呼吸時(shí)相對(duì)腸系膜上動(dòng)脈收縮期峰值血流速度的影響

華先平，王賢明，肖青，鄭國(guó)良，周雁玲

許多心血管內(nèi)科門診或者住院患者因?yàn)樯细雇淳驮\，需要與心源性胸痛鑒別，其中部分患者屬于非心源性胸痛，腸系膜上動(dòng)脈病變是上腹痛的常見原因之一。彩色多普勒超聲作為篩查腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹窄的首選影像學(xué)方法，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，可通過測(cè)量SMA不同血流參數(shù)的峰值流速來判斷有無病變[1]。研究表明[2]，SMA存在狹窄時(shí)不同的呼吸時(shí)相會(huì)明顯影響超聲對(duì)SMA流速的測(cè)量。當(dāng)SMA無狹窄時(shí)呼吸時(shí)相是否會(huì)影響流速？這個(gè)問題國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究擬回顧性分析我院超聲考慮中弓韌帶壓迫綜合征[3]并經(jīng)腸系膜動(dòng)脈CTA證實(shí)的患者影像資料，通過測(cè)量不同呼吸時(shí)相腸系膜上動(dòng)脈的收縮期峰值流速，來判斷是否呼吸時(shí)相會(huì)對(duì)SMA流速產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組回顧性分析2016年7月～2018年11月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲檢查考慮中弓韌帶壓迫綜合征的24例患者，男性16例，女性8例，年齡19～66（36±12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均以腹痛、腹瀉、腹脹等慢性消化道癥狀來院就診；患者已經(jīng)過常規(guī)肝膽脾、胰腺、腎臟超聲或上腹部CT平掃，胃鏡和實(shí)驗(yàn)室檢查無重要的陽性發(fā)現(xiàn)；全部患者均接受了吸氣-呼氣相腸系膜上動(dòng)脈超聲和CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有腹部手術(shù)史瘢痕形成或氣體干擾導(dǎo)致超聲圖像模糊的；合并明顯高血壓、心功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等可影響流速的疾病者；腸系膜上動(dòng)脈起始段走行迂曲導(dǎo)致多普勒角度調(diào)整困難的；超聲和/或CTA發(fā)現(xiàn)合并腸系膜上動(dòng)脈斑塊并狹窄的；不能配合呼吸檢查失敗的。

1.2 方法

1.2.1 儀器與檢查方法采用法國(guó)聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，使用3.5 MHz腹部探頭進(jìn)行檢查，由同一位血管超聲亞專業(yè)方向的主任醫(yī)師進(jìn)行檢查?；颊呖崭? h以上，仰臥位縱切面掃查，調(diào)整彩色多普勒超聲角度與血流方向平行并≤60°，測(cè)量并記錄靜息狀態(tài)、深吸氣末、深呼氣末腸系膜上動(dòng)脈收縮期峰值流速三個(gè)血流參數(shù)。全部患者在超聲檢查后1～5 d內(nèi)接受了CTA吸氣相與呼氣相增強(qiáng)掃描并獲得良好的圖像質(zhì)量，CTA檢查及圖像處理由CT室有10年以上腹部血管疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，不同呼吸時(shí)相SMA收縮期峰值流速采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用單因素ANOVA方差分析對(duì)不同呼吸時(shí)相下的流速進(jìn)行兩兩比較，選取bonferroni法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查彩色多普勒超聲成功采集共24例患者不同呼吸時(shí)相的血流速度。結(jié)果顯示，深吸氣時(shí)SMA流速平均值最低（155±26）cm/s，深呼氣時(shí)流速值最高（225±39）cm/s，平靜呼吸時(shí)流速居中（194±34）cm/s。不同呼吸時(shí)相SMA收縮期峰值流速差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.099，P均＜0.01，圖1～4）。

圖1 不同呼吸時(shí)相下SMA峰值流速箱圖

圖2 靜息狀態(tài)腸系膜上動(dòng)脈流速：191 cm/s

圖3 深吸氣狀態(tài)腸系膜上動(dòng)脈流速減低：144 cm/s

圖4 深呼氣末腸系膜上動(dòng)脈流速增高：256 cm/s

2.2 CTA檢查全部患者均經(jīng)CTA吸氣相和呼氣相掃描證實(shí)，SMA在兩個(gè)呼吸時(shí)相管腔均無明顯狹窄。但CTA顯示吸氣相SMA后緣與腹主動(dòng)脈夾角較小，而呼氣相該角度明顯加大（圖5）。

圖5 CTA示深吸氣-呼氣腸系膜上動(dòng)脈無狹窄，但與腹主動(dòng)脈間夾角有明顯變化

3 討論

本研究結(jié)果表明，呼吸時(shí)相將明顯影響SMA的血流速度，不同呼吸時(shí)相流速存在明顯差異。深吸氣時(shí)SMA流速最低，深呼氣時(shí)流速最高，平靜呼吸流速居中。而CTA顯示兩個(gè)呼吸時(shí)相SMA均無狹窄，證實(shí)即使SMA沒有狹窄，呼吸時(shí)相也會(huì)對(duì)SMA的流速造成影響，與Van等[4]結(jié)論一致。據(jù)報(bào)道，由于肺血管阻力，心臟前后負(fù)荷和胸腔負(fù)壓等影響，吸氣時(shí)體循環(huán)的血流量和血壓較呼氣時(shí)降低約10%[2]?；颊卟煌暮粑鼤r(shí)相不會(huì)導(dǎo)致SMA內(nèi)徑變化，因此呼氣相體循環(huán)的血流量和血壓的增加解釋了SMA速度的增加。另外，Van等[5]和Stein等[6]在對(duì)中弓韌帶壓迫綜合征患者進(jìn)行腹腔鏡松解中弓韌帶時(shí)發(fā)現(xiàn)部分病例合并肌性韌帶同時(shí)壓迫SMA，呼氣末韌帶可能壓迫SMA造成管腔狹窄，因此可以引起呼氣末SMA流速的增高。本研究過程中也遇到一例中弓韌帶同時(shí)累及SMA的患者，靜息狀態(tài)和深吸氣狀態(tài)流速均低于診斷界值（275 cm/s），但呼氣末流速明顯增高（300 cm/s），CTA證實(shí)吸氣相SMA無狹窄，呼氣相SMA重度狹窄（80%），表明判斷SMA狹窄時(shí)應(yīng)參考呼氣相流速，吸氣相測(cè)量可能造成低估狹窄率[2]。然而，由于本病例為個(gè)案，且臨床罕見，尚需要更大的樣本量來證實(shí)這個(gè)結(jié)論。

本研究中SMA流速值與Sendl等[2]的研究差距較大（吸氣相131±42 cm/s，呼氣相145±39 cm/s），造成這個(gè)差異的原因可能與樣本量大小，人群的個(gè)體差異，超聲設(shè)備型號(hào)的不同等有關(guān)。另外，也可能與患者的選擇有關(guān)。本研究中患者均為懷疑中弓韌帶壓迫綜合征者，體型瘦長(zhǎng)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）值偏?。ň?0.1±2.0 kg/m2），而Sendl等研究中的患者為正常無腹部癥狀的人群，其BMI均值23.5±4.0 kg/m2。研究表明[7]，高BMI患者腹腔動(dòng)脈的流速將小于低BMI的患者。由于腸系膜上動(dòng)脈與腹腔動(dòng)脈同屬于腹主動(dòng)脈分支且位置臨近，因此本研究推測(cè)可能高BMI患者SMA流速也可能會(huì)小于低BMI患者，但尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究CTA結(jié)果還表明，不同的呼吸時(shí)相SMA與腹主動(dòng)脈的夾角明顯存在差異，而超聲測(cè)量流速會(huì)受到多普勒角度的影響，因此這可能也是造成流速不同的一個(gè)因素。另外還有一個(gè)意外發(fā)現(xiàn)，可以根據(jù)SMA與主動(dòng)脈的夾角來大致判斷患者是否進(jìn)行了有效的呼氣和吸氣。如果兩個(gè)呼吸時(shí)相下夾角無明顯差別，可能表明該患者呼吸配合失敗。

本研究的局限性在于樣本量小，主要因?yàn)橹泄g帶壓迫綜合征患者臨床上不易遇到；而且，連續(xù)進(jìn)行吸氣和呼氣兩次CT掃描，增加了放射線劑量和造影劑腎毒性，同時(shí)價(jià)格也明顯增加，患者接受程度低。另外，由于中弓韌帶壓迫綜合征的診斷需要排除SMA病變，因此本研究中的病例均為SMA正常的患者，當(dāng)存在SMA斑塊等導(dǎo)致的狹窄時(shí)僅能根據(jù)文獻(xiàn)[2,4]推斷呼吸時(shí)相可能會(huì)影響流速。今后的工作中，將對(duì)因斑塊或血栓等導(dǎo)致SMA狹窄的患者不同呼吸時(shí)相流速進(jìn)行研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證筆者的結(jié)論。

綜上所述，SMA收縮期峰值流速會(huì)明顯受到呼吸時(shí)相的影響，因此在臨床工作中采用彩色多普勒超聲測(cè)量流速時(shí)應(yīng)該注明在何種呼吸時(shí)相下進(jìn)行的。