Delphi 法構(gòu)建用于社區(qū)護(hù)士繼續(xù)教育的《老年人臨床營(yíng)養(yǎng)》課程的研究

杜 娟 蔡少蓮 梁惠連 陳興強(qiáng) 銀 杏 黃結(jié)英

肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系，廣東肇慶 526020

根據(jù)我國(guó)社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)2015 年的數(shù)據(jù)顯示［1］，60 歲及以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?6.1%。由于生理、代謝等原因老年人群易發(fā)生冠心病、癌癥、腦卒中、2 型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等疾病［2-6］，這些疾病有部分源于營(yíng)養(yǎng)的健康問(wèn)題，而如能對(duì)此類(lèi)疾病提前采取積極的預(yù)防措施，將對(duì)減輕或者延遲疾病的發(fā)展起到積極的作用［7-8］。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示［9-10］，生活在城市社區(qū)里的60 歲以上老年人口中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20%；60 歲以上在醫(yī)院住院的老年人口中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為45%；60 歲以上在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的老年人口中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率竟高達(dá)60%，由此可見(jiàn)60 歲以上的老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象仍然較為嚴(yán)重。

要改善老年人群的健康狀況，營(yíng)養(yǎng)方面的課題將成為老年醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分；協(xié)助老年人制訂合理的營(yíng)養(yǎng)膳食搭配也是促進(jìn)老年人群健康提升的重要因素。我國(guó)社區(qū)護(hù)士是負(fù)責(zé)社區(qū)老年人群健康教育的重要群體，而目前還未有系統(tǒng)的培訓(xùn)課程適合社區(qū)護(hù)士及加強(qiáng)老年人群營(yíng)養(yǎng)方面的健康教育知識(shí)的培訓(xùn)。Delphi 法確立適用于社區(qū)護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的《老年人臨床營(yíng)養(yǎng)》課程大綱。Delphi 法是采取匿名的方式廣泛征求專(zhuān)家的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專(zhuān)家的意見(jiàn)逐步趨向一致，最后根據(jù)專(zhuān)家的綜合意見(jiàn)，從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法［11］。Delphi 法研究成敗的一個(gè)重要點(diǎn)就是遴選專(zhuān)家，專(zhuān)家應(yīng)是有護(hù)理研究相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)［12］。它的主要特點(diǎn)是專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、匿名性、信息反饋性、統(tǒng)計(jì)推斷性等［13］。因此，本研究旨在應(yīng)用Delphi 法，即專(zhuān)家函詢(xún)法，制訂適合社區(qū)護(hù)士且針對(duì)老年人群營(yíng)養(yǎng)方面的健康教育知識(shí)的培訓(xùn)課程內(nèi)容，為老年人群營(yíng)養(yǎng)方面的健康教育知識(shí)的培訓(xùn)課程提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年10 月～2018 年1 月應(yīng)用Delphi 法，選取廣東省三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、護(hù)理學(xué)院中在老年、營(yíng)養(yǎng)、社區(qū)、教育有豐富經(jīng)驗(yàn)的28 名專(zhuān)家。研究小組包括副教授1 名，講師2 名，助理講師2 名，主要負(fù)責(zé)主題的擬定，專(zhuān)家咨詢(xún)表的編制，咨詢(xún)專(zhuān)家的遴選，以及進(jìn)行結(jié)果的整理、匯總及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 咨詢(xún)專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、老年護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域之一且工作10 年以上；②本科及以上學(xué)歷；③具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)；④愿意參與本研究。

1.3 咨詢(xún)問(wèn)卷的設(shè)計(jì)

咨詢(xún)問(wèn)卷的內(nèi)容主要有：①調(diào)查說(shuō)明：簡(jiǎn)要說(shuō)明本研究的背景、目的和意義；②專(zhuān)家的一般情況：醫(yī)院級(jí)別或?qū)W校名稱(chēng)、所在科室或部門(mén)、行政職務(wù)、工作年限、技術(shù)職稱(chēng)等；專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度；專(zhuān)家的自評(píng)判斷依據(jù)。③社區(qū)護(hù)士《老年人臨床營(yíng)養(yǎng)》課程教學(xué)內(nèi)容專(zhuān)家咨詢(xún)表主要在前期調(diào)研以及文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上擬定，包括文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)資源。內(nèi)容分為老年膳食指南及應(yīng)用、老年人生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)需求、老年人營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估、按照營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算法編制食譜、按照食物交換份法編制食譜、老年人常見(jiàn)慢性疾病與膳食指導(dǎo)、老年人四季的膳食指導(dǎo)等7 章，共33 個(gè)條目的內(nèi)容；其中每一項(xiàng)內(nèi)容都采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，按照不重要、不太重要、一般重要、較重要、非常重要依次賦值1～5 分。得分越高，說(shuō)明該方面的知識(shí)對(duì)于護(hù)理人員越重要。在問(wèn)卷最后設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題，專(zhuān)家可對(duì)問(wèn)卷中未提及的內(nèi)容作建議和補(bǔ)充。

1.4 調(diào)查方法

專(zhuān)家咨詢(xún)表的發(fā)放采用電子郵件發(fā)放和現(xiàn)場(chǎng)坐談回收兩種方式，同時(shí)電話跟蹤聯(lián)系。第一輪函詢(xún)請(qǐng)專(zhuān)家填寫(xiě)一般情況，對(duì)每一知識(shí)點(diǎn)在學(xué)生學(xué)習(xí)后需要達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)作出評(píng)判，填寫(xiě)對(duì)問(wèn)題的熟悉程度和判斷的依據(jù)，并邀請(qǐng)專(zhuān)家盡可能多地在修改意見(jiàn)欄中補(bǔ)充問(wèn)卷?xiàng)l目或提出建議；在第一輪函詢(xún)中一致率達(dá)80%以上的知識(shí)點(diǎn)，在第二次函詢(xún)問(wèn)卷中則該條目不再進(jìn)行咨詢(xún)，余下的條目和第一輪專(zhuān)家建議的新的條目組成第二輪函詢(xún)問(wèn)卷，觀察其趨勢(shì)是否穩(wěn)定；根據(jù)第二輪函詢(xún)結(jié)果確定第三輪函詢(xún)問(wèn)卷內(nèi)容，專(zhuān)家意見(jiàn)最終趨于一致后結(jié)束咨詢(xún)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Epidata 3.0 軟件進(jìn)行錄入，采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。專(zhuān)家一般情況的分析采用頻數(shù)、百分比表示；專(zhuān)家積極系數(shù)采用咨詢(xún)問(wèn)卷的有效回收率、意見(jiàn)提出率表示［14］；專(zhuān)家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)Cr 表示；專(zhuān)家的意見(jiàn)集中程度采用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、滿分比表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢(xún)專(zhuān)家的基本情況

本研究選擇的是擁有護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的28 名專(zhuān)家，其中護(hù)理學(xué)教師5 名、護(hù)理管理者13 名、臨床護(hù)士10 名；高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家19 名，中級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家9 名；最高學(xué)歷為碩士18 名，本科10 名。

2.2 專(zhuān)家的積極性

本研究專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率和意見(jiàn)提出率表示。第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)，問(wèn)卷回收28 份，回收率為100.0%，12 名提出意見(jiàn)，提出意見(jiàn)率為42.6%；第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)，問(wèn)卷回收26 份，回收率為92.9%，6 名提出意見(jiàn)，提出意見(jiàn)率為23.1%；第三輪專(zhuān)家咨詢(xún)，問(wèn)卷回收25 份，回收率為89.3%，1 名提出意見(jiàn)，提出意見(jiàn)率為4.0%。

2.3 專(zhuān)家的權(quán)威程度

專(zhuān)家的權(quán)威程度［15］是由專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)來(lái)反映，而權(quán)威系數(shù)又為專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容熟悉程度的系數(shù)和專(zhuān)家評(píng)定依據(jù)自評(píng)表的系數(shù)的算術(shù)均值，該數(shù)值越大表示專(zhuān)家權(quán)威度越高。本研究專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容熟悉程度賦值如下：很熟悉（1 分）、熟悉（0.8 分）、一般（0.6 分）、不熟悉（0.4 分）、很不熟悉（0.2 分），專(zhuān)家評(píng)定依據(jù)自評(píng)表及其影響程度賦值，見(jiàn)表1；函詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)，見(jiàn)表2。

表1 專(zhuān)家評(píng)定依據(jù)及其影響程度賦值表

表2 專(zhuān)家的權(quán)威程度情況

2.4 指標(biāo)的篩選

本研究按照專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)定及修改意見(jiàn)，第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，在一級(jí)指標(biāo)“老年膳食指南及應(yīng)用”部分增加了二級(jí)指標(biāo)“老年人膳食指南的實(shí)踐應(yīng)用”、一級(jí)指標(biāo)“老年人生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)需求”部分增加了二級(jí)指標(biāo)“老年人營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意的問(wèn)題”；第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，在一級(jí)指標(biāo)“老年人常見(jiàn)慢性疾病與膳食指導(dǎo)”部分刪除了二級(jí)指標(biāo)“前列腺增生老年人的膳食指導(dǎo)”；第三輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，各指標(biāo)變異系數(shù)均在0.1 左右，波動(dòng)幅度較小，結(jié)果顯示專(zhuān)家選擇趨于穩(wěn)定，結(jié)束咨詢(xún)。見(jiàn)表3。

表3 第三輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

3 討論

3.1 被函詢(xún)專(zhuān)家情況分析

Delphi 法中咨詢(xún)專(zhuān)家的選擇至關(guān)重要，一方面它是Delphi 法預(yù)測(cè)成敗的關(guān)鍵點(diǎn)［16］；另一方面繼續(xù)教育的課程設(shè)置在護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)過(guò)程中起著重要的作用，課程設(shè)置的不合理在一定程度上導(dǎo)致了整體護(hù)理質(zhì)量的提升較慢，制約護(hù)理專(zhuān)業(yè)的健康發(fā)展。因此本次遴選來(lái)自護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)3 方面的專(zhuān)家，并且有超過(guò)10 年從事該護(hù)理實(shí)踐經(jīng)歷，對(duì)老年護(hù)理相關(guān)知識(shí)熟悉，在老年護(hù)理領(lǐng)域具有一定的權(quán)威性。

3.2 被函詢(xún)專(zhuān)家積極性高

專(zhuān)家的積極系數(shù)［17］是指專(zhuān)家對(duì)本研究關(guān)心、合作的程度，一般以專(zhuān)家咨詢(xún)表的有效回收率和對(duì)每個(gè)問(wèn)題的應(yīng)答率表示。有研究表明，Delphi 法的問(wèn)卷回收率超過(guò)70%可視作為一次良好的調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究對(duì)護(hù)理研究課程經(jīng)過(guò)三輪專(zhuān)家的函詢(xún)?cè)u(píng)價(jià)，第一輪回收率為100.0%、提出意見(jiàn)率為42.6%；第二輪回收率為92.9%、提出意見(jiàn)率為23.1%；第三輪回收率為89.3%、提出意見(jiàn)率為4.0%；三輪的回收率和提出意見(jiàn)率均較高說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究重視并且參與度較高。

3.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的權(quán)威程度

專(zhuān)家的權(quán)威程度由專(zhuān)家的熟悉程度系數(shù)和專(zhuān)家的評(píng)定系數(shù)兩個(gè)因素決定，德?tīng)柗品▽?zhuān)家的權(quán)威系數(shù)≥0.70 視為可接受程度［18］。此次研究三輪專(zhuān)家咨詢(xún)的權(quán)威系數(shù)分別為：第一輪為0.88、第二輪為0.89、第三輪為0.88，說(shuō)明專(zhuān)家咨詢(xún)的判斷科學(xué)性大，權(quán)威程度高，研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性。

3.4 本課程構(gòu)建的內(nèi)容分析

目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)擁有多種關(guān)于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具［19］；同時(shí)專(zhuān)家們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)方面也對(duì)高血壓、肥胖、冠心病等疾病采取了針對(duì)性的管理措施，取得了一定的效果［20-22］；國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家還進(jìn)一步對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的管理形成了指南［23-25］。運(yùn)用德?tīng)柗品〞r(shí)：專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度由專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和滿分比表示，滿分比越大，說(shuō)明該指標(biāo)越重要。而在此次經(jīng)過(guò)三輪專(zhuān)家咨詢(xún)，有11 項(xiàng)指標(biāo)的滿分比≥80%，說(shuō)明專(zhuān)家組對(duì)各級(jí)指標(biāo)的評(píng)分趨向集中。滿分比≥80%的指標(biāo)分別為：①老年人膳食指南的科學(xué)證據(jù)；②老年人膳食指南的實(shí)踐應(yīng)用；③營(yíng)養(yǎng)篩查工具；④營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容和方法；⑤主食、副食品種和數(shù)量的確定；⑥確定純能量食物的量；⑦食譜的評(píng)價(jià)與調(diào)整；⑧高血壓老年人的膳食指導(dǎo)；⑨慢性便秘老年人的膳食指導(dǎo)；⑩肥胖老年人的膳食指導(dǎo)。由此可見(jiàn)此次研究的《老年人臨床營(yíng)養(yǎng)》課程不僅根據(jù)老年人群疾病的特點(diǎn)；同時(shí)結(jié)合疾病指南中營(yíng)養(yǎng)的要點(diǎn)，具有實(shí)用性和科學(xué)性，可作為社區(qū)護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的教學(xué)參考。