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    介入栓塞治療顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤臨床分析

    2019-12-26 01:03:04宋國(guó)紅
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)眼載瘤彈簧圈

    許 華 宋國(guó)紅

    濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 濟(jì)寧 272029

    隨著介入栓塞技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展,介入治療已成為動(dòng)脈瘤治療的主要治療手段[1-2]。顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤(直徑≤3 mm)因不具備典型動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu),瘤囊小且薄[3-4],一旦破裂出血將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果,開(kāi)顱手術(shù)夾閉以及栓塞治療難度均較大。本文回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013-01—2019-04采用介入栓塞治療的35例顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。

    1 資料和方法

    1.1一般資料本組患者男24例,女11例,年齡44~68歲,平均52歲。術(shù)前均破裂出血,所有患者行全腦血管造影并3D成像顯示,其中前交通13例,后交通動(dòng)脈瘤15例,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤7例,動(dòng)脈瘤最大直徑≤3 mm。術(shù)前因腦積水行腦室穿刺體外引流9例,均應(yīng)用單純裸圈,其中Solitare支架輔助30例,單純彈簧圈栓塞5例。栓塞前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ~Ⅱ27例,Ⅲ~Ⅳ級(jí)8例。

    1.2栓塞方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)術(shù)前評(píng)估,預(yù)計(jì)應(yīng)用支架輔助技術(shù)治療的患者,術(shù)前6 h口服負(fù)荷劑量的抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg)。

    1.2.2 術(shù)中栓塞方法:患者全麻,術(shù)中全身肝素化(2~3 mg/kg),尼莫地平持續(xù)泵入。Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,全腦血管造影并3D旋轉(zhuǎn),顯示動(dòng)脈瘤大小、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、載瘤動(dòng)脈彎度、血管分叉及重要穿支血管。根據(jù)所得資料對(duì)微導(dǎo)管塑形,并選擇不同血管內(nèi)治療手段。

    1.2.3 栓塞材料:應(yīng)用EV3公司的Axium彈簧圈和Solitare支架,Echelon-10微導(dǎo)管,Silver-speed 10微導(dǎo)絲和Transend微導(dǎo)絲。

    1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)中自然代謝肝素,對(duì)支架植入患者應(yīng)用低分子肝素鈣(0.4 mL IH,bid,連用3 d),術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT,若無(wú)出血給予雙抗(阿司匹林100 mg+吡格雷75 mg)口服3個(gè)月,單抗(阿司匹林100 mg或吡格雷75 mg)6個(gè)月。

    1.2.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):完全填塞:動(dòng)脈瘤完全不顯影;次全栓塞:瘤體少部分顯影;部分栓塞:瘤體大部分顯影,但有血液滯留。

    2 結(jié)果

    2.1影像學(xué)結(jié)果術(shù)后即刻造影示完全栓塞28例,次全栓塞5例,部分栓塞2例;發(fā)生腦栓塞事件2例,術(shù)中彈簧圈不能完全填入1例。

    2.2隨訪結(jié)果27例復(fù)查DSA,動(dòng)脈瘤完全閉塞22例,不完全閉塞5例。

    3 討論

    國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,臨床上多將最大徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤定義為微小動(dòng)脈瘤[5-6]。未破裂微小動(dòng)脈瘤治療存在爭(zhēng)議,但對(duì)破裂微小動(dòng)脈瘤目前主流意見(jiàn)是積極治療[7]。但此類(lèi)動(dòng)脈瘤不論開(kāi)顱夾閉或介入栓塞均較困難,開(kāi)顱手術(shù)夾閉受到動(dòng)脈瘤大小及動(dòng)脈瘤夾本身尺寸的限制,易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤撕脫或動(dòng)脈瘤夾松動(dòng)脫落[8-9]。介入手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥相對(duì)少,臨床越來(lái)越多選擇介入治療微小動(dòng)脈瘤[2-3,10-12]。多個(gè)研究[4,13-16]表明,支架輔助彈簧圈栓塞是一種安全有效的方法。

    近6 a來(lái)我院采用彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤,體會(huì)總結(jié)如下:(1)此類(lèi)動(dòng)脈瘤多為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤,且因瘤體小,彈簧圈在其內(nèi)穩(wěn)定性差[17],本組病例中16例為單個(gè)彈簧圈栓塞,較多個(gè)彈簧圈的穩(wěn)定性更差,容易脫出,因此應(yīng)用支架比例較高。(2)微導(dǎo)管塑形和到位:研究表明,微導(dǎo)管頭端的精確塑形是到位并成功行介入治療關(guān)鍵[5,18-20]。因動(dòng)脈瘤較小,瘤內(nèi)可供操作活動(dòng)空間更小,若采用傳統(tǒng)方法跟進(jìn),在輸送過(guò)程中微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管容易彈跳刺破動(dòng)脈瘤,在動(dòng)脈迂曲、硬化的患者中更為危險(xiǎn)[21-23]。我們先將微導(dǎo)管根據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系以及載瘤動(dòng)脈近端彎度進(jìn)行塑2~3個(gè)彎度,用微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過(guò)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端,回撤微導(dǎo)管,利用良好的塑形使微導(dǎo)管自然進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),減少刺破動(dòng)脈瘤的概率。(3)微導(dǎo)管穩(wěn)定性:動(dòng)脈瘤本身空間小,微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性不佳,容易刺破動(dòng)脈瘤或從動(dòng)脈瘤內(nèi)脫出,微導(dǎo)管到位后,先行首個(gè)彈簧圈部分填塞,這部分彈簧圈在釋放支架時(shí)能起到局部穩(wěn)定微導(dǎo)管的作用,然后半釋放支架,既可以阻擋彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤,又不至于影響微導(dǎo)管頭端的擺動(dòng)[24-25]。(4)根據(jù)動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)寬高,應(yīng)用公式0.3×a(前后徑)×b(上下徑)×c(寬頸)[26]計(jì)算并選擇長(zhǎng)度。這在一般大小動(dòng)脈瘤中可以應(yīng)用,但在微小動(dòng)脈瘤中,根據(jù)此公式選出的彈簧圈長(zhǎng)偏大。因此,本組病例根據(jù)動(dòng)脈瘤的短徑大小選擇彈簧圈,根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀選擇彈簧圈的長(zhǎng)度,越呈球形,選擇彈簧圈的長(zhǎng)度越小,因球形的體積最小[27-28]。

    本組中1例后交通微小寬頸動(dòng)脈瘤(圖1A),單個(gè)彈簧圈也不能完全進(jìn)入(圖1B),采用支架后釋放技術(shù),將彈簧圈部分填入動(dòng)脈瘤內(nèi),剩余部分壓在支架下(圖1C),6個(gè)月后復(fù)查顯示動(dòng)脈瘤完全消失(圖1D),考慮動(dòng)脈瘤不顯影的原因:支架可能起到血流導(dǎo)向作用,改變了載瘤動(dòng)脈的血流,促進(jìn)了動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成,雖然Solitare支架的血流導(dǎo)向作用很小[29-30],但在微小動(dòng)脈瘤中也許能起到部分作用,這還需要進(jìn)一步研究證實(shí);支架同時(shí)刺激內(nèi)皮新生物覆蓋支架網(wǎng)眼,部分彈簧圈動(dòng)脈瘤內(nèi)成環(huán),與瘤內(nèi)血液接觸面積大,促進(jìn)血栓形成。也有部分報(bào)道采用單純支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,但結(jié)果并不滿(mǎn)意[31-32]。有研究認(rèn)為Solitare支架網(wǎng)眼較大,不適合應(yīng)用<2 mm的彈簧圈栓塞,彈簧圈有從網(wǎng)眼脫出的可能,但我們術(shù)中并未遇到此種情況,分析原因,一是一般情況下很少支架網(wǎng)金屬絲完全未覆蓋動(dòng)脈瘤頸;二是后續(xù)彈簧圈與前面已經(jīng)填塞彈簧圈相互纏繞,增加了彈簧圈的穩(wěn)定性;三是Solitare支架直徑較大,且設(shè)計(jì)呈卷筒狀,在相對(duì)較細(xì)的載瘤動(dòng)脈中支架不能完全展開(kāi),使得網(wǎng)眼相對(duì)變小。

    圖1 A:右后交通微小動(dòng)脈瘤(術(shù)前);B:術(shù)中單個(gè)彈簧圈不能進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi);C:術(shù)后即刻造影,彈簧圈部分被壓入支架下;D:術(shù)后6個(gè)月,動(dòng)脈瘤消失Figure 1 A:Microaneurysm of right posterior communication (preoperative);B:A single coil cannot enter the aneurysm during the operation;C:Immediate postoperative radiography,spring coil part is pressed under the stent;D:Aneurysm disappeared 6 months after operation

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