甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)保護(hù)的進(jìn)展

陳金融

防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院 廣西防城港 538021

在現(xiàn)階段的甲狀腺手術(shù)治療過(guò)程中，通過(guò)肉眼觀察并有效識(shí)別RLN 是避免患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的一大重要途徑。然而，肉眼觀察存在著無(wú)法有效判斷患者神經(jīng)功能是否完整的不足之處，因此而導(dǎo)致的患者術(shù)后RLN 暫時(shí)、永久性麻痹情況也時(shí)有發(fā)生。為此，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠在確保患者神經(jīng)功能完整性的同時(shí)，提高及手術(shù)治療效果。并且，該種神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)包括了間斷性術(shù)中監(jiān)測(cè)（I-IONM)以及持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（C-IONM）兩種。下面，文章將對(duì)其進(jìn)行相關(guān)綜述。

1 甲狀腺手術(shù)中I-IONM 的患者RLN 保護(hù)

臨床研究證實(shí)：在術(shù)中應(yīng)用I-IONM，能夠幫助手術(shù)操作人員快速、準(zhǔn)確地找到患者RLN。有數(shù)據(jù)顯示，I-IONM 的有效應(yīng)用可將RLN 的識(shí)別率從90%提升至99.3%。I-IONM 通過(guò)良好的導(dǎo)航作用，有效降低了患者甲狀腺手術(shù)操作的盲目性并縮短其手術(shù)進(jìn)行時(shí)間。然而，部分醫(yī)學(xué)研究在對(duì)比應(yīng)用I-IONM 與單獨(dú)顯露RLN兩個(gè)對(duì)照組的RLN 損傷率后提出了以下觀點(diǎn)：I-IONM 僅能提高患者于甲狀腺手術(shù)中的RLN 總損傷率（即暫時(shí)性損傷率以及永久性損傷率），卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正意義上的RLN 永久性損傷率有效降低等等。針對(duì)這一觀點(diǎn)，近一步的臨床研究表明：首先，將研究對(duì)象定位于需要接受甲狀腺手術(shù)的患者。其次，甲狀腺囊腫或甲狀腺腺瘤部分摘除、摘除術(shù)等手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較低，在該類手術(shù)中患者出現(xiàn)RLN 損傷的概率本身就處在較低水平。這種情況下，對(duì)患者進(jìn)行I-IONM 應(yīng)用后的RLN 損傷率進(jìn)行對(duì)比并不具備太大的研究意義。此外，該類手術(shù)中I-IONM 的應(yīng)用還存在著加大手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)儀器的依賴性以及患者接受手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等弊端。想要實(shí)現(xiàn)具有研究意義的I-IONM 對(duì)RLN 保護(hù)效果對(duì)比分析，應(yīng)當(dāng)將手術(shù)類型定位于高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺手術(shù)。

于臨床診治中最為常見(jiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺癌根治術(shù)、再次甲狀腺手術(shù)以及甲狀腺次全切除術(shù)等等。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)顯露RLN 的手術(shù)組進(jìn)行對(duì)比，I-IONM 在以上手術(shù)中的RLN 損傷率得到了顯著降低。并且與對(duì)照組相比，應(yīng)用I-IONM的研究組患者在暫時(shí)性、永久性的RLN 以及總RLN 損傷率都得到了明顯降低。由此可見(jiàn)，I-IONM 與甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用能夠起到一定的RLN 保護(hù)作用，可將其推廣應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)的臨床常規(guī)治療中。此外，仍有部分臨床實(shí)驗(yàn)研究表明：I-IONM 于高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中的RLN 損傷率并未得到明顯降低。針對(duì)這種情況，實(shí)驗(yàn)研究操作者需要考慮到手術(shù)過(guò)程中手術(shù)醫(yī)師對(duì)于I-IONM儀器的使用熟練度等都會(huì)對(duì)其研究結(jié)果造成一定影響。

隨著近年來(lái)I-IONM 應(yīng)用技術(shù)的有效提高，I-IONM 在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中對(duì)RLN 損傷判斷的敏感度已經(jīng)高達(dá)86%，并且其對(duì)術(shù)后患者聲帶麻痹等的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也升高至60%。不過(guò)，手術(shù)過(guò)程中不同麻醉方式的選擇、肌松藥用量的不同、術(shù)中氣管插管的不同以及可能出現(xiàn)的儀器故障、信號(hào)中斷都會(huì)對(duì)其敏感值等造成影響[1]。此外，由于I-IONM 為間斷性、非持續(xù)性的檢測(cè)手段，患者于間歇期間的操作不當(dāng)?shù)热杂锌赡芤l(fā)RLN 損傷。因此，臨床研究逐漸將研究焦點(diǎn)由I-IONM 向C-IONM 的應(yīng)用價(jià)值轉(zhuǎn)變。

2 甲狀腺手術(shù)中C-IONM 的患者RLN 保護(hù)

C-IONM 是甲狀腺手術(shù)過(guò)程中一種應(yīng)用自動(dòng)周期性刺激電極，對(duì)患者迷走神經(jīng)進(jìn)行直接、持續(xù)性刺激的監(jiān)測(cè)技術(shù)，并由此對(duì)患者的RLN 產(chǎn)生間接刺激。通過(guò)有效觀察顯示于神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上的肌電圖波形，能夠借助其肌電信號(hào)、振幅、潛伏期變化等進(jìn)行患者迷走神經(jīng)、RLN 完整性以及電生理功能的實(shí)時(shí)狀況分析[2]。不過(guò)，由于C-IONM 在最近幾年才得以研究發(fā)展，我國(guó)對(duì)于C-IONM 的研究尚處于初級(jí)階段。這當(dāng)中最引發(fā)醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的便是APS 電極的持續(xù)性刺激，是否會(huì)對(duì)患者的迷走神經(jīng)以及其他系統(tǒng)造成較為突出的安全隱患。

迷走神經(jīng)在持續(xù)性的刺激下可能會(huì)表現(xiàn)出以下不良反應(yīng)：患者吞咽困難、聲音變化、呼吸模式改變等。不過(guò)有實(shí)驗(yàn)研究表明：在患者的全麻狀態(tài)下應(yīng)用C-IONM，能夠大幅降低因迷走神經(jīng)持續(xù)刺激而造成的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，最終促使患者機(jī)體功能恢復(fù)正常。例如，對(duì)患者應(yīng)用5mA 的強(qiáng)電流進(jìn)行15min 的迷走神經(jīng)刺激研究，結(jié)果證實(shí)患者的副交感神經(jīng)張力雖然有所增加，但其TNF-α 及血流動(dòng)力學(xué)水平并未發(fā)生明顯變化。并且，迷走神經(jīng)的持續(xù)性刺激也并未對(duì)患者的血壓及心率情況造成較大影響。再加上其對(duì)患者胃酸分泌、胃泌素等的影響也較小，患者并未在實(shí)驗(yàn)研究后出現(xiàn)與C-IONM 相關(guān)的惡心或是嘔吐等癥狀。由此可見(jiàn)，在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中依據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)及步驟有效放置APS 電極并不會(huì)對(duì)患者的迷走神經(jīng)造成較大力度的機(jī)械損傷，C-IONM的安全性有所保證。

與I-IONM 相比，C-IONM 的臨床監(jiān)測(cè)過(guò)程更為持續(xù)，因此該種監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)于甲狀腺術(shù)中患者RLN 功能的完整性判斷及監(jiān)測(cè)效果更佳。與肉眼識(shí)別RLN 對(duì)照組患者相比，C-IONM 的有效應(yīng)用能夠幫助研究組患者通過(guò)信號(hào)變化更早地預(yù)測(cè)并判斷RLN早期損傷。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)及時(shí)糾正或調(diào)整牽拉、吸引等即將造成患者神經(jīng)隱性損傷的危險(xiǎn)操作[3]，有效降低患者RLN 的損傷率。與此同時(shí)，提高患者高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)的技術(shù)水平與安全性。并且研究證實(shí)：即便C-IONM 不能完全避免患者在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的RLN 損傷，但一定能夠有效降低患者RLN 損傷嚴(yán)重程度，在此基礎(chǔ)上縮短患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間。不過(guò)，現(xiàn)階段的C-IONM 臨床研究及實(shí)踐還未取得較大程度上的研究進(jìn)展，并且由于C-IONM 的費(fèi)用昂貴等原因促使其在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用及推廣較為緩慢。再加上使用過(guò)程中出現(xiàn)的氣管導(dǎo)管脫落、迷走神經(jīng)刺激電極脫落等特殊情況可能會(huì)誘導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生做出錯(cuò)誤判斷，并因此而造成患者不必要的RLN 損失情況。為此，臨床醫(yī)學(xué)需要進(jìn)一步加大對(duì)C-IONM 研究力度，以此實(shí)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)中RLN的有效保護(hù)。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，IONM（I-IONM 以及C-IONM）于甲狀腺手術(shù)的有效應(yīng)用，取得了降低患者RLN 損傷率等的RLN 良好保護(hù)作用。通過(guò)刺激電極對(duì)患者的迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)患者RLN的間接或直接刺激，患者的神經(jīng)沖動(dòng)在此基礎(chǔ)上傳入其喉支配聲帶肌。通過(guò)觀察肌電圖的肌電信號(hào)及提示音變化，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)颊叩拿宰呱窠?jīng)、RLN 完整性等做出有效判斷。并且，I-IONM在應(yīng)用過(guò)程中所體現(xiàn)出的非持續(xù)性監(jiān)測(cè)弊端，能夠在C-IONM 的進(jìn)一步研究及應(yīng)用推廣中得以彌補(bǔ)。為此，臨床醫(yī)學(xué)研究人員應(yīng)不斷加大甲狀腺手術(shù)中IONM 對(duì)RLN 保護(hù)作用的研究力度，不斷提高患者的手術(shù)安全性。