野戰(zhàn)醫(yī)療所手術(shù)組參加基地化輪訓(xùn)的實(shí)踐與思考

姚建忠，肖晨亮，李文峰，張 燕，董自西

野戰(zhàn)醫(yī)療所是預(yù)編于軍隊(duì)大型醫(yī)院的一支重要機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量，如何提高野戰(zhàn)醫(yī)療所演練水平，強(qiáng)化戰(zhàn)場(chǎng)適應(yīng)能力，是建設(shè)現(xiàn)代化衛(wèi)勤力量的重要課題[1]。近年醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療所長途機(jī)動(dòng)至陸軍軍醫(yī)大學(xué)參加基地化輪訓(xùn)，通過執(zhí)行展開、撤收、批量傷員救治等訓(xùn)練任務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題，復(fù)盤研討，提出改進(jìn)方式，在最后的考核驗(yàn)收中再次驗(yàn)證。本研究對(duì)手術(shù)組參加基地化輪訓(xùn)的實(shí)踐及相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 野戰(zhàn)醫(yī)療所手術(shù)組的功能定位與工作程序

1.1 手術(shù)組的任務(wù)與配置 野戰(zhàn)醫(yī)療所手術(shù)組主要擔(dān)負(fù)野戰(zhàn)醫(yī)療所的手術(shù)任務(wù)和外科搶救任務(wù)，是野戰(zhàn)醫(yī)療所不可缺少的組成部分。手術(shù)組在野戰(zhàn)醫(yī)療所展開4張手術(shù)臺(tái)及相應(yīng)手術(shù)、麻醉器械，配置2002-2/40野戰(zhàn)手術(shù)車1輛，六型網(wǎng)架帳篷3頂。預(yù)設(shè)任務(wù)為每天完成大、中、小手術(shù)平均64～80例，手術(shù)率20%～25%，其中緊急救命手術(shù)15%～20%，大手術(shù)10%～15%，中等手術(shù)35%，小手術(shù)25%，手術(shù)后留觀率為10%[2]。

1.2 手術(shù)組布局 即使在戰(zhàn)時(shí)環(huán)境條件下，手術(shù)室的布局與平時(shí)也差別不大，無菌要求至少要達(dá)到Ⅱ類清潔環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。因此，手術(shù)組要嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)，布局要滿足“三通道線路、單向流程、潔凈分流”要求，做好“三區(qū)兩帶”分隔[3]。手術(shù)組的主要模塊包括：術(shù)前準(zhǔn)備帳篷、手術(shù)帳篷、手術(shù)車及附屬帳篷。術(shù)前準(zhǔn)備帳篷和手術(shù)區(qū)是兩個(gè)工作模塊，只有把術(shù)前準(zhǔn)備帳篷和手術(shù)區(qū)功能連接，才能達(dá)到上述要求。因此，在演練過程中，可以把3頂網(wǎng)架式帳篷呈倒“品”字形展開，通過帳篷連通通道，將術(shù)前準(zhǔn)備帳篷和2個(gè)手術(shù)帳篷連接，再將其中一頂手術(shù)帳篷與手術(shù)車傷員入口連接（圖1），以達(dá)到基本的感控要求。

1.3 傷病員的手術(shù)流程 傷病員在手術(shù)組接受手術(shù)治療，其前后工作的銜接是由傷病員的救治需要來決定的，為此必須合理安排傷病員的手術(shù)流程，對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行細(xì)化分組和分工，明確責(zé)任。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后蘇醒和器械清洗等4個(gè)步驟不間斷進(jìn)行，使批量傷員的救治成為一條流水線。因此，在演練過程中，就單臺(tái)手術(shù)傷員和批量手術(shù)傷員分別設(shè)置了操作流程：

1.3.1 單臺(tái)傷病員的手術(shù)流程 見圖2。

圖1 手術(shù)組布局

圖2 單臺(tái)傷病員的手術(shù)流程

1.3.2 手術(shù)分臺(tái)流水作業(yè)流程 （1）手術(shù)軍醫(yī)完成主要手術(shù)步驟后離臺(tái)，下達(dá)醫(yī)囑并決定傷員去向，同時(shí)了解下臺(tái)手術(shù)傷員的情況，并決定手術(shù)方案；（2）助手軍醫(yī)與器械護(hù)士完成傷口包扎后，從手術(shù)軍醫(yī)處了解下臺(tái)手術(shù)情況；（3）器械護(hù)士完成上臺(tái)手術(shù)的器械整理后，轉(zhuǎn)到下臺(tái)手術(shù)。這時(shí)預(yù)備臺(tái)手術(shù)傷員已完成預(yù)先麻醉，各類人員到位開始下一臺(tái)手術(shù)。

1.4 手術(shù)組成員工作職責(zé) 組長負(fù)責(zé)全組手術(shù)救治工作的統(tǒng)籌計(jì)劃和安排，如展開部署、傷員檢診、術(shù)前診斷、手術(shù)方案設(shè)計(jì)等，同時(shí)決定傷員手術(shù)時(shí)機(jī)及具體手術(shù)分組；護(hù)士長負(fù)責(zé)接領(lǐng)傷員、術(shù)前準(zhǔn)備、物品請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充和手術(shù)傷員登統(tǒng)計(jì)等；全麻手術(shù)以麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)，決定傷病員進(jìn)出入時(shí)機(jī)；軍醫(yī)接收手術(shù)命令后，查看傷病員，擬定具體手術(shù)方案，負(fù)責(zé)主要手術(shù)步驟；軍醫(yī)助手接收軍醫(yī)指令，協(xié)助手術(shù)，并完成縫合、包扎、搬運(yùn)；巡回護(hù)士總負(fù)責(zé)傷病員進(jìn)入、離開手術(shù)間及組室協(xié)調(diào)工作，做好手術(shù)間準(zhǔn)備工作，并做好文書記錄；洗手護(hù)士全程參與手術(shù)，并負(fù)責(zé)手術(shù)結(jié)束后清理消毒工作。

2 基地化輪訓(xùn)實(shí)踐中凸顯的問題

2.1 人員數(shù)量、崗位與實(shí)戰(zhàn)需求之間的矛盾 手術(shù)組按要求展開4張手術(shù)臺(tái)，2張預(yù)備臺(tái)及相應(yīng)手術(shù)、麻醉器械，能在24 h內(nèi)完成60～80臺(tái)次的手術(shù)。但是，按人員編組和崗位是無法同時(shí)展開4個(gè)手術(shù)臺(tái)，即使一晝夜24 h不間斷的工作，理論上每臺(tái)手術(shù)耗時(shí)約50 min。而文獻(xiàn)報(bào)道[4]，美軍在阿富汗三級(jí)醫(yī)院共開設(shè)3個(gè)手術(shù)臺(tái)，每臺(tái)手術(shù)平均時(shí)間為1.27～3.11 h；英軍發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中最常見的爆炸損傷救治時(shí)，46.4%的手術(shù)需5名外科醫(yī)師同時(shí)參與，28.6%的手術(shù)需6名外科醫(yī)師同時(shí)參與，而其余25%則需要7～10名外科醫(yī)師參與。而平均每個(gè)手術(shù)臺(tái)只有2～3名外科醫(yī)生，人員數(shù)量、崗位設(shè)置與工作標(biāo)準(zhǔn)顯然與實(shí)際需求有較大的差距。

2.2 現(xiàn)有物資和裝備與手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)要求之間的矛盾由于基地化輪訓(xùn)并沒有進(jìn)行確定性、滿負(fù)荷的物資消耗，因此，物資流的統(tǒng)計(jì)不能反映實(shí)際消耗的狀況。如果按實(shí)戰(zhàn)實(shí)際消耗，一些手術(shù)器械和一次性敷料依然會(huì)不夠，影響傷員搶救時(shí)效。野戰(zhàn)醫(yī)療所目前配備的野戰(zhàn)手術(shù)車為2007年列裝的二代裝備,性能指標(biāo)難以適應(yīng)現(xiàn)代化戰(zhàn)爭要求，如手術(shù)車配套的器械臺(tái)過小，操作不便；車內(nèi)儲(chǔ)物空間過小，無法存放多余的手術(shù)物資器材，手術(shù)分臺(tái)作業(yè)還需另外到醫(yī)保組領(lǐng)取藥耗材，難以只靠自身力量持續(xù)完成手術(shù)；手術(shù)車和手術(shù)帳篷內(nèi)消毒設(shè)備為紫外線燈，無法邊手術(shù)邊消毒，需在手術(shù)完成后專門安排半小時(shí)消毒，如此難以實(shí)現(xiàn)手術(shù)分臺(tái)流水不間斷作業(yè)，降低了手術(shù)效率。目前醫(yī)療所無CT設(shè)備，難以實(shí)現(xiàn)更多精細(xì)的輔助檢查，如顱腦、血管等掃描，手術(shù)等醫(yī)療范圍受限，使手術(shù)組在復(fù)雜野戰(zhàn)環(huán)境中，很難保持高效穩(wěn)定的工作狀態(tài)[5]。

2.3 野戰(zhàn)醫(yī)療所外科力量使用存在短板 理論研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)勤保障對(duì)象中，救治彈性低的傷員難度最大。美軍認(rèn)為，在作戰(zhàn)前沿第一時(shí)間給予外科干預(yù)，死亡人數(shù)可以下降10%～15%，因此，美軍為確保傷員的傷情穩(wěn)定及存活率，對(duì)第一級(jí)至第三級(jí)救治及后送的醫(yī)療力量，加強(qiáng)了高級(jí)創(chuàng)傷處理及前線復(fù)蘇外科手術(shù)等快速機(jī)動(dòng)的醫(yī)療配置[6]，使醫(yī)療救護(hù)盡可能的接近戰(zhàn)場(chǎng)。而我軍火線救治機(jī)構(gòu)缺乏外科力量，而野戰(zhàn)醫(yī)療所外科力量又缺乏前伸模塊，造成衛(wèi)勤保障的缺失和短板。

3 解決問題的對(duì)策及思考

3.1 提高手術(shù)組團(tuán)隊(duì)的合作精神和保障能力

3.1.1 明確醫(yī)護(hù)人員分工 將具體工作精細(xì)化分工，并固化到每一名成員：（1）提高手術(shù)配合的熟練程度及相關(guān)流程的流暢程度；（2）熟練掌握手術(shù)組醫(yī)療裝備的組合與使用，儀器設(shè)備的管理維護(hù)責(zé)任到人；（3）培養(yǎng)手術(shù)組人員團(tuán)隊(duì)合作精神。美軍在FST的培訓(xùn)中，專門有Team-STEPPS課程，以便在救治過程中更好地履行FST的使命和能力[7]。也可以參照Team-STEPPS模式來提高手術(shù)組團(tuán)隊(duì)的合作精神和保障能力。

3.1.2 優(yōu)化組合手術(shù)成員 （1）手術(shù)組采用2名手術(shù)軍醫(yī)+1名洗手護(hù)士+0.5名巡回護(hù)士+0.5名麻醉醫(yī)生的基本模式，其他各組室外科醫(yī)生為預(yù)備增援人員；（2）各手術(shù)帳篷設(shè)置1名負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)需要協(xié)調(diào)溝通的相關(guān)事宜，防止“群龍無首”的狀態(tài)；（3）手術(shù)組組長和護(hù)士長按操作流程負(fù)責(zé)全組的指揮協(xié)調(diào)、工作安排。

3.2 構(gòu)建新的治療單元——“前線復(fù)蘇手術(shù)”模塊可以參照美軍FST的模式[8]，組建“前線復(fù)蘇手術(shù)”模塊，該模塊隸屬于野戰(zhàn)醫(yī)療所，由分類組、手術(shù)組、醫(yī)技保障組等組成。未部署時(shí)，組內(nèi)成員在各自組室行使職責(zé)；部署時(shí)，立即組成“前線復(fù)蘇手術(shù)”模塊，前出執(zhí)行任務(wù)，配備野戰(zhàn)手術(shù)車、超聲檢驗(yàn)快速診斷車、急救車等。

3.3 更新野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備 未來戰(zhàn)爭中執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)，需要從高速機(jī)動(dòng)的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境來考慮，更新相應(yīng)的野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備[9]，結(jié)合手術(shù)組擔(dān)負(fù)任務(wù)和抽組人數(shù)，建立相應(yīng)的裝備配備標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)根據(jù)任務(wù)需要，配置模塊化可擴(kuò)展的車載或空運(yùn)手術(shù)室、清洗消毒滅菌一體化設(shè)備等。