探討清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用效果

張少娟

【摘要】 目的 分析清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者中的應(yīng)用效果。方法 86例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者， 按照治療方法不同分為清宮術(shù)組（50例）、宮腔鏡手術(shù)組（10例）和開腹手術(shù)組（26例）。清宮術(shù)組患者采用清宮術(shù)進(jìn)行治療， 宮腔鏡手術(shù)組患者采用宮腔鏡手術(shù)治療， 開腹手術(shù)組患者采用開腹手術(shù)瘢痕妊娠病灶切除和瘢痕修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。觀察比較三組患者的血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)時(shí)間、出血量及治療成功情況。結(jié)果 開腹手術(shù)組血β-HCG恢復(fù)時(shí)間（8.67±1.25）d短于清宮術(shù)組的（11.26±4.21）d及宮腔鏡手術(shù)組的（13.24±4.21）d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開腹手術(shù)組出血量（51.28±10.24）ml多于清宮術(shù)組的（30.69±7.58）ml和宮腔鏡手術(shù)組的（43.28±10.29）ml， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開腹手術(shù)組治療成功率92.3%高于清宮術(shù)組的66.0%和宮腔鏡手術(shù)組的60.0%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者， 清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)均有不同的適應(yīng)征， 應(yīng)根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)選擇不同的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;清宮術(shù);宮腔鏡手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.031

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一， 近年來， 隨著二胎政策的放開， 國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法主要有清宮術(shù)和宮腹腔鏡或開腹手術(shù)病灶清除術(shù)治療， 術(shù)前多聯(lián)合甲氨蝶呤、米非司酮或子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)[1]。本院目前已經(jīng)開展清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 本文選取本院

86例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行分析， 以期總結(jié)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方案， 具體內(nèi)容可見下文。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2018年5月收治的86例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有1～3次剖宮產(chǎn)史， 且已明確停經(jīng)時(shí)間6～12周， 年齡22～42歲， 妊娠囊或包塊大小為1.4～6.2 cm， 經(jīng)三維彩超會(huì)診確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。按照治療方法不同分為清宮術(shù)組

（50例）、宮腔鏡手術(shù)組（10例）和開腹手術(shù)組（26例）。清宮術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①血β-HCG<6000 mIU/ml;②病灶<5 cm;③彩超分型為Ⅰ型。宮腔鏡手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊與膀胱間的肌層>3 mm;②彩超分型為Ⅱ型。開腹手術(shù)組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊與膀胱間的肌層≤3 mm;②彩超分型Ⅱ型或Ⅲ型;③妊娠囊或包塊大、β-HCG水平高。

1. 2 方法

1. 2. 1 清宮術(shù)組患者采用清宮術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前給予甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合殺胚治療， 肌內(nèi)注射甲氨蝶呤， 50 mg/kg，

單次給藥， 必要時(shí)重復(fù)給藥1～2次;米非司酮片150 mg頓服， 監(jiān)測(cè)血HCG下降>50%時(shí)， 一般給藥后4～7 d行清宮術(shù)， 全程在彩超下監(jiān)測(cè)， 手術(shù)操作注意輕柔， 先用吸頭將宮腔內(nèi)妊娠囊大部分吸刮清除， 然后用卵圓鉗鉗刮或刮勺在彩超指示下搔刮局部， 至彩超檢查確定患者體內(nèi)無殘留組織方可停止， 術(shù)后給予抗感染治療。

1. 2. 2 宮腔鏡手術(shù)組患者采用宮腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前給予甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合殺胚治療， 肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，

50 mg/kg， 單次給藥， 必要時(shí)重復(fù)給藥1～2次;米非司酮片150 mg頓服， 監(jiān)測(cè)血HCG下降>50%時(shí)， 一般給藥后7～14 d，

經(jīng)陰道彩超了解妊娠囊無更深浸潤(rùn)， 周圍血流已變?yōu)辄c(diǎn)狀或無血流信號(hào)時(shí)進(jìn)行手術(shù)。宮腔鏡術(shù)前進(jìn)行吸刮宮預(yù)處理， 剖宮產(chǎn)切口瘢痕處進(jìn)行電切除深部病灶并電凝止血， 術(shù)后宮腔置球囊壓迫預(yù)防止血， 術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

1. 2. 3 開腹手術(shù)組采用開腹手術(shù)瘢痕妊娠病灶切除和瘢痕修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。患者取平臥位， 實(shí)施氣管插管及全身麻醉處理， 在腹部做10 cm開放窗口， 逐層剝離患者皮膚、皮下組織至開放視野， 觀察患者腫物， 手術(shù)切除原有剖宮產(chǎn)手術(shù)皮膚瘢痕， 逐層進(jìn)腹， 下推膀胱暴露病灶部位， 切開漿肌層至黏膜， 逐步清除妊娠病灶， 切除瘢痕組織， 清除后進(jìn)行清洗， 用可吸收線連續(xù)縫合肌層2次， 再次用生理鹽水進(jìn)行沖洗， 關(guān)閉漿膜層， 創(chuàng)面可敷明膠海綿預(yù)防粘連， 逐層關(guān)腹縫合傷口。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較三組患者的血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、出血量及治療成功情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者血β-HCG恢復(fù)時(shí)間比較 開腹手術(shù)組血β-HCG恢復(fù)時(shí)間短于清宮術(shù)組及宮腔鏡手術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.059、5.082， P=0.003、0.001<0.05）。見表1。

2. 2 三組患者出血量比較 開腹手術(shù)組出血量多于清宮術(shù)組和宮腔鏡手術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.935、2.097， P=0.001、0.044<0.05）。見表2。

2. 3 三組患者治療成功情況比較 開腹手術(shù)組治療成功率高于清宮術(shù)組和宮腔鏡手術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.314、5.428， P=0.012、0.020<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病因和發(fā)病機(jī)理至今尚未闡明， 可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良， 瘢痕寬大或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔， 當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩， 在通過宮腔時(shí)未具有種植能力， 無法在宮腔著床發(fā)育， 當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔而進(jìn)入子宮肌層而著床。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床大多由彩超確診， 特征包括[2]：①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)無孕囊;②孕囊著床在子宮前壁下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌壁或纖維組織;③膀胱和孕囊之間的子宮肌層變薄或者缺失;④超聲提示孕囊周圍有豐富血管或血流信號(hào)。根據(jù)超聲顯示的剖宮產(chǎn)瘢痕處孕囊生長(zhǎng)方向及子宮前壁孕囊和膀胱間肌層的厚度進(jìn)行分型。Ⅰ型指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處， 但大部分凸向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)， 少數(shù)可達(dá)宮底部宮腔， 但妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度>3 mm。Ⅱ型指孕囊向瘢痕處肌層嵌入， 使妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄。Ⅲ型指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層， 并向膀胱方向外凸， 并且妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄， 甚至缺失， 厚度<3 mm。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在臨床治療中由于子宮峽部的肌層較為薄弱、瘢痕缺乏收縮能力， 在妊娠過程中及清除病灶的過程中容易出現(xiàn)大出血， 所以治療原則多是建議終止妊娠， 去除病灶， 保證患者的安全。雖然國(guó)外有報(bào)道2例瘢痕妊娠患者經(jīng)過期待治療至35和36周， 順利進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠， 成功獲得胎兒[3]， 但是因?yàn)榻^大多數(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)后兇險(xiǎn)， 所以臨床上不建議患者繼續(xù)妊娠， 除非家屬和患者堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠， 臨床需要彩超充分評(píng)估病情和風(fēng)險(xiǎn)， 向患者和家屬告知風(fēng)險(xiǎn)情況， 并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)， 一旦發(fā)生并發(fā)癥， 及時(shí)終止妊娠。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠重要的是早期診斷， 早期處理。目前， 臨床上更傾向于藥物和手術(shù)兩者的聯(lián)合治療。藥物治療， 公認(rèn)甲氨喋呤治療效果最佳， 可以全身給藥或局部給藥。單純藥物治療不作為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選方案。手術(shù)治療包括清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠病灶清除手術(shù)、腹腔鏡或開腹手術(shù)妊娠病灶的清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)， 還有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[4]。直接清宮術(shù)不作為一線治療方案。宮腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)為顯著特點(diǎn)， 近年來得比較受寵， 較清宮術(shù)能直視下清除病灶， 而且能電切病灶電凝止血， 但宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮瘢痕處的肌層， 并且其適應(yīng)證受瘢痕妊娠病灶植入較淺的限制和操作者技術(shù)水平的限制[5]。臨床治療中要注意宮腔壓力、電刀功率及電切深度， 警惕進(jìn)一步加重瘢痕處肌層的損傷， 總體而言操作較為復(fù)雜， 臨床治療效果對(duì)主刀醫(yī)師操縱水平要求較高。

臨床研究中有學(xué)者認(rèn)為開腹手術(shù)妊娠病灶清除和子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)是最佳的治療方式， 認(rèn)為術(shù)中能夠修復(fù)薄弱的瘢痕處子宮肌層， 恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)， 可能會(huì)減少再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。這也是臨床開展開腹手術(shù)行瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)的理論支持。而本次研究中實(shí)施開腹手術(shù)的26例患者均取得較好效果， 各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于清宮術(shù)具有組和宮腔鏡手術(shù)組， 應(yīng)證了此類學(xué)者的觀點(diǎn)屬實(shí)。但開腹手術(shù)損傷大， 腹壁瘢痕影響患者腹部美觀程度， 且多次手術(shù)可能增加腹腔粘連等弊端， 針對(duì)這一問題國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開展的腹腔鏡下手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)其優(yōu)越性更加明顯， 也是臨床今后努力的方向。

綜上所述， 對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者， 清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)均有不同的適應(yīng)征， 應(yīng)根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)選擇不同的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳春林. 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診治進(jìn)展. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2017， 33（4）：9-12.

[2] 金力， 陳蔚琳， 周應(yīng)芳. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育， 2017（15）：9.

[3] 史玉林， 牛菊敏. 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的相關(guān)問題與臨床思考. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B）， 2017， 38（20）：16-18.

[4] 霍亞麗， 王玉賢， 李俊南. 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診療現(xiàn)狀與進(jìn)展. 醫(yī)藥前沿， 2017， 7（11）：6-8.

[5] 李娟， 干曉琴， 林海， 等. 宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠前不同預(yù)處理方式的療效分析. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2016， 32（9）：705-708.

[收稿日期：2019-06-13]