考《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南》進行鑒別診斷[9]。pHPT 的治療包括手術(shù)治療和藥物治療。pHPT首選手術(shù)治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時需及時處理。治療原則包括擴容、促進尿鈣排泄、抑制骨吸收等。低鈣血癥是PTX術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后低鈣血癥的原因主要是相對的、暫時性甲狀旁腺功能不足，待術(shù)前功能受抑制的正常甲狀旁腺逐漸恢復(fù)功能，血鈣可恢復(fù)正常。本例患者術(shù)后半個月出現(xiàn)肌肉抽搐，檢查示嚴(yán)重低鈣血癥(1.42 mmol/L)，經(jīng)靜脈及口服補鈣后血鈣升至正常，但在術(shù)后長期隨訪中血iPTH水平持續(xù)低下，提示左側(cè)甲狀旁腺功能未能恢復(fù)，故該患者需長期服用活性維生素及鈣劑來維持血鈣穩(wěn)定。

pHPT與甲狀腺癌首診為pHPT的患者最常見并發(fā)甲狀腺癌[10]。甲狀旁腺腺瘤常與甲狀腺髓樣癌并存(多見于多發(fā)性內(nèi)分泌瘤2A型)，因其都源自濾泡旁細(xì)胞，而PTC來源于濾泡細(xì)胞，因此甲狀旁腺腺瘤與PTC很少合并存在，其發(fā)生率在1.3%～17.6%[11]。在一項納入228例pHPT手術(shù)患者的回顧性研究中，86例(37.7%)合并甲狀腺疾病，其中6例(2.6%)為PTC[12]。pHPT合并甲狀腺疾病的危險因素包括：頸部射線暴露、高鈣血癥導(dǎo)致甲狀腺腫及有絲分裂活性增加[13]。研究發(fā)現(xiàn)，PTH具有腫瘤促進效應(yīng)，可引起新發(fā)腫瘤的遺傳傾向[14]。Nilsson等[13]對1958～1997年在pHPT確診前、確診時或PTX術(shù)后1年內(nèi)罹患其他腫瘤的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)PTX術(shù)后腫瘤風(fēng)險持續(xù)存在，手術(shù)只能延緩腫瘤的發(fā)生，作者認(rèn)為PTH影響了遺傳基因易感性或者降低了人體對外界刺激的耐受性。

甲狀腺癌與高鈣血癥少量文獻報道甲狀腺癌通過分泌PTHrp引起高鈣血癥。Ito等[15]于1993年首先報道2例PTC患者血液中PTHrp水平升高。Nakashima等[16]利用原位雜交及逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測82例原發(fā)性甲狀腺癌、9例甲狀腺腺瘤和16例腺瘤性甲狀腺腫的組織標(biāo)本，以甲狀腺癌周圍正常組織為對照，結(jié)果顯示97.6%的甲狀腺癌組織表達PTHrp，1例甲狀腺腺瘤組織表達PTHrp，而甲狀腺腫及對照組不表達。需注意的是，該研究所有患者均無高鈣血癥，提示腫瘤細(xì)胞表達PTHrp并不一定引起血液中PTHrp升高。Hiroshi等[17]在2004年報道一例有多部位轉(zhuǎn)移的老年女性患者，甲狀腺細(xì)針穿刺示乳頭狀癌，同時血液PTHrp升高，死后尸檢報告顯示甲狀腺腫塊為未分化癌，氣管部位腫瘤為乳頭狀癌，其周圍為鱗狀細(xì)胞癌，而原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞抗PTHrp染色均陽性。腫瘤病人出現(xiàn)高鈣血癥還需排除是否合并pHPT。Lee等[18]檢測178例高鈣血癥住院患者的血液PTH和PTHrp，93例(52.24%)為腫瘤相關(guān)(71例PTHrp升高)，28例(15.7%)由pHPT引起，7例(3.9%)同時存在腫瘤(3例PTHrp升高)和pHPT，其中1例為PTC合并pHPT，PTX術(shù)后血鈣降至正常，提示高鈣血癥是由pPHT引起的。本例患者未檢測血液中PTHrp，甲狀腺癌組織未做抗PTHrp染色，不能排除是否合并甲狀腺癌相關(guān)高鈣血癥。

小結(jié):臨床醫(yī)師應(yīng)熟知高鈣血癥的臨床表現(xiàn)，遇到煩渴多尿、骨關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)泌尿系結(jié)石、腎功能受損等多系統(tǒng)受累時需檢測血鈣水平。pHPT和腫瘤是高鈣血癥的最常見病因，iPTH是鑒別的關(guān)鍵，有條件應(yīng)完善PTHrp。pHPT首選手術(shù)治療，如有嚴(yán)重高鈣血癥應(yīng)首先內(nèi)科處理。PTX術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測iPTH和血鈣水平。如能早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，pHPT導(dǎo)致的急性腎損傷可完全恢復(fù)。