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    達芬奇機器人輔助治療巨大膽總管囊腫1例報告

    2019-12-30 02:35:52山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院
    腹腔鏡外科雜志 2019年11期
    關鍵詞:膽腸膽總管膽管

    山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

    崔王平,劉 宇,余 杰,閆 浩,魏志剛

    患者女,16歲,未婚,主因“上腹部疼痛伴發(fā)熱15 d”于2018年7月12日入院。患者于入院前15 d無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,并不斷加重,程度劇烈,伴惡心、嘔吐及發(fā)熱,體溫最高達41℃,就診于當?shù)蒯t(yī)院行MRCP等相關檢查,診斷為膽總管囊腫伴感染,予以抗炎等治療。為進一步診治轉診我科。入院查體見全身皮膚、黏膜黃染,右上腹壓痛(+),反跳痛(-),墨菲征(+),右上腹可觸及巨大包塊,質硬,活動度差,術前紅細胞3.53×1012/L,血紅蛋白83.0 g/L,其余血常規(guī)項目及肝功能已大致糾正于正常水平,大便潛血陽性,電解質水平及腫瘤系列等正常。繼續(xù)完善腹部B超、CT等檢查(圖1),提示:肝內外膽管不同程度擴張,膽總管明顯擴張,局部成囊狀,約14 cm×12 cm,考慮先天性膽總管囊腫合并感染。結合患者血便常規(guī)等檢查高度懷疑患者目前貧血為膽總管囊內出血所致,考慮患者一般情況較差,遂先行抗炎抑酸、糾正貧血、營養(yǎng)治療等處理。由于患者年齡較小,且膽總管囊腫巨大,為在小切口下盡可能切除病灶并最大限度地保留正常膽管組織,保證膽腸吻合時的視野及靈活性,待患者一般情況改善后決定于2018年7月20日于全麻下行機器人輔助腹腔鏡下膽總管囊腫切除術+膽腸Roux-en-Y吻合術?;颊呷∑脚P位,常規(guī)消毒鋪巾。臍部穿刺建立氣腹,臍下3 cm處做12 mm縱行切口,置入機器人腹腔鏡目鏡,直視下于適當位置穿刺Trocar,并連接機器人機械臂,置入腹腔鏡器械。鏡下探查見腹腔內無明顯積氣、積液,膽管囊腫直徑約20 cm×15 cm,囊腫巨大,占據(jù)腹腔大部分空間(圖2),與周圍組織中度粘連,膽囊體積明顯增大。用超聲刀仔細分離粘連,先行膽管囊腫減壓(圖3),分離出囊腫上極,位于左右肝管匯合下1.0 cm,于此處切斷膽總管,分離出膽囊管、膽囊動脈、右肝動脈,結扎切斷膽囊動脈,將膽囊由膽囊床完整剝離(圖4),牽開十二指腸,顯露膽總管胰腺段及十二指腸段,于膽總管末端切開囊腫至正常膽管,將囊腫切除并移出體外,送術中快速冰凍,結果示:膽總管病變符合膽總管囊腫,慢性膽囊炎;于膽總管十二指腸段與胰管匯合前的膽管處行雙層荷包縫合,并用電鉤燒灼殘余膽管壁黏膜,提起小腸,距屈氏韌帶約20 cm處用腔鏡下直線切割閉合器切斷腸管(圖5),仔細觀察上段膽管黏膜,并整形修剪至合適長度(圖6),于橫結腸系膜根部無血管區(qū)做小口,將遠端腸管由結腸后方向上提起,將距斷端約5 cm處小腸與肝總管行端側吻合(圖7),于適當位置補加縫針,使吻合確切可靠(圖8),距膽腸吻合口下方約40 cm處行近端小腸-遠端小腸端側吻合術(圖9),檢查兩吻合口無張力,血供好,仔細止血,查無活動性出血、清點紗布器械無誤后,分別于膽腸吻合口前方及后方留置腹腔引流管,逐層縫合切口。手術時間240 min,術中出血量100 mL,術中未輸血,術后病理報告為膽總管囊腫,慢性膽囊炎,腺肌癥。術后患者生命體征平穩(wěn),予以抗炎、抑酸、抑酶、營養(yǎng)等治療,膽腸吻合口引流量逐漸減少,于術后第3天開始逐漸退管,術后1周拔除引流管,術后第10天患者一般情況可,恢復良好,出院。于術后2個月、半年來院復診,無明顯異常。

    圖1 冠狀位 圖2 探查見膽總管巨大囊腫 圖3 膽管囊腫減壓

    圖4 完整剝離膽囊 圖5 切斷空腸 圖6 膽管上段整形

    圖7 膽腸吻合 圖8 膽腸吻合牢固效果確切 圖9 體內人工腸腸吻合

    討 論 先天性膽總管擴張癥即先天性膽總管囊腫,表現(xiàn)為膽總管呈囊狀或梭狀擴張,伴(或不伴)肝內膽管擴張的先天性膽道畸形,在東方國家較常見,女性多見,男女發(fā)病率約為1:4[1]。臨床表現(xiàn)可有腹痛、腹部腫塊、黃疸,也可伴發(fā)畏寒、發(fā)熱等,囊腫破裂可繼發(fā)膽汁性腹膜炎[2-3]。其發(fā)病原因可能為先天性胰膽管合流異常導致胰液反流入膽管,損害膽管內膜,繼而導致膽總管囊腫;也可能為膽管上皮空泡化等先天性膽道發(fā)育不良,致使膽總管壁薄弱發(fā)生囊性擴張[4]。一般根據(jù)膽管擴張的部位、范圍及形態(tài)可分為五種類型,I型為膽總管擴張,最常見,占70%~90%;Ⅱ型為膽總管憩室樣擴張,占2%~5%;Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內段擴張,占4%,又稱為膽總管末端囊腫;Ⅳ型為膽管多發(fā)性擴張,占10%~20%;V型為肝內膽管單發(fā)或多發(fā)性囊狀擴張,占1%,又稱為Caroli病。目前更推薦將董氏分型作為分類標準:A型為周圍肝管型肝內膽管擴張,分為2個亞型,A1型:病變局限于部分肝段,A2型:病變彌漫分布于全肝。B型為中央肝管型肝內膽管擴張,分為2個亞型,B1型:單側肝葉中央肝管擴張;B2型:病變同時累及雙側肝葉主肝管及左、右肝管匯合部。C型為肝外膽管型膽管擴張,分為2個亞型,C1型:病變未累及胰腺段膽管;C2型:病變累及胰腺段膽管。D型為肝內外膽管型膽管擴張,分為2個亞型,D1型:病變累及2級及2級以下中央肝管;D2型:病變累及3級及3級以上中央肝管。該分型將肝外膽管擴張的分型化繁為簡[5-6]。因反復發(fā)作的膽管炎可導致肝硬化、癌變、囊腫破裂或膽管結石等嚴重并發(fā)癥,尤其癌變率較高,因此本病一經(jīng)確診,應盡早手術[7]。

    完全膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合術是其主要治療手段,療效較好。微創(chuàng)化已成為外科手術發(fā)展的主流方向,對于膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y已從傳統(tǒng)開腹手術逐漸向腹腔鏡手術發(fā)展[8]。然而腹腔鏡手術多使用有限自由度的器械進行剛性操作,缺乏類似于人類手腕、關節(jié)的靈活運動,加之二維成像的特點,使手術操作難有深度感及平穩(wěn)直觀的術野,因而降低了手眼的協(xié)調性[9]。膽管空腸吻合要求精準的縫合技術,且操作空間狹小,對持針的技術要求尤其高,因而在腹腔鏡下施行此術式有一定的局限性、挑戰(zhàn)性,而且由于吻合技術及條件的限制,很多中心在腸腸吻合中往往采取體外吻合,增加了操作的不便利性[10]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在很大程度上彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的不足,突破了傳統(tǒng)腹腔鏡的限制。術中消除了外科醫(yī)生的運動震顫,使操作更加精準、安全,避免了不必要的損傷;手術視野的三維可視化,更利于暴露上腹部組織器官結構,可正確識別解剖變異;機器人手術平臺上的腕式器械,更能勝任精確控制技術的挑戰(zhàn)性任務,如精細的解剖、縫合,可靠的吻合;為外科醫(yī)生改進的人體工程學也是機器人系統(tǒng)的一個重要優(yōu)勢,它使外科醫(yī)生能舒適地坐在控制臺,進行復雜的解剖與精確的縫合[10]。也正是基于達芬奇機器人提供的操作便利與技術突破,手術效果、安全性方面的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn),據(jù)報道[7,11],相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術,機器人輔助治療膽總管囊腫的術中、術后并發(fā)癥(如出血、膽漏)發(fā)生率更低;患者對手術直觀體驗滿意度更高,進一步增強了術后重返社會的信心[12]。在我國,根據(jù)劉斐、黃憲強等研究結合其早期的臨床經(jīng)驗顯示,機器人輔助手術在肝門暴露、膽腸吻合方面的優(yōu)勢明顯,手術效果及遠期隨訪結果顯示,達芬奇機器人治療膽總管囊腫的安全性、可靠性顯著[13-15]。

    結合本團隊全機器人下胰十二指腸聯(lián)合切除術的手術經(jīng)驗及成熟的膽腸吻合技術,我們認為,機器人膽總管囊腫手術的安全可靠性及手術效果明顯:膽腸吻合時采用可吸收縫線PD-SⅡ于膽管前后壁進行雙向連續(xù)吻合,機器人清晰放大的3D影像,使術者對吻合情況的觀察更清楚,尤其后壁吻合確切,確保了吻合效果,降低了術后膽漏發(fā)生率;其次,本例患者由于膽總管囊腫巨大,占據(jù)了腹腔大部分空間,使操作空間受到限制,但因為機器人視野清晰,腕式結構的靈活性突出,對膽總管內壁的觀察更加清晰,并且在精確結扎膽總管下段的同時,對膽總管胰腺段的殘余黏膜進行完全燒灼,從而減少了胰液反流、胰瘺、殘余膽管相關并發(fā)癥的發(fā)生。當然達芬奇機器人手術也存在手術時間長、費用昂貴、缺乏觸覺反饋等局限性,相信隨著學習曲線及設備的不斷優(yōu)化,其局限性會不斷減少。隨著技術的進步、術者手術經(jīng)驗的積累,對于膽總管囊腫,機器人手術是可行的,可能給患者帶來更多的裨益,并成為新趨勢。

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