一例膝關節(jié)鏡術后突發(fā)急性肺栓塞的搶救與護理

季立新

江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院 201611096

關節(jié)鏡手術是一種具有創(chuàng)新性的微創(chuàng)手術技術，有助于修復關節(jié)損傷，改善關節(jié)功能，減輕患者疼痛，已被臨床廣泛接受與運用。同時術后嚴重并發(fā)癥之一的深靜脈血栓形成或栓塞雖然罕見但不容忽視。急性肺動脈栓塞是各種內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。輕者可無明顯癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓休克甚至猝死。2018年11月江蘇省中醫(yī)院骨傷科成功搶救一例關節(jié)鏡術后突發(fā)急性肺栓塞病的患者，現(xiàn)將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料與分析

1.1 一般資料

患者女，63歲，右膝關節(jié)疼痛伴活動不利半年余加重2月于2016年11月14日入院，入院診斷為“右膝骨性關節(jié)炎；雙下肢靜脈曲張”。入院后完善相關術前檢查，排除絕對手術禁忌癥，于2016年11月17日在腰麻下行“右膝關節(jié)鏡探查+內側半月板體部、后角修整+外側半月板前角部分切除+內側滑膜皺襞切除術”，術程順利，術后安返病房，6小時后予低鹽低脂飲食，抬高患肢。2016年11月20日患者大便多日未解，予貼敷治療（神闕），患者訴腹脹，予枸櫞酸莫沙比利分散片促進腸胃蠕動。

1.2 搶救資料

1.2.1 突發(fā)病情變化的緊急護理

2016年11月21日11:56患者訴如廁后虛弱無力，立即匯報醫(yī)生后囑其臥床休息，監(jiān)測一次血糖值為8.8mmol/L，隨后患者訴胸悶氣喘，觀其面色蒼白，汗出，手足冰涼，遵醫(yī)囑予氧氣3升/分吸入。

1.2.2 并發(fā)心跳呼吸驟停的處理

12:15患者呼之不應，面色口唇蒼白，氣喘、冷汗肢冷、瞳孔對光反射遲鈍，頸動脈搏動微弱，心電監(jiān)護示血壓162/15，SPO271%，遵醫(yī)囑予其氧氣面罩8升/分持續(xù)吸入，行心肺復蘇術。12:18麻醉師予患者行氣管插管接簡易呼吸器輔助呼吸，氧流量10升/分。

1.2.3 緊急溶栓的治療

12:19遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液10ml內加注射用尿激酶20萬單位靜推，0.9%氯化鈉注射液500ml內加注射用尿激酶80萬單位以250ml/h持續(xù)靜脈泵入，患者心律、血壓下降，予阿托品0.5mg、腎上腺素2mg靜推升心率，穩(wěn)定血壓抗休克。同時急查血常規(guī)、血氣分析、肌鈣蛋白I0.13ng/ml，D-二聚體(D-D)3.98mg/L，尿素(干片法)3.5mmol/L，肌酐(干片法)51.0ummol/L，鉀(干片法)2.31mmol/L，二氧化碳（干片法）11.0mmol/L。予碳酸氫鈉注射液250ml靜滴以堿化尿液、糾正酸中毒，0.9%氯化鈉注射液500ml內加10%氯化鉀注射液15ml靜滴補鉀。予物理降溫保護腦細胞，予深靜脈置管，0.9%氯化鈉注射液250ml內加鹽酸多巴胺多巴胺持續(xù)靜脈滴注升血壓，后患者上壓波動在73-100mmHg，下壓波動在40-63mmHg。

1.2.4 心肺復蘇成功后的護理

13：53遵醫(yī)囑暫停胸外心臟按壓，行床旁超聲心動圖，心臟彩超結果示：右房、右室增大，主肺動脈增寬，三尖瓣重度關閉不全，左室壁輕度增厚，輕度肺動脈高壓，右心功能減退。14:07患者瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，胸廓起伏，自主呼吸恢復，頸動脈搏動微弱，SPO2在92%～98%間波動。14:16患者躁動不安，雙手、雙下肢揮動，瞳孔直徑為6mm，患者病情危重，醫(yī)患溝通后遵醫(yī)囑將患者轉入ICU繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 術前下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險的評估及預防性處理

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血凝塊出現(xiàn)在體內（通常位于小腿或大腿）深靜脈中；而肺栓塞是指血凝塊脫落并進入肺動脈。根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ASSP）深靜脈血栓預防指南中對深靜脈血栓形成危險度的評估標準，對術后患者進行評估。①低危：年齡＜40歲，無手術并發(fā)癥，無其他危險因素。②中危：行小手術，存在其他危險因素；或年齡40-60歲的任何手術，無其他危險因素。③高危：年齡＞60歲；或40-60歲，合并1個或多個危險因素。④極高危：手術患者，同時有年齡＞40歲、靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤或已知的高凝狀態(tài)等危險因素，或大型骨科手術、擇期神經(jīng)外科手術、急性脊髓損傷。本例患者年齡＞50歲，有雙下肢靜脈曲張史，行膝關節(jié)鏡手術，手術后臥床史，對照術前心超，以右心負荷增高為主，且術后便秘，屬于DVT極高危因素。因此做好術前評估，檢查患者的下肢，量取雙腿圍，術后早期下床鍛煉，告知其排便勿用力，避免腹內壓增高，必要時以開塞露通便。

2.2 術后急性肺栓塞的觀察與診斷

本例患者于排便后突發(fā)胸悶不適，后迅速發(fā)生臉色蒼白，冷汗淋漓，氣喘肢冷，意識迅速喪失，床邊心超示肺動脈壓力PASP45mmHg，EF68%，會診后考慮為“肺栓塞”。心電圖有下壁ST段抬高，III導聯(lián)新發(fā)Q波，肌鈣蛋白升高明顯，因此尚不能排除急性心肌梗死可能，當時搶救是十分及時且得當?shù)?，即使存在急性心臟事件，治療也以溶栓抗凝為主。護士觀察到癥狀后立即通知醫(yī)生，迅速給予心肺復蘇術、尿激酶溶栓、阿托品、鹽酸腎上腺素、鹽酸多巴胺升壓，至心電監(jiān)護示生命體征漸好轉平穩(wěn)后轉入ICU求進一步治療，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、迅速診斷為患者的搶救爭取了時間。

2.3 早期及時溶栓的護理

尿激酶是從新鮮尿液中提取的一種活性蛋白質，它不僅可以直接激活血液中的纖溶酶原，使之變?yōu)榫哂谢钚?、能水解纖維蛋白（原）的纖溶酶，作用于血栓表面，而且它對血栓內部的纖維蛋白有很強的親和力，能迅速的滲入到血栓內部，促使纖維蛋白（原）水解，從而進一步加速血栓的溶解。在血栓發(fā)生的三天內，其中含有豐富的水分，酶的活性強，易溶解。早期研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶開始用藥時間越早，療效越好。

根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》，尿激酶溶栓治療方案如下:負荷量4400U/kg，靜脈注射10min，隨后以2200U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：以20000U/kg量持續(xù)靜脈滴注2h。

尿激酶不得用酸性液體稀釋，以免藥效下降，且溶解后易失活，因此，應現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.4 溶栓后并發(fā)癥的護理

出血傾向的觀察：出血是溶栓后主要并發(fā)癥。出血最常發(fā)生于血管穿刺部位，另外也可能發(fā)生自發(fā)性出血，如消化道出血、腹膜后出血和顱內出血。溶栓治療大出血的平均發(fā)生率為6.3%左右。而最致命性的大出血為顱內出血，發(fā)生率為1.2%。在溶栓治療時，應該盡量降低出血的風險，避免靜脈切開、動脈穿刺以及其他侵入性操作。本例患者胸外按壓時間長，高達1.5小時，為預防肋骨骨折刺破胸膜血管，轉入ICU后注意觀察胃引流管，尿管，氣道內有無血性液體引出，每4小時查一次血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間和纖維蛋白原等，維持INR2.5左右，調整抗凝劑量。注意動態(tài)復查監(jiān)測血紅蛋白水平，警惕活動性出血。

再灌注心率失常的觀察護理：再灌注心率失常表現(xiàn)多樣，但以室性心律失常多見，常發(fā)生突然，嚴重者可發(fā)生致死性室性心律失常，故護士應注意患者在胸痛明顯緩解、無泵衰竭卻突然出現(xiàn)快速室性心律失常時，疑為再灌注心律失常，及時同醫(yī)生做好電復律等準備工作。

低血壓狀態(tài)的觀察護理：溶栓引起的低血壓狀態(tài)發(fā)生率為7.7%～16%，出現(xiàn)低血壓狀態(tài)時，無論其原因如何，都應暫時停溶栓治療。對一般狀態(tài)好的患者可單純采用休克體位，加快輸液速度使病情好轉，嚴重者應及時使用升壓藥，首選多巴。

2.5 給予家屬心理支持，減少糾紛發(fā)生

急性肺栓塞患者一般發(fā)病急、病情變化快，患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。急性肺栓塞是難以預料的悲劇性事件，因此發(fā)生肺栓塞時對患者的家屬是一個沉痛的打擊，心理創(chuàng)傷巨大。護士給患者家屬以心理支持和關懷，充分告知在積極搶救下依然可能無法挽回患者生命，以及長時間胸外按壓后出現(xiàn)胸骨骨折等并發(fā)癥，安慰患者家屬，盡力解決一些實際困難，并充分理解家屬的某些過激言行，盡量緩解家屬的痛苦，避免和減少糾紛的發(fā)生。

3 小結

急性肺栓塞發(fā)病急驟，病情重，預后差，是目前醫(yī)院中最常見的死亡原因之一。溶栓治療是非常有效的治療措施。由于溶栓治療的時間窗有限，對有確診溶栓指征的病例盡早開始溶栓治療是取得良好治療效果的關鍵。經(jīng)驗表明，護理人員需要全面掌握DVT及APE的相關知識，并提高自身對APE的相關搶救護理能力，在搶救治療的多學科團隊合作中，嚴密觀察病情，充分做好腦保護，為患者成功救治提供具有專業(yè)價值的優(yōu)質護理。護理工作中，應通過分析每個患者具備哪些危險因子，評估可能發(fā)生的風險程度，加強巡視及病情觀察，及時給予預防性護理措施干預。