ICU患者早期康復(fù)的研究進(jìn)展

韓汝寧，李秀川

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重癥患者生存率顯著升高，現(xiàn)在研究人員的關(guān)注焦點(diǎn)已經(jīng)從有效治療疾病轉(zhuǎn)移到危重癥患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量上來(lái)。越來(lái)越多的研究[1-3]已證實(shí)，危重癥患者長(zhǎng)期制動(dòng)與臥床休息會(huì)誘發(fā)或加重患者生理及心理并發(fā)癥，如ICU獲得性虛弱、深靜脈血栓、ICU譫妄等。大量的后續(xù)研究表明[4-6]，危重癥幸存者的生理和心理功能存在顯著且持久的障礙，降低ICU幸存者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。研究表明[7]早期康復(fù)策略的引入使機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)5d的危重癥患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及總住院時(shí)間減少，提高了ICU幸存患者的生理自理能力，顯著改善患者的臨床結(jié)局。本文將對(duì)危重癥患者早期康復(fù)的概念、意義、評(píng)價(jià)工具及研究現(xiàn)狀等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步的臨床研究和實(shí)踐提供指導(dǎo)和參考。

1 危重癥患者早期康復(fù)的概念及意義

危重癥患者早期康復(fù)是指在患者生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，一般在危重疾病發(fā)生后2～5d內(nèi)開(kāi)始[8-9]，患者通過(guò)自身肌力和控制力在一定的輔助條件下參與一系列的功能鍛煉。為了保證護(hù)理治療方案的順利實(shí)施，控制患者躁動(dòng)和拔管等意外事件的發(fā)生，危重癥患者常需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑和制動(dòng)措施，但有研究顯示[10]，ICU患者僅臥床休息一周就會(huì)導(dǎo)致20%的肌肉力量嚴(yán)重喪失，在ICU中長(zhǎng)期的制動(dòng)與臥床休息會(huì)引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙，導(dǎo)致廢用性肌肉萎縮，甚至關(guān)節(jié)功能喪失[11]。因此，許多學(xué)者推薦[10,12]危重癥患者進(jìn)入ICU后，康復(fù)訓(xùn)練越早實(shí)施越好，應(yīng)當(dāng)與疾病治療和其他護(hù)理常規(guī)同時(shí)進(jìn)行。Needham等[13]通過(guò)對(duì)危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)，可以有效治療及預(yù)防ICU獲得性虛弱(ICU-acquired Weakness，ICU-AW)和ICU譫妄，同時(shí)改善了危重癥患者的預(yù)后，并使其自理能力得到提升。此外，一項(xiàng)關(guān)于呼吸衰竭患者(均接受機(jī)械通氣治療)的早期康復(fù)(共實(shí)施1449次康復(fù)活動(dòng))研究表明，在早期康復(fù)過(guò)程中，患者不良事件發(fā)生率(如拔管、導(dǎo)管移位、收縮壓>200mmHg或<90mmHg、血氧飽和度<88%)不到1%，69%患者在出呼吸重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)可以行走，從而促進(jìn)危重癥患者盡早地回歸家庭或社會(huì)[14]。

2 危重癥患者早期康復(fù)的評(píng)價(jià)工具

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀針對(duì)ICU的特殊性，國(guó)外學(xué)者對(duì)康復(fù)評(píng)定的測(cè)量工具進(jìn)行了大量研究，形成了適用于危重癥患者及ICU環(huán)境的多個(gè)量表，如危重癥功能狀況量表(Functional Status Score for the Intensive Care Unit，F(xiàn)SS-ICU)[15]、曼徹斯特移動(dòng)評(píng)分(Manchester mobility score，MMS)[16]、外科優(yōu)化康復(fù)評(píng)分量表(Surgical Optimal Mobility Score，SOMS)[17]。(1)FSS-ICU是基于功能獨(dú)立性評(píng)定量表發(fā)展而來(lái)，包括翻身、臥位-坐位轉(zhuǎn)移、床邊坐位、坐位-站位轉(zhuǎn)移以及行走5項(xiàng)功能性條目，每項(xiàng)為1～7分，1～2分為完全依賴(lài)，3～5分為有條件的依賴(lài)，6～7分為獨(dú)立完成，總分為35分。該量表還能為臨床評(píng)價(jià)患者的轉(zhuǎn)歸提供參考，但是該量表在國(guó)內(nèi)的適應(yīng)性還有待研究。(2)MMS是一個(gè)評(píng)估危重癥患者活動(dòng)能力的簡(jiǎn)單分級(jí)系統(tǒng)，包括床上活動(dòng)(被動(dòng)與主動(dòng))、坐于床邊、被抬至床旁椅于坐位、站立練習(xí)、輔助移步、輔助步行、步行>30m七個(gè)階段，該量表在來(lái)自于英國(guó)混合人群的ICU的120名患者進(jìn)行了驗(yàn)證，所有參與驗(yàn)證的康復(fù)治療師和護(hù)理人員報(bào)道，此量表的評(píng)估不到1分鐘即可完成，評(píng)估者間信度非常好，Kappa值=1。由于我國(guó)危重癥患者大部分局限于臥床狀態(tài)，所以該量表在國(guó)內(nèi)使用時(shí)，難以反映患者的真實(shí)功能水平。(3)SOMS主要針對(duì)外科ICU患者，采用5級(jí)數(shù)字評(píng)定法將患者康復(fù)水平量ICU化為0～4級(jí)，0級(jí)提示患者不適宜進(jìn)行康復(fù)，4級(jí)提示患者可進(jìn)行行走訓(xùn)練，級(jí)別越高，提示患者活動(dòng)能力越好、病死率越低，住院時(shí)間和住ICU時(shí)間越短，該量表已被翻譯成德語(yǔ)和意大利語(yǔ)，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀目前，國(guó)內(nèi)尚未進(jìn)行ICU康復(fù)評(píng)定工具的研制，只是結(jié)合我國(guó)ICU現(xiàn)狀引進(jìn)相對(duì)適用的國(guó)外量表應(yīng)用于研究。國(guó)內(nèi)用于危重癥患者早期康復(fù)研究較多的量表有醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score，MRC-score)、巴氏評(píng)分(Barthel Index，BI)和ICU意識(shí)模糊評(píng)分法(CAM-ICU)。(1)現(xiàn)有研究[18]主要將MRC-score用于ICU-AW的診斷及評(píng)估，MRC-score對(duì)患者雙側(cè)六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進(jìn)行分級(jí)，每組肌群的肌力按0～5級(jí)評(píng)定，得分從0分(四肢癱瘓)～60分(肌力正常)，低于48分即可診斷為ICU-AW[19]。但是由于MRC-score在評(píng)估過(guò)程中需要患者配合，這在我國(guó)ICU的治療模式下實(shí)施起來(lái)有一定的局限性。(2)BI評(píng)分是一個(gè)使用10項(xiàng)日常生活獨(dú)立性指標(biāo)(大便及小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、移動(dòng)、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡)評(píng)估患者獨(dú)立性的綜合性評(píng)估工具，每一項(xiàng)目劃定的分值范圍包括0～5、0～10或者0～15不等。滿(mǎn)分為100分，45分以下為嚴(yán)重功能障礙；50～70分=中度功能障礙；70～95分=輕度功能障礙；100分=ADL自理。雖然BI是我國(guó)ICU中常用的量表，但是BI缺乏對(duì)危重癥患者有重要意義的臨床指標(biāo)變化趨勢(shì)的反應(yīng)性[20]，因此需要繼續(xù)完善和發(fā)展。(3)ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)，此法用于起來(lái)快速、方便、準(zhǔn)確[21]，是目前國(guó)際公認(rèn)的專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)危重癥患者譫妄最有效和最可靠的工具。Gusmao-Flores等[22]對(duì)CAM-ICU評(píng)估工具進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示其敏感度為80%，特異度為95.9%，診斷比值比為103.2，AUC為0.97。

3 危重癥患者早期康復(fù)的研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始基于循證證據(jù)的危重癥患者早期康復(fù)模式探索，如漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)決策樹(shù)以及結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃等。漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃由Klein等[23]編制，主要用于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者，包括床上活動(dòng)、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練4個(gè)康復(fù)階段16個(gè)康復(fù)項(xiàng)目，通過(guò)漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃能顯著增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的活動(dòng)能力，縮短其ICU入住時(shí)間，使患者直接從ICU出院的幾率顯著增加。為促進(jìn)外科及創(chuàng)傷危重癥患者的康復(fù)，Zomorodi等[24]構(gòu)建了康復(fù)決策樹(shù)，包括床上坐位訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、床邊輔助站立訓(xùn)練、行走前訓(xùn)練、輔助行走5英尺至輔助行走50～100英尺等6個(gè)決策點(diǎn)，在每一個(gè)決策點(diǎn)實(shí)施前評(píng)估患者的意識(shí)、活動(dòng)能力及耐受情況等。康復(fù)決策樹(shù)有效縮短了外科危重癥患者的住ICU及機(jī)械通氣時(shí)間，在康復(fù)鍛煉過(guò)程中及15min后患者生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生跌倒等不安全事件，且易被護(hù)理人員掌握并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。McWilliams等[7]構(gòu)建了適合于英國(guó)ICU人群的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行，根據(jù)患者的清醒程度和RASS評(píng)分實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。當(dāng)患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)且RASS評(píng)分<-2或無(wú)活動(dòng)禁忌證時(shí)，則每日進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；若患者清醒合作或停止鎮(zhèn)靜超過(guò)24h且RASS評(píng)分>-4，則可根據(jù)患者的實(shí)際活動(dòng)能力與病情進(jìn)行床邊坐位練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移及行走訓(xùn)練。每一種早期康復(fù)模式都要求在實(shí)施康復(fù)計(jì)劃的過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的活動(dòng)能力以及活動(dòng)后反應(yīng)以指導(dǎo)下一步康復(fù)計(jì)劃。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀隨著快速康復(fù)外科理念的提出以及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)，我國(guó)各地逐漸開(kāi)展了一些危重癥患者早期康復(fù)的基礎(chǔ)研究。陳紅等[25]通過(guò)經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期被動(dòng)訓(xùn)練有效地改善了機(jī)械通氣患者的肌力，降低了ICU-AW的發(fā)生率。俞玲娜等[26]根據(jù)患者神智、肌力、疾病的嚴(yán)重程度等具體情況制定危重癥患者早期主動(dòng)康復(fù)鍛煉：對(duì)昏迷不能配合指令的危重癥患者行被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng)；當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)可以配合指令時(shí)，開(kāi)始床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-床旁椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練-行走前的步態(tài)練習(xí)-輔助患者行走。黃海燕等[27]根據(jù)患者的耐受力、穩(wěn)定性及意識(shí)情況制定ICU機(jī)械通氣患者的早期4級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，第1級(jí)為上肢和下肢各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；第2級(jí)為水平方向的上肢和下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；第3級(jí)為上肢的抗重力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及在2級(jí)基礎(chǔ)上增加坐位訓(xùn)練；第4級(jí)為下肢的抗重力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及在3級(jí)基礎(chǔ)上增加輔助床旁椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。另外，胡細(xì)玲等[28]通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練(早期評(píng)估-床上下肢活動(dòng)訓(xùn)練-床邊坐位訓(xùn)練-離床站立以及輔助行走訓(xùn)練-持續(xù)評(píng)價(jià))有效降低了ICU呼吸衰竭患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及深靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者出院后的日常生活自理能力。

3.3 危重癥患者早期康復(fù)的實(shí)踐現(xiàn)狀雖然危重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)的重要意義大家有所共識(shí)，但其在全球的實(shí)踐現(xiàn)狀并不理想。Bakhru等[29]對(duì)美國(guó)500所醫(yī)院ICU的早期康復(fù)實(shí)踐調(diào)查顯示，有部分早期康復(fù)實(shí)踐的ICU占45%，無(wú)早期康復(fù)實(shí)踐的ICU占55%。而澳大利亞與新西蘭38所醫(yī)院ICU(n=498)的調(diào)查顯示，完成“床上活動(dòng)、床邊坐、離床活動(dòng)、站立訓(xùn)練與步行訓(xùn)練”康復(fù)項(xiàng)目的患者分別為28%、19%、37%、25%、18%，其中76%未參與“步行訓(xùn)練”的患者住ICU時(shí)間≥7d，而機(jī)械通氣患者均未參與“床上坐或步行”康復(fù)活動(dòng)[30]。我國(guó)危重患者早期康復(fù)研究尚處于起步階段，暫且未見(jiàn)全國(guó)性或區(qū)域性乃至多中心ICU的相關(guān)研究數(shù)據(jù)報(bào)道。雖然危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)具有重要臨床意義，但其具體實(shí)施仍然存在一些阻力。首先，多項(xiàng)研究表明[13-15,31]，ICU醫(yī)療制度影響危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)。另外，在回顧文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，為了保證在早期康復(fù)實(shí)施過(guò)程中患者的安全，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員配合協(xié)作才能安全有效地開(kāi)展危重癥患者的早期康復(fù)。Zanni[15]等人報(bào)道稱(chēng)由于康復(fù)治療師的缺乏導(dǎo)致56%(25%～68%)的ICU時(shí)間不能為患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，而國(guó)內(nèi)ICU的康復(fù)治療師更是匱乏，再者國(guó)內(nèi)護(hù)士配比嚴(yán)重不足，我國(guó)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理和治療的工作任務(wù)已經(jīng)很繁重，難以維持早期康復(fù)的進(jìn)行。最后，除了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組建，患者早期康復(fù)的實(shí)施還需要儀器設(shè)備的支持，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備配置尚不完善。所以我國(guó)醫(yī)療制度的不完善、康復(fù)人力資源和醫(yī)療設(shè)備資源的不足嚴(yán)重影響著早期康復(fù)的實(shí)施。

4 小結(jié)

國(guó)外關(guān)于危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)的研究日漸成熟，其安全性、有效性、可行性已經(jīng)得到充分的證明，但患者轉(zhuǎn)出ICU之后的延續(xù)性康復(fù)還有待進(jìn)一步探究；而國(guó)內(nèi)危重癥患者早期康復(fù)尚處于起步階段，在眾多的研究文獻(xiàn)中，可以發(fā)現(xiàn)研究者在對(duì)危重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間、康復(fù)鍛煉方案、結(jié)束時(shí)間，都是根據(jù)實(shí)驗(yàn)自己設(shè)定，并沒(méi)有統(tǒng)一的方法，缺乏適合我國(guó)ICU環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化早期康復(fù)方案的研究，且尚未見(jiàn)原創(chuàng)性危重癥患者早期康復(fù)評(píng)價(jià)量表的編制以及國(guó)際認(rèn)可度高量表的引進(jìn)與應(yīng)用研究，未來(lái)還需在危重癥患者的早期康復(fù)方案、評(píng)價(jià)工具、延續(xù)性康復(fù)等方面進(jìn)行深入研究。隨著專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展，筆者認(rèn)為國(guó)內(nèi)ICU可以考慮配備一定比例的康復(fù)治療專(zhuān)科護(hù)士來(lái)解決ICU康復(fù)治療師匱乏的問(wèn)題，從而在一定程度上保證危重癥患者早期康復(fù)的實(shí)施。再者，筆者認(rèn)為危重癥患者早期康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的康復(fù)方案，國(guó)內(nèi)以往的研究危重癥患者早期康復(fù)的康復(fù)內(nèi)容比較單一?？祻?fù)前評(píng)估是危重癥患者早期康復(fù)的前提，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是危重癥患者早期康復(fù)的核心，這兩項(xiàng)內(nèi)容以往研究的康復(fù)方案是都具備的，但通過(guò)近幾年國(guó)外研究以及臨床調(diào)研，筆者發(fā)現(xiàn)：健康教育是危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)的保障，心理護(hù)理是危重癥患者早期康復(fù)的必要措施，積極營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者早期康復(fù)的重要輔助措施，這些內(nèi)容在日后構(gòu)建危重癥患者早期康復(fù)方案的研究中應(yīng)該也要著重考慮，并將其細(xì)化、規(guī)范化。