腰方肌靶向阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)*

沈 莉

蒙陰縣人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，山東 臨沂 276299

由于老年患者對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的耐受程度較低，其圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)和死亡率較年輕患者明顯增高[1]，因此老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉一直是外科麻醉的的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，近年來，神經(jīng)阻滯技術(shù)在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)[2]。有報(bào)道[3]前路腰方肌阻滯，可使支配下肢的神經(jīng)產(chǎn)生麻醉效果，并在術(shù)后取得更好鎮(zhèn)痛效果和更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間[4-5]，故本研究擬在超聲引導(dǎo)下以腰方肌和腰大肌之間筋膜間隙作為靶向目標(biāo)，將局部麻醉藥注于腰方肌深層，旨在評(píng)價(jià)腰方肌靶向阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛復(fù)合喉罩全身麻醉及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和運(yùn)用價(jià)值，以及對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以期為老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)尋找更優(yōu)化的麻醉方案，更有效的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，選取2018年1月至2019年8月本院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②ASA分級(jí)I～I(xiàn)I；③無認(rèn)知、精神障礙，④均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全；②有麻醉藥物過敏史；③近期內(nèi)服用過阿片類藥物；④體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組女11例，男19例，年齡(65.58±4.12)歲，體重(45.13±4.69)kg，ASAI級(jí)15例，II級(jí)15例；觀察組女12例，男18例，年齡(65.36±4.56)歲，體重(45.68±4.25)kg，ASAI級(jí)17例，II級(jí)13例。兩組上述資料具有均衡性(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2方法 觀察組在美國Terason t3000便攜式超聲儀引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)前路腰方肌靶向阻滯，取側(cè)臥位，將低頻凸陣超聲探頭放置在腋中線上髂嵴和肋緣之間，慢慢向背側(cè)滑動(dòng)，找到“三葉草”結(jié)構(gòu)(腰方肌連接在橫突側(cè)緣，腰大肌和豎脊肌分別位于其前后方)。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腰方肌和腰大肌之間前，注入2 ml生理鹽水進(jìn)行分離，確定針尖的位置后注入0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，批號(hào)NBAW)30 ml。超聲下可見局麻藥液將腰大肌下壓，局麻藥在腰大肌和腰方肌之間擴(kuò)散。

麻醉方法：觀察組確認(rèn)阻滯效果后開始麻醉誘導(dǎo)：TCI丙泊酚(北京費(fèi)申尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，H20150655)1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172)0.1 μg/kg，置入喉罩，保留自主呼吸，采用SIMV通氣模式。對(duì)照組患者實(shí)施喉罩全麻，靜注丙泊酚1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼0.4 μg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202)0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后置入喉罩，行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持均TCI丙泊酚,維持腦電雙頻指數(shù)在45～55； 術(shù)中適當(dāng)追加舒芬太尼0.1 μg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨,術(shù)畢前15 min 停止泵注丙泊酚。術(shù)后患者帶喉罩進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，符合指征后可拔除喉罩。

術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，舒芬太尼2.5 μg/kg溶于生理鹽水100 ml，無背景輸注劑量，按壓追加劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min?；颊叻祷夭》亢? h后指導(dǎo)患者進(jìn)行足背屈伸、股四頭肌鍛煉、主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)并逐漸增加屈伸度數(shù)。由同一組醫(yī)生記錄患者的疼痛評(píng)分收集全部數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組的手術(shù)情況對(duì)比。②術(shù)中麻醉藥物舒芬太尼和丙泊酚的用量對(duì)比，。③記錄兩組手術(shù)過程中的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分別在麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)、擺放手術(shù)體位時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、假體植入(T3)、縫合皮膚時(shí)(T4)以及取出喉罩(T5)六個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異，基礎(chǔ)值(T0)指在無任何刺激穩(wěn)定患者后，取此時(shí)的MAP、HR數(shù)值與病房?jī)?nèi)兩次MAP、HR數(shù)值的平均值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。④記錄術(shù)畢及術(shù)后 6 h、24 h、48 h安靜時(shí)和運(yùn)動(dòng)(患肢直腿抬高15°和髖關(guān)節(jié)外展45°)時(shí)VAS評(píng)分。⑤記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA應(yīng)用情況。⑥評(píng)價(jià)兩組術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。⑦對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的Harris評(píng)分、Barthel評(píng)分情況，Harris評(píng)分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及畸形4個(gè)方面，滿分100，得分與關(guān)節(jié)功能呈正比。Barthel評(píng)分，滿分100，得分越高，提示自理能力越強(qiáng)。⑧評(píng)價(jià)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行分析。P≤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 觀察組的蘇醒用時(shí)、喉罩拔出時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉及手術(shù)情況比較

術(shù)中舒芬太尼觀察組和對(duì)照組的用量(μg)為(18.50±2.69)(38.37±4.72)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-20.046 ，P=0.000<0.05)；術(shù)中丙泊酚用量(mg)為(150.23±21.66)(290.27±31.45)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-20.087 ，P=0.000<0.05)；術(shù)后48 h舒芬太尼觀察組和對(duì)照組的用量(μg)為(39.50±6.38)(96.40±1.61)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-47.343 ，P=0.000<0.05)。

2.3兩組麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化比較

兩組T0時(shí)刻MAP、HR對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；對(duì)照組 MAP、HR在T1、T3、T5明顯高于T0時(shí)，P<0.05； 觀察組與對(duì)照組比較，T1～T5時(shí)MAP、HR顯著降低，且更接近于麻醉前基線水平，整體上波動(dòng)幅度更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4VAS 評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分比較，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.5患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度的比較

觀察組患者術(shù)后12 h、 24 h、36 h、48 h、術(shù)后7 d、15 d最大屈曲度和最大外展活動(dòng)度增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲度比較度)

表5 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大外展活動(dòng)度比較

2.6隨訪情況

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組的Harris評(píng)分、Barthel評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表6。

表6 術(shù)后1月、3月Harris評(píng)分、Barthel評(píng)分比較分)

2.7安全性評(píng)價(jià)

對(duì)照組患者惡心嘔吐、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、譫妄躁動(dòng)以及瘙癢的發(fā)生率均顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間呼吸抑制及低氧血癥發(fā)生率未見顯著性差異(P>0.05)，見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n (%)]

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年患者，此類患者大多合并有心、肺功能不全等多種、全身慢性疾病，各項(xiàng)功能退化，加之髖關(guān)節(jié)病變患者長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)量驟減使血液處于高凝狀態(tài)，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。臨床上髖關(guān)節(jié)手術(shù)常采用全身麻醉配合腰叢阻滯，鎮(zhèn)痛效果明確，但超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯操作繁瑣，不易掌握[8]。硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好，但髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者通常需要預(yù)防血栓采取抗凝治療，增加了硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找更優(yōu)化的麻醉方式，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，腰方肌阻滯是在超聲引導(dǎo)下將麻醉藥注射于腰方肌外側(cè)緣或者淺層部位，局部麻醉藥物可以沿著胸腰筋膜擴(kuò)散，對(duì)支配腹壁的神經(jīng)纖維進(jìn)行阻滯，從而達(dá)到對(duì)下腹部和盆腔手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛的效果[9]。蔣婷婷等[10]研究采用單次QLB3阻滯(即腰方肌前路阻滯)聯(lián)合舒芬太尼PCIA可以為患者提供長(zhǎng)達(dá) 24～48 h的鎮(zhèn)痛。

Abrahams等人指出，腰方肌阻滯可以通過筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，從而達(dá)到椎旁阻滯的效果，且不會(huì)發(fā)生局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制等并發(fā)癥，臨床操作較為安全[11]。喉罩對(duì)喉頭及氣管的機(jī)械性刺激小且通氣良好，操作簡(jiǎn)便，與腰方肌阻滯聯(lián)合使用，效果理想。本研究發(fā)現(xiàn)，與觀察組相比，聯(lián)合腰方肌阻滯患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量減少，術(shù)后清醒較早，各時(shí)間段的VAS評(píng)分明顯降低，48 h內(nèi)按壓PCIA次數(shù)較少，術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛藥物用量減少，惡心嘔吐、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜過度等情況發(fā)生較少。表明此麻醉方法應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換可發(fā)揮突出的阻滯鎮(zhèn)痛作用，起到了良好的超前鎮(zhèn)痛作用，較好地阻斷手術(shù)導(dǎo)致的疼痛傳導(dǎo)，并較為持久地延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛，基本滿足了老年患者髖部手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，特別是運(yùn)動(dòng)痛的干預(yù)，明顯減輕髖關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，給患者術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造了有利條件，是促進(jìn)患者早期快速康復(fù)的基礎(chǔ)。并且腰方肌阻滯通常情況下只阻滯部分股神經(jīng)，對(duì)于股四頭肌的收縮功能影響不大，不會(huì)造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此，觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，在隨訪中觀察組的Harris評(píng)分、Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明腰方肌前路阻滯鎮(zhèn)痛的良好效果，促進(jìn)了術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于提升術(shù)后生活質(zhì)量，且有希望令患者在術(shù)后達(dá)到較高的康復(fù)水平，使患者術(shù)后自理能力得到了有效提高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前路腰方肌阻滯輔以喉罩淺全身麻醉應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，鎮(zhèn)痛效果較好，有效減少麻醉藥物的用量，術(shù)畢蘇醒快，能盡早在術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，優(yōu)勢(shì)眾多，是一種較安全的麻醉方式。