全內(nèi)窺鏡下椎間孔外技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥*

吳 檳 謝 林 周小陽 徐文強(qiáng) 唐 田 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省南京市 210028

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(Far lateral lumbar intervertbral disc herniation，F(xiàn)LLIDH)臨床上較為少見，容易誤診，是椎間盤突出癥手術(shù)失敗的原因之一[1]。其發(fā)病率在腰椎間盤突出癥患者總數(shù)中約占3.8%。患者一般疼痛較重,保守治療多難以獲得好的療效，故多最終需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)入路有諸如椎板間開窗術(shù)、經(jīng)峽部椎板開窗術(shù)、椎間孔切開術(shù)、全小關(guān)節(jié)切除術(shù)、椎管成形術(shù)及前路手術(shù)等，此類手術(shù)盡管短期療效肯定，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定破壞，并且容易導(dǎo)致神經(jīng)根粘連等問題[2]。本研究采用經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡椎間孔外靶向技術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，很大程度上解決了上述問題，取得了滿意臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年3月我院收治的23例臨床表現(xiàn)為腰腿痛的腰椎間盤突出癥患者，其中男14例，女9例，平均年齡40(20～57)歲。入院后行腰椎正側(cè)位、左右斜位、過伸過屈位、CT及MRI、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等影像學(xué)檢查確診。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查且患者知情同意。術(shù)前患者行正規(guī)保守治療無效，影像學(xué)與癥狀體征相符且明確責(zé)任椎間盤，排除椎體不穩(wěn)及脊柱畸形、凝血機(jī)制異常、精神障礙等手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)過程 術(shù)前根據(jù)MRI或CT確認(rèn)皮膚進(jìn)針點(diǎn)至中線旁開距離以及進(jìn)針路徑(避開腹腔)。患者俯臥位，術(shù)前咪達(dá)唑侖與芬太尼鎮(zhèn)靜。C臂機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任椎間隙。標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)(通常6～9cm)，局麻后在透視引導(dǎo)下，采用18Ga穿刺至靶點(diǎn)位置(正位片位于椎弓根中點(diǎn)連線，側(cè)位片透視下位于椎體后緣)。抽出針芯，注入碘海醇、亞甲藍(lán)和生理鹽水混合液造影。植入鈍頭導(dǎo)絲，逐級(jí)插入擴(kuò)張管，建立皮下通道。退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)置入錐形擴(kuò)張器，沿錐形擴(kuò)張器植入工作套管，C臂機(jī)透視確認(rèn)到達(dá)靶點(diǎn)位置后置入內(nèi)窺鏡。術(shù)中持續(xù)生理鹽水+慶大霉素沖洗，雙極射頻及直鉗清除覆蓋在纖維環(huán)上的軟組織，鏡下見到藍(lán)染的突出髓核組織，不同型號(hào)咬鉗將突出髓核輕輕取出，暴露出神經(jīng)根，仔細(xì)檢查神經(jīng)根周圍，尋找破碎髓核并摘除，射頻消融止血，確認(rèn)突出髓核完全摘除、神經(jīng)根減壓充分。檢查纖維環(huán)裂縫，雙極射頻皺縮纖維環(huán)成形。邊檢查手術(shù)通道邊取出內(nèi)鏡，預(yù)防性注入甲強(qiáng)龍1支，沿工作套管置入明膠海綿止血，拔出工作套管，5-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口，無菌敷料覆蓋切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予甘露醇+地塞米松脫水消腫，腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，結(jié)合補(bǔ)腎活血舒筋方辨證施治。術(shù)后即可佩戴腰圍下地行走，適當(dāng)直腿抬高訓(xùn)練。出院前復(fù)查MRI，出院1個(gè)月后開始腰背肌鍛煉(飛燕式)，建議術(shù)后2～3個(gè)月恢復(fù)工作，避免腰部負(fù)重及劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 出院時(shí)指導(dǎo)患者使用VAS、JOA、ODI評(píng)分表，所有病例采用電話及門診隨訪，至少隨訪1年，記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分情況。末次隨訪同時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。(1)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：0～10為量表分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表明腰痛越劇烈。(2)Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)：評(píng)價(jià)患者功能障礙程度，了解腰痛對(duì)其日常生活的影響。得分越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。(3)日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分(JOA)：量表分為4 部分：主觀癥狀、體征、日常生活、膀胱功能；得分越低，表示腰痛越嚴(yán)重。(4)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：癥狀完全消失；良：有輕微癥狀；可：癥狀減輕，影響正常活動(dòng)；差：癥狀前后無差異。優(yōu)良率為優(yōu)和良者占總?cè)藬?shù)的比例。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成微創(chuàng)手術(shù)，隨訪時(shí)間至少1年，絕大部分患者術(shù)后即可疼痛明顯緩解，恢復(fù)行走，術(shù)后復(fù)查MRI示突出髓核完全摘除。術(shù)后隨訪VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前明顯下降，JOA較術(shù)前升高。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月患者病情均進(jìn)一步緩解，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后24個(gè)月患者病情趨向穩(wěn)定，無明顯差異(表1)。末次隨訪按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)19例，良3例，可1例。

表1 23例患者術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰、腿痛VAS、JOA及ODI評(píng)分分)

注：術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，aP<0.05；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比，bP<0.05；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比，cP<0.05；術(shù)后24個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月比，dP>0.05。

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥指脫出的椎間盤組織位于椎間孔外，機(jī)械性壓迫或炎性刺激同序數(shù)的出口神經(jīng)根，造成同序數(shù)的神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時(shí)伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度的皮膚感覺或運(yùn)動(dòng)功能損傷。

對(duì)于臨床癥狀重、影像學(xué)診斷明確、經(jīng)保守治療效果不明顯的病例,由于脫出移位的髓核直接壓迫了椎間孔和椎間孔外區(qū)域相對(duì)固定的腰神經(jīng)。持續(xù)劇烈的根性疼痛很難緩解，手術(shù)治療常為最佳選擇[3]，包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)間盤鏡摘除突出的椎間盤術(shù)。

傳統(tǒng)的手術(shù)入路有較多選擇，如椎板間開窗術(shù)、經(jīng)峽部椎板開窗術(shù)、椎間孔切開術(shù)、全小關(guān)節(jié)切除術(shù)、椎管成形術(shù)及前路手術(shù)等。椎板間開窗術(shù)是最經(jīng)典的手術(shù)入路．但這種入路可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的背痛，2%～4%病例需進(jìn)行椎間融合。側(cè)方肌肉間入路(The lateral transmuscul approach-LTM)可以最大限度地保留正常的骨性和軟組織結(jié)構(gòu)，然而卻無法處理合并椎管狹窄或者椎管內(nèi)突出的病例。傳統(tǒng)的開放手術(shù)還有創(chuàng)傷大、出血多、肌肉剝離范圍大、脊神經(jīng)背側(cè)支損傷率高、術(shù)后常發(fā)生肌纖維瘢痕化、肌肉萎縮及腰背肌無力綜合征等弊病。

近些年來研究大都集中在微創(chuàng)治療FLLDH上。1997年由Foley和Smith首先將MED系統(tǒng)成功地應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者。其手術(shù)入路與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相同。Bradley K等通過長(zhǎng)期隨訪來看，經(jīng)椎管外應(yīng)用間盤鏡治療FLLIDH，術(shù)后5年平均滿意率達(dá)85%，60%患者癥狀消失。這種手術(shù)方式特別適用于L5～S1極外側(cè)型椎間盤突出癥患者。據(jù)Kadir Kotil等人研究。運(yùn)用這種手術(shù)方式治療L5～S1極外側(cè)型椎間盤突出癥,滿意率可以達(dá)到92．9%，且無1例出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。但是卻發(fā)生了1例患者永久癱瘓[4]，然而由于椎間盤鏡手術(shù)在內(nèi)鏡下操作，視野和操作空間有限，容易發(fā)生硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷和出血增加等并發(fā)癥[5]。

經(jīng)過近年的研究，經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療FLLIDH逐漸被推廣開來。相對(duì)于椎板間隙入路、TESSYS技術(shù)及YESS技術(shù)，椎間孔外靶向技術(shù)不需要破壞椎板或關(guān)節(jié)突且不需要進(jìn)入椎間盤盤內(nèi)，該技術(shù)主要摘除突出的椎間盤髓核，可以更好地保護(hù)椎間孔外的神經(jīng)免受災(zāi)難性損傷。該技術(shù)進(jìn)針點(diǎn)更靠近內(nèi)側(cè)，穿刺角度更陡，因此有損傷腹主動(dòng)脈可能，所以必須做好術(shù)前計(jì)劃，確定穿刺靶點(diǎn)、進(jìn)針點(diǎn)和穿刺途徑。盡管如此，該技術(shù)較易避開向后移位的椎間孔外神經(jīng)根，且操作簡(jiǎn)單，安全性高，更容易被脊柱外科醫(yī)生接受，值得推廣。