饑餓性酮癥

朱冰 曲伸上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

CME Course/繼教課堂

饑餓性酮癥

朱冰 曲伸
上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

Starvation-induced Ketosis

當(dāng)機(jī)體糖脂代謝出現(xiàn)紊亂，脂肪分解加快，酮體（丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸）生成增多超過機(jī)體利用時，血中酮體堆積，即為酮血癥；酮體經(jīng)尿排出時，即為酮尿癥。酮癥常見于以下幾種情況：1、胰島素依賴型糖尿病患者胰島素治療中斷或劑量不足，或非胰島素依賴型糖尿病患者面對各種應(yīng)激（如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等）時；2、肥胖癥患者節(jié)食或行減重手術(shù)前后低能量飲食；3、劇烈嘔吐或腹瀉；4、酒精中毒；5、其他藥物中毒等。

饑餓性酮癥是指長期節(jié)食的患者，由于能量攝入嚴(yán)重不足，肝糖原耗竭，脂代謝活躍但氧化不全，引起血中酮體堆積，尿中出現(xiàn)酮體，隨即出現(xiàn)的一系列相關(guān)癥候群。常見于長時間饑餓、腹瀉過度、嘔吐、胃腸道手術(shù)后營養(yǎng)攝入障礙或肥胖癥患者減肥術(shù)后進(jìn)食困難等。正常情況下，機(jī)體產(chǎn)生的胰島素一方面可以促進(jìn)葡萄糖代謝為機(jī)體提供正常生命活動所需的能量，另一方面可以抑制脂肪分解。當(dāng)機(jī)體處于持續(xù)空腹?fàn)顟B(tài)或經(jīng)歷劇烈腹瀉嘔吐時，機(jī)體所需的血糖來源減少，胰島素水平降低，自身糖原儲備被大量消耗，肝外組織對葡萄糖的利用也發(fā)生障礙，這些作用共同導(dǎo)致人體正常的能量代謝途徑發(fā)生障礙。此時，機(jī)體為保證自身正常供能而“另辟蹊徑”，即動員脂肪分解，但在脂肪大量分解供能的同時會產(chǎn)生過量的酮體（丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸），而酮體中乙酰乙酸和β-羥丁酸均為酸性代謝產(chǎn)物，過多的乙酰乙酸和β-羥丁酸累積可消耗體內(nèi)儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。

正常體重的成人持續(xù)處于饑餓狀態(tài)約5到7天或肥胖癥患者持續(xù)處于饑餓狀態(tài)10到14天左右，可出現(xiàn)饑餓性酮癥。輕者可無癥狀，中重度患者則由于血中酮體過多積聚而發(fā)生代謝性酸中毒,早期有四肢無力、疲乏、口渴、尿多、食欲不振、惡心嘔吐加重等癥狀。隨著病情發(fā)展,患者可出現(xiàn)頭痛,深大呼吸、呼氣有爛蘋果味,進(jìn)而逐漸陷入嗜睡、意識模糊及昏迷。血糖水平一般正?；蚱?，酮體水平升高，PH通常維持在7.3以上，酸中毒通常不及糖尿病酮癥酸中毒嚴(yán)重。小兒饑餓性酮癥多數(shù)是由于小兒腹瀉導(dǎo)致機(jī)體丟失大量堿性物質(zhì)，胃腸不適導(dǎo)致進(jìn)食減少，熱卡不足，同時由于腸吸收不良，機(jī)體得不到正常能量供應(yīng)。小兒的代償能力較差，體內(nèi)脂肪分解增加，肝臟脂肪酸代謝相對旺盛，產(chǎn)生大量酮體。孕期饑餓性酮癥好發(fā)于妊娠中晚期，此期孕婦對空腹的敏感性增加，其中肥胖的孕婦對饑餓的耐受性更低，常由于嘔吐引起，伴隨呼吸加快、心動過速，可出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿異常，影響產(chǎn)婦和胎兒的健康。

嚴(yán)重的饑餓性酮癥可致腎臟尿酸排泄障礙和高尿酸血癥，進(jìn)而引起急性腎衰。與糖尿病合并的饑餓性酮癥危害更大,嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致昏迷死亡。妊娠期嚴(yán)重的饑餓性酮癥可導(dǎo)致早產(chǎn)或死胎。

臨床需對饑餓性酮癥的發(fā)生進(jìn)行鑒別診斷，可根據(jù)以下幾個要點進(jìn)行判別：1、攝入減少與長期腹瀉、嘔吐史（持續(xù)空腹或饑餓、減肥手術(shù)前后低卡路里低蛋白飲食等）；2、酮癥的臨床表現(xiàn)如疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、尿量減少、口干、頭痛、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味，生命體征改變：如面紅、脫水征、血壓下降、心率加快、四肢厥冷等，晚期可有不同程度意識障礙，昏迷，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛；3、實驗室檢查：（1）低血糖；（2）血β-羥丁酸水平增高；（3）尿酮體陽性；（4）陰離子間隙升高的代謝性酸中毒

與其他癥狀相似的疾病鑒別

1、糖尿病酮癥

患者有糖尿病史（部分以酮癥起病的糖尿病患者可述無糖尿病史），隨機(jī)血糖一般超過13.9mmol/L，血尿酮體陽性，尿糖強(qiáng)陽性，血pH值降低，陰離子間隙增加。

2、酒精性酮癥

多見于肝病和酗酒者，也可見于甲醇中毒者。常有大量飲酒史，大部分患者無糖尿病史，以腹痛、惡心嘔吐和精神狀態(tài)改變最常見，血尿酮體陽性，少數(shù)患者可呈陰性，血pH值多降低，陰離子間隙增加，隨機(jī)血糖正常、升高或降低?；謴?fù)后大多糖耐量正常，沒有糖尿病的證據(jù)。

3、乳酸酸中毒

缺氧；雙胍類、山梨醇等醇類藥物、撲熱息痛以及水楊酸鹽的應(yīng)用；患糖尿病、惡性腫瘤、肝病、嚴(yán)重感染、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等可引起機(jī)體肝腎功能障礙的疾病者；先天性葡萄糖6-磷酸酶缺陷、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷、果糖1，6二磷酸酶缺陷和氧化磷酸化缺陷等，都可引起機(jī)體乳酸代謝異常而導(dǎo)致乳酸酸中毒。血乳酸＞5mmol/L，有時可達(dá)35mmol/ L；丙酮酸亦相應(yīng)增高達(dá)0.2～1.5mmol/L；乳酸/丙酮酸≥30/1；血pH＜7.0；血糖常增高；酮體增加不明顯。

4、低血糖

出現(xiàn)出汗、饑餓、感覺異常、流涎、顫抖、心悸、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼等癥狀；血糖低于2.8mmol/L；供糖后癥狀迅速緩解。

5.高血糖高滲昏迷

患者有糖尿病史，血糖一般超過33.3mmol/L，有效血漿滲透壓超過320mOsm/L；可有嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)精神癥狀。尿酮體陰性或弱陽性，一般無酸中毒。

出現(xiàn)酮癥時，首先應(yīng)確定發(fā)生酮癥的原因。由于不同疾病或不恰當(dāng)治療引起的酮癥需要區(qū)別對待，積極治療原發(fā)病。由于持續(xù)空腹或肥胖患者在減肥手術(shù)期間持續(xù)低卡路里低蛋白飲食所引起的單純性饑餓性酮癥，首先應(yīng)解除誘因，調(diào)整飲食，注意碳水化合物攝入。輕者在口服葡萄糖或攝食后即能緩解病情，糖尿病患者也無需刻意調(diào)節(jié)降糖方案；重者應(yīng)予葡萄糖和胰島素靜滴、大量補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。妊娠期婦女尤其是滯產(chǎn)或者初次妊娠者，需警惕無癥狀饑餓性酮癥，除了注意補(bǔ)充碳水化合物外，還應(yīng)注意避免使用可加重胰島素抵抗的藥物如糖皮質(zhì)激素和理論上有加重饑餓性酮癥酸中毒風(fēng)險的藥物如β受體激動劑（某些保胎藥），必要時終止妊娠。飲食控制是糖尿病治療和肥胖癥治療最基本的措施,但糖尿病和肥胖癥的飲食治療并不是饑餓療法,首先患者應(yīng)該認(rèn)識飲食治療的目的和原則,對控制血糖和體重的重要意義，制定合理的飲食方案,避免出現(xiàn)饑餓性酮癥，尤其對于小兒、孕產(chǎn)婦、老年人更應(yīng)注意。接受胰島素治療的糖尿病患者,要按時進(jìn)餐,同時補(bǔ)充足量維生素特別是B族維生素,合理分配食量,定時定量進(jìn)餐,少量多餐既能保證營養(yǎng)，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān),有利于血糖控制。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.008