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    腹腔鏡下治療脾動(dòng)脈瘤4例療效分析*

    2019-12-26 02:43:52馮善龍劉振忠
    關(guān)鍵詞:脾門(mén)脾臟門(mén)靜脈

    馮善龍 楊 陽(yáng) 劉振忠

    山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000

    脾動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,其發(fā)病率約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%[1]。脾動(dòng)脈瘤多無(wú)典型癥狀,患者多是在行上腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[2]。脾動(dòng)脈瘤的治療包括開(kāi)放手術(shù),脾動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療和腹腔鏡微創(chuàng)治療。自2016年1月至2019年1月,山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用腹腔鏡的辦法成功治療脾動(dòng)脈瘤4例?,F(xiàn)總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組病人男1例,女3例,年齡38~65歲,平均(54.0±6.7)歲。主要臨床癥狀:伴有腹部不適、腹脹者3例,有上消化道出血病史1例,無(wú)癥狀意外發(fā)現(xiàn)者1例。4例病人均為單枚脾動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈中段2例,脾門(mén)附近2例。2例合并肝硬化并脾功能亢進(jìn),1例合并胰腺囊性腫瘤。

    1.2檢查方法 所有病人均于術(shù)前行超聲、增強(qiáng)CT或磁共振明確診斷,明確脾動(dòng)脈瘤的數(shù)量、大小、位置、形狀及脾動(dòng)脈直徑。所有病人術(shù)前行血常規(guī)、血淀粉酶、凝血分析、肝功、腎功、心肺功能等常規(guī)檢查。

    1.3手術(shù)方法 4例病人均為擇期手術(shù),采用腹腔鏡下手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,患者全麻,取平臥位,采用5孔法,戳卡布局類(lèi)似腹腔鏡胰腺手術(shù),右側(cè)腹直肌外緣臍水平線以上約1~2 cm放置12 mm Trocar作為主操作孔,左側(cè)對(duì)應(yīng)位置同樣放置12 mm Trocar作為輔助孔。其優(yōu)勢(shì)在于兩側(cè)均可使用10 mm器械。腹腔鏡下完成手術(shù)操作。行腹腔鏡下動(dòng)脈瘤體近遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1例,動(dòng)脈瘤聯(lián)合胰體尾部切除1例,脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾臟切除2例。

    2 結(jié) 果

    所有患者均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)平均時(shí)間為(2.5±1.2)h,術(shù)中平均出血量(80±15.5)ml,術(shù)后均在左上腹部放置腹腔引流管一根,術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì)飲食。1例門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,給予糾正低蛋白血癥及利尿治療,合并胰體尾切除患者術(shù)后給予奧曲肽藥物抑制胰酶分泌,1例聯(lián)合脾臟切除患者術(shù)后出現(xiàn)血小板升高,達(dá)640×109/L,給予祛聚,抗血小板治療。所有患者無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)圍術(shù)期死亡,出院平均天數(shù)為7 d,最長(zhǎng)的14 d,最早6 d出院。本組4例病人均獲得隨訪,時(shí)間為6個(gè)月至2年,隨診時(shí)復(fù)查上腹部強(qiáng)化CT、血常規(guī)及腹部彩超。1例脾切除患者口服阿司匹林后血小板恢復(fù)正常。隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈復(fù)發(fā)者。

    圖1 脾動(dòng)脈瘤合并脾腫大的CT影像

    圖2 脾動(dòng)脈瘤合并胰腺體尾腫瘤的CT影像

    圖3 切除后的脾動(dòng)脈瘤標(biāo)本

    3 討 論

    脾動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因尚不十分明確,可能與門(mén)靜脈高壓、外傷、脾動(dòng)脈周?chē)装Y、多次妊娠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等有關(guān)[3]。女性更易罹患,男女比例為1∶4。隨著人們查體的普及及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,臨床上無(wú)癥狀性脾動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)也越來(lái)越多。對(duì)于治療脾動(dòng)脈瘤的干預(yù)指征,現(xiàn)在仍未有統(tǒng)一定論[4]。脾動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂,可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血而危及生命,需急癥處理。筆者認(rèn)為,對(duì)于直徑大于2 cm的脾動(dòng)脈瘤患者,如病人一般情況允許,均應(yīng)考慮手術(shù)治療。進(jìn)行何種治療依據(jù)病人的一般情況、是否合并疾病、脾血管瘤的位置、與周?chē)K器的關(guān)系等因素綜合決定[5]。手術(shù)的方式可以選擇介入手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù),及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。

    近年來(lái),隨著微血管技術(shù)的不斷發(fā)展,已經(jīng)將內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的治療模式從傳統(tǒng)的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛镁€圈或覆蓋支架進(jìn)行的微創(chuàng)血管內(nèi)治療[6]。但外科手術(shù)仍具有自身的優(yōu)勢(shì),如可以徹底切除腫瘤,同時(shí)還可以對(duì)合并癥進(jìn)行處理,對(duì)于靠近脾門(mén)區(qū)或瘤體彎曲度大而無(wú)法行介入治療的病人仍需選擇外科手術(shù)[7]。動(dòng)脈瘤的腹腔鏡下手術(shù)方式取決于脾動(dòng)脈瘤的部位[8],如瘤體位于脾動(dòng)脈近端,可采取動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端給予Homlock夾夾閉,保留脾臟。如瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端,與胰腺尾部有粘連時(shí),可以同時(shí)性胰體尾切除,這類(lèi)患者往往也可以保留脾臟。對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥合并脾動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí),動(dòng)脈瘤往往位于脾門(mén)處,可能是高血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致的結(jié)果,這類(lèi)病人還伴有脾動(dòng)脈迂曲,脾臟增大,脾臟周?chē)芮鷱堅(jiān)龃?,脾功能亢進(jìn)等,切除動(dòng)脈瘤的同時(shí)應(yīng)處理門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥,如腹腔鏡下同時(shí)切除脾臟,必要時(shí)需要行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)或分流手術(shù)等。腹腔鏡下手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),可以探查整個(gè)腹腔內(nèi)情況,可以觀察到動(dòng)脈瘤的大小,形態(tài),與脾臟及周?chē)K器的關(guān)系。對(duì)于瘤體緊靠脾門(mén),與脾門(mén)周?chē)黠@粘連者,須做好脾切除術(shù)準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)需要嫻熟的腔鏡技術(shù)及團(tuán)隊(duì)的配合能力,具備腹腔鏡下脾切除、胰腺切除術(shù)操作能力,術(shù)中瘤體破裂大出血須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[9]。本組病人術(shù)中平均出血量100 ml左右,術(shù)后病人能早期下床活動(dòng),住院時(shí)間短。

    總之,腹腔鏡下行脾動(dòng)脈瘤手術(shù)是安全、有效、微創(chuàng)的治療手段,特別是合并有門(mén)靜脈高壓及胰腺體尾部病變的病人,腹腔鏡手術(shù)是首選治療方法。

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