膽石癥外科微創(chuàng)治療進展

李 泉

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西南寧 530021

目前關(guān)于結(jié)石疾病的治療，其根治術(shù)均在于切除組織，但這類根治術(shù)難以解決結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的情況，患者在術(shù)后甚至?xí)霈F(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，導(dǎo)致再次住院治療[1]。隨著新型技術(shù)的不斷出現(xiàn)、成熟，相關(guān)技術(shù)在外科領(lǐng)域不斷獲得提升，但很多技術(shù)仍然難以實現(xiàn)，需要更加優(yōu)勢的輔助工具與技術(shù)，使得臨床開展出現(xiàn)一定難度。本文通過綜述膽石癥外科微創(chuàng)治療，現(xiàn)進行報道。

1 膽囊切除

膽囊切除術(shù)屬于膽囊結(jié)石、膽囊炎主要治療方式，可徹底消除患者病灶，臨床療效較好，但對于非結(jié)石膽囊炎患者，不及時切除結(jié)石，需要根據(jù)情況進行手術(shù)[2]。對于主張膽囊切除的治療理念，雖然消除患者相關(guān)癥狀，但膽酸池減少，使得膽酸出現(xiàn)再循環(huán)，延遲餐后血清膽酸升高，確保膽酸反復(fù)利用，減少了石膽酸生成[3]。但這類手術(shù)切口較大，對患者造成的痛苦較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，在膽囊切除后，膽汁難以充分濃縮，使得脂肪消化減慢，因此正確的膽囊切除對患者并無影響[4]。手術(shù)大多自膽囊底開始逆行法、膽囊頸開始順行切除，但容易誤傷患者膽管，手術(shù)會出現(xiàn)一定難度。

2 膽道鏡技術(shù)

隨著膽道鏡在臨床不斷普及，傳統(tǒng)治療不斷受到質(zhì)疑，保膽取石治療也不斷受到臨床關(guān)注，取得一定進展[5]。在保膽取石的選擇上，大多患者病程較短，且結(jié)石較小，膽囊功能也會直接影響手術(shù)效果，在復(fù)發(fā)率上，隨著臨床經(jīng)驗不斷豐富，保膽取石技術(shù)在獲得一定進展[6]。目前常見保膽取石術(shù)包括，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡保膽取石，右上腹小切口內(nèi)鏡保膽取石，國內(nèi)暫無具體的選擇標準，手術(shù)方法存在多樣化[7]。

3 膽總管結(jié)石術(shù)式的選擇

膽總管探查引流術(shù)也是治療膽總管結(jié)石的基本方法，手術(shù)目的在于探查膽道的通暢情況，并取出結(jié)石，沖洗膽道后，避免患者出現(xiàn)膽道感染的情況[8]。目前靜脈膽道造影在臨床不斷出現(xiàn)，使得膽總管結(jié)石的最佳微創(chuàng)治療也需要進一步研究，傳統(tǒng)開腹進行膽總管切開探查術(shù)，受到膽道造影檢查的影響，使得手術(shù)效果下降[9]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)與設(shè)備不斷完善，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，已經(jīng)受到外科醫(yī)師的廣泛接受，可達到微創(chuàng)的目的，并縮短住院時間，減輕患者疼痛[10]。而EST術(shù)可有效清除膽總管結(jié)石，但會出現(xiàn)括約肌切開造成的并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)細菌移位等情況，提高了膽管的惡變，在臨床受到一定限制[11-12]。在分析LC不同時期進行EST術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察費用低，但可能會出現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石；相比之下腹腔鏡膽總管探查效果較好，且費用較低；術(shù)前ERCP費用較高，對患者經(jīng)濟負擔(dān)較大。因此總體之下，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療應(yīng)用效果較好，危險性較低，手術(shù)成功率較高，對患者的經(jīng)濟負擔(dān)影響較低，降低患者疼痛[13]。

4 肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)

對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，國內(nèi)外大多學(xué)者認為可進行手術(shù)治療，屬于較為徹底有效的方法，治療原則在于去除病灶、通暢引流，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布較復(fù)雜廣泛，目前手術(shù)難以解決肝內(nèi)膽管殘石率[14]。而術(shù)中預(yù)留膽道鏡，可有效預(yù)防治療膽管炎，預(yù)防結(jié)石出現(xiàn)，方便術(shù)后膽道取石，引流減壓等操作。但目前經(jīng)皮穿膽管擴張取石屬于較為新型的技術(shù)，近年來應(yīng)用較多，擁有安全、有效、易重復(fù)的方法.具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，對不宜手術(shù)且內(nèi)鏡取石失敗的膽管結(jié)石治療有重要價值。

5 三鏡聯(lián)合治療

首先進行LC治療，再進行膽總管切開取石，膽道鏡下取盡結(jié)石，經(jīng)過胃鏡輔助逆行放置引流，治療膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石[15]。其中鼻膽管引流作用，可降低膽道壓力，避免出現(xiàn)膽漏的情況，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，改善了患者括約肌功能。且鼻膽管能夠為術(shù)后膽道造影提供途徑，有利于術(shù)后拔出，但需要外科醫(yī)師熟悉內(nèi)鏡使用[16]。

6 小結(jié)

隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷進步發(fā)展，肝膽外科治療理念也不斷出現(xiàn)更新，多種醫(yī)療器械與技術(shù)也在不斷出現(xiàn)成熟，使得膽道外科治療呈現(xiàn)多樣化，膽石癥在治療上也出現(xiàn)不同方式。外科醫(yī)師需要根據(jù)患者具體情況，選擇個體化且規(guī)范化的治療，降低患者復(fù)發(fā)率。