瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床效果觀察

李宗林　王歡　黃玲

【摘要】 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的分娩情況和妊娠結(jié)局。

方法 選取2016年8月至2018年8月收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦260例，根據(jù)不同分娩方式分為兩組，選擇剖宮產(chǎn)分娩為對照組，即ERCS組（n=154），瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)成功陰道分娩歸入VBAC組（n=106），比較兩組產(chǎn)婦的出血量、輸血情況及新生兒Apgar評分，記錄兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩種分娩方式產(chǎn)婦的住院時間、住院費(fèi)用。

結(jié)果 陰道試產(chǎn)成功106例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例，陰道試產(chǎn)成功率88.33%（106/120），中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率11.67%（14/120）。兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較，子宮破裂、傷口愈合不良、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、臨床輸血率、產(chǎn)褥感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），VBAC組產(chǎn)后出血、臨床輸血率及產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于ERCS組。兩組產(chǎn)婦住院時間和住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），VBAC組的住院時間、住院費(fèi)用均少于ERCS組。

結(jié)論 對于伴自然臨產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦，經(jīng)陰道試產(chǎn)效果良好，應(yīng)鼓勵陰道分娩。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮再次妊娠;經(jīng)陰道試產(chǎn);剖宮產(chǎn)術(shù);妊娠結(jié)局;并發(fā)癥

中圖分類號：R714 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.012

Observation of clinical effection trial of labor of scarred uterus with second pregnancy

LI Zonglin，WANG Huan，HUANG Ling

（Department of Obstetrics，Nanning Maternal and Child Health Hospital，Nanning 530011，China）

【Abstract】 Objective To investigate the delivery and pregnancy outcome of trial of labor of scarred uterus with second pregnancy.

Methods 260 cases of scarred uterus with second pregnancy admitted to hospital from August 2016 to August 2018 were selected.According to different methods of delivery，they were divided into two groups.154 cases who underwent cesarean section were selected as control group（ERCS group）.106 cases of scarred uterus with second pregnancy who underwent successful trial of labor were selected as VBAC group.Blood loss，blood transfusion and neonatal Apgar score were compared between the two groups.The incidence of maternal and infant complications was recorded，and the hospitalization time and cost of pregnant women in the two delivery methods were compared.

Results 106 cases obtained successful trial of labor，14 cases transferred to cesarean section，the success rate of? trial of labor was 88.33%（106/120），and the transitional cesarean section rate was 11.67%（14/120）.Comparison of delivery outcomes showed that there were no statistically significant differences among uterine rupture，poor wound healing，neonatal Apgar score and neonatal asphyxia between the two groups（P>0.05）.The differences in postpartum hemorrhage，clinical transfusion rate and puerperal infection between the two groups were statistically significant（P<0.05），and the incidence of postpartum hemorrhage，clinical transfusion rate and puerperal infection in the VBAC group was lower than that in the ERCS group.There were statistically significant differences in hospitalization time and expenses between the two groups（P<0.001），and those of? the VBAC group were less than those of the ERCS group.

Conclusion For parturient woman with natural labor who are pregnant again with scar uterus after cesarean section，transvaginal trial of labor is effective should be encouraged.

【Key words】 scar uterus with second pregnancy;transvaginal trial of labor;cesarean section;pregnancy outcome;complications

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)或高危妊娠的一種手術(shù)方式，近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，全國剖宮產(chǎn)調(diào)查顯示平均剖宮產(chǎn)率達(dá)54.472%[1]。隨著人口政策調(diào)整，既往高剖宮產(chǎn)率造成的瘢痕子宮婦女再次妊娠數(shù)量也在增加，國內(nèi)對此類孕婦多數(shù)會采取再次剖宮產(chǎn)術(shù)（elective repeart cesarean setction，ERCS），這也是總剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。ERCS會引起孕婦近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是再次妊娠時易發(fā)生前置胎盤，胎盤植入導(dǎo)致嚴(yán)重出血，子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡等的風(fēng)險明顯增加[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）相關(guān)的臨床問題成為近年的研討熱點(diǎn)，為探索剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可行性及安全性，現(xiàn)回顧分析我院2016年8月～2018年8月VBAC產(chǎn)婦的臨床資料，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南寧市婦幼保健院產(chǎn)科2016年8月至2018年8月收治的260例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，根據(jù)不同妊娠終止方式將行ERCS產(chǎn)婦歸入對照組（n=154），陰道試產(chǎn)成功歸入VBAC組（n=106），試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例歸入對照組（ERCS組）。對照組（ERCS組）產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均年齡（28.93±3.15）歲;孕周31～41周;平均（38.25±1.43）周。VBAC組產(chǎn)婦年齡24～40歲，平均年齡（28.67±3.42）歲;孕周36～41周;平均（38.18±1.57）周。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入前次分娩方式為子宮下段剖宮產(chǎn)再次妊娠者，入選條件：①產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)的利弊;②前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，切口愈合良好;③本次分娩與前次剖宮產(chǎn)>18個月;④前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次妊娠無新手術(shù)指征，具備陰道試產(chǎn)條件;⑤B超提示子宮下段厚度>2 mm;⑥產(chǎn)婦身體狀態(tài)良好無內(nèi)科合并癥及并發(fā)癥;⑦本次妊娠為自然臨產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前次剖宮產(chǎn)為古典式、T型切口;②子宮破裂史;③本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)<18個月;④有2次剖宮產(chǎn)史;⑤晚孕期B超提示子宮下段厚度<2 mm;存在嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥或產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥（如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、多胎妊娠、重度子癇前期、先天性心臟病等）。

1.2 臨床管理

1.2.1 產(chǎn)前管理

對于符合上述TOLAC標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)前進(jìn)行規(guī)范化瘢痕子宮產(chǎn)前管理，設(shè)置瘢痕子宮門診，指導(dǎo)孕婦孕期營養(yǎng)及運(yùn)動，控制體重，孕36周～37周經(jīng)超聲再次評估子宮切口處肌層的連續(xù)性及厚度。

1.2.2 產(chǎn)程管理

檢查骨盆、胎先露、子宮下段壓痛、宮口、頭盆關(guān)系情況，簽署同意書，皮試、備血，對于出現(xiàn)規(guī)律宮縮或破膜者，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，待宮口大于1 cm后建立靜脈通道，給予分娩鎮(zhèn)痛，必要時插尿管留置，密切觀察并記錄產(chǎn)婦生命征，產(chǎn)程進(jìn)展，羊水性狀，有無血尿，宮縮強(qiáng)度，子宮下段有無壓痛，全程胎心監(jiān)測。

1.2.3 緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案

TOLAC緊急剖宮產(chǎn)應(yīng)在產(chǎn)房持續(xù)胎心監(jiān)測下進(jìn)行，對疑似子宮破裂者，但監(jiān)測母兒情況良好時，從決定剖宮產(chǎn)到胎兒娩出時間（decision-to-delivery interval，DDI）應(yīng)爭取在30 min內(nèi)完成，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重胎心減速圖形，懷疑子宮破裂時，應(yīng)立即爭取在5 min娩出胎兒，即5 min DDI[3]。

1.2.4 ERCS組手術(shù)

ERCS組按急診剖宮產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)常規(guī)程序手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)陰道試產(chǎn)成功率;②統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦分娩情況，包括產(chǎn)后出血量、輸血情況、有無子宮破裂、新生兒窒息和Apgar評分、產(chǎn)褥感染、傷口愈合情況等;③比較兩組產(chǎn)婦住院時間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)成功情況

陰道試產(chǎn)成功106例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例，陰道試產(chǎn)成功率88.33%（106/120），中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率11.67%（14/120）。

2.2 不同分娩情況的組間對比

兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較，子宮破裂、傷口愈合不良、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)后出血、臨床輸血率、產(chǎn)褥感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），VBAC組產(chǎn)后出血、臨床輸血率及產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于ERCS組。見表1。

2.3 產(chǎn)婦住院時間、住院費(fèi)用對比

兩組產(chǎn)婦住院時間和住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），VBAC組的住院時間、住院費(fèi)用均少于ERCS組。見表2。

3 討論

3.1 TOLAC的可行性和意義

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何選擇分娩方式成為當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。在目前醫(yī)患關(guān)系相對比較緊的張情況下，產(chǎn)科醫(yī)生為避免瘢痕子宮陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險，多數(shù)建議產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)分娩，加上產(chǎn)婦本人接受了“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀念和社會因素影響，很大部分產(chǎn)婦及家屬也強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。2010年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會更新了TOLAC適應(yīng)證和禁忌證[4]，我國2016年8月提出了專家共識[5]。本研究中，對于無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的瘢痕子宮并且自然臨產(chǎn)的孕婦，成功分娩的占88.38%，減少了再次剖宮產(chǎn)，降低了剖宮產(chǎn)率，減少了重復(fù)剖宮產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險（如產(chǎn)后出血、傷口愈合不良、產(chǎn)褥感染等）;同時減少了產(chǎn)婦住院時間和住院費(fèi)用，從而減少了醫(yī)療資源的耗費(fèi)，降低了一次甚至多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦今后再次妊娠后發(fā)生兇險性前置胎盤、胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[6]。由于傳統(tǒng)觀念對大眾的影響以及國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境，在適宜人群中廣泛推行瘢痕子宮再妊娠陰道分娩對于醫(yī)患雙方均存在很大難度和壓力，因此在規(guī)范 的圍產(chǎn)期保健過程中逐步完善相關(guān)宣教，提高大眾對瘢痕子宮再妊娠陰道分娩的認(rèn)知和接受程度至關(guān)重要[7]。? 文獻(xiàn)報道TOLAC產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率較高（60%～97.9%）[8～9]，本研究的成功率（88.38%）高可能與TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，系統(tǒng)全面產(chǎn)前評估，孕期及產(chǎn)程管理及樣本數(shù)量較少相關(guān)。

3.2 TOLAC安全性和管理

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險即子宮破裂，一旦發(fā)生子宮破裂則對母親和胎兒是致命打擊，故本院分別對孕期產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)護(hù)評估及緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案三方面規(guī)范管理，提高陰道試產(chǎn)成功率，保證TOLAC安全性。

3.2.1 建立瘢痕子宮?？崎T診

通過對孕婦系統(tǒng)病史回顧，結(jié)合超聲評估，規(guī)范TOLAC的入組標(biāo)準(zhǔn)，對孕婦及家屬進(jìn)行TOLAC知識宣教，改變觀念，增強(qiáng)孕婦及家屬陰道分娩信心，嚴(yán)格孕期體重管理，及時診斷并有效處理孕期相關(guān)并發(fā)癥等。

3.2.2 分娩前、產(chǎn)時評估

孕36周及臨產(chǎn)入院后再次評估，產(chǎn)時由專職或有經(jīng)驗(yàn)的二線（副主任級別）醫(yī)師對符合TOLAC條件的孕婦年齡、BMI、孕周、陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)地點(diǎn)、指征、產(chǎn)程如何、是否頭盆不稱、宮口開張情況、試產(chǎn)時間、子宮縫合方式、傷口愈合情況（提供手術(shù)記錄），入院后有無新的剖宮產(chǎn)指征、瘢痕厚度、連續(xù)性、宮頸評分、頭盆評分等方面進(jìn)行評估。

3.2.3 產(chǎn)程管理

產(chǎn)程中醫(yī)護(hù)人員對母兒密切監(jiān)護(hù)，進(jìn)入產(chǎn)程后常規(guī)備血，開通靜脈，插尿管并留置，監(jiān)測生命征，全程電子胎心監(jiān)測，鼓勵分娩鎮(zhèn)痛，重視產(chǎn)婦主訴、生命征、子宮下段是否有壓痛、產(chǎn)程進(jìn)展情況、尿液及羊水性狀等。

3.2.4 做好急診剖宮產(chǎn)緊急預(yù)案

演練快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)入活躍期后嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，在第二產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)子宮破裂的征象，如胎心率減速，產(chǎn)程進(jìn)展不良，持續(xù)劇烈腹痛（尤其宮縮間歇期），出現(xiàn)異常陰道流血、血性羊水、血尿及低血容量表現(xiàn)等。有學(xué)者提出對 TOLAC 產(chǎn)婦臨產(chǎn)后采用椎管內(nèi)麻醉，既可減輕宮縮疼痛也有利急診剖宮產(chǎn)麻醉需要[9]。出現(xiàn)TOLAC試產(chǎn)時胎心異?；驊岩上日鬃訉m破裂時，即刻中轉(zhuǎn)緊急剖宮產(chǎn)，甚至在產(chǎn)房立即啟動“5分鐘即刻剖宮產(chǎn)”應(yīng)急機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員一、二線醫(yī)師，麻醉師，新生兒科醫(yī)師反復(fù)演練快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，確保母嬰安全，減少并發(fā)癥不良結(jié)局。

3.3 失敗病例分析

本研究中TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)主要是：疼痛難忍放棄試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)4例;胎心異常3例;產(chǎn)程異常3例;血性羊水2例;血尿2例。其中2例血性羊水中，1例剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮破裂，下段剖宮產(chǎn)原瘢痕有1.5 cm破口;1例胎盤早剝（Ⅰ級）。需加強(qiáng)對一線醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和產(chǎn)婦的心理支持。3例疼痛要求剖宮產(chǎn)為開展初期，若試產(chǎn)時大力開展硬膜外麻醉可以明顯緩解疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心，不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，減少了不必要的TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，即使試產(chǎn)中出現(xiàn)子宮破裂的征象，只要及早發(fā)現(xiàn)，處理及時，即發(fā)現(xiàn)異常情況到手術(shù)處理時間小于30分鐘，一般母嬰預(yù)后較好，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)手術(shù)也便于硬膜外置管加藥，節(jié)約麻醉時間，我們的經(jīng)驗(yàn)是建議TOLAC產(chǎn)婦臨產(chǎn)后常規(guī)行分娩鎮(zhèn)痛。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦再次妊娠的分娩方式，對于適合TOLAC伴自然臨產(chǎn)的孕婦，試產(chǎn)效果良好，應(yīng)鼓勵陰道分娩，VBAC可減少產(chǎn)后出血，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有良好的母嬰結(jié)局，可降低剖宮產(chǎn)率，試產(chǎn)成功的VBAC關(guān)鍵是嚴(yán)格把握TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證。孕期幫助孕婦及家屬建立VBAC信心，加強(qiáng)孕婦體重、并發(fā)癥及合并癥管理;重視產(chǎn)前、產(chǎn)時評估;試產(chǎn)過程中密切觀察，出現(xiàn)異常情況及子宮破裂征象時，在能采取緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩是安全的。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-05-07 修回日期：2019-09-13）

（編輯：梁明佩）

作者簡介：李宗林 ，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：前置胎盤，瘢痕子宮的臨床研究。E-mail：lzl3110778@sina.com

[本文引用格式]李宗林，王歡，黃玲.瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2019，47（11）：855-858.