感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童康復(fù)的研究進(jìn)展

□宋小春（蘇州大學(xué) 江蘇 蘇州 215006）

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童時(shí)期一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)育不當(dāng)?shù)淖⒁饬Σ患?、多?dòng)、沖動(dòng)等行為，同時(shí)伴有認(rèn)知障礙、執(zhí)行功能障礙、學(xué)習(xí)困難、情緒情感障礙等問題，其智力正?；蚪咏?。該病嚴(yán)重影響患兒學(xué)習(xí)成績、同伴相處、自尊自信等，給研究、生活、患者家庭帶來了很多痛苦。ADHD 的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚， 相關(guān)學(xué)者認(rèn)為該病是由社會(huì)—生物—心理多因素作用的結(jié)果。

目前針對(duì)兒童的注意缺陷多動(dòng)障礙治療已得到廣泛關(guān)注，但尚沒有規(guī)范化的臨床治療指南。主要包括藥物治療和行為治療、腦電生物反饋訓(xùn)練、學(xué)校干預(yù)、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練非藥物治療。雖然ADHD藥物確實(shí)可以減輕大多數(shù)患者的癥狀，但超過30%的患者仍然沒有表現(xiàn)出足夠的治療反應(yīng)， 許多患者在使用藥物的同時(shí)會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)副作用，如食欲下降或是失眠等。長期用藥，還可能導(dǎo)致體重下降、生長發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。不少家長出于擔(dān)心藥物給兒童身體健康帶來負(fù)面影響，非藥物治療得以重視，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練受到許多患兒家長的青睞。

本文通過回顧國內(nèi)外研究現(xiàn)狀， 進(jìn)一步明確感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的治療效果，以期對(duì)今后研究有所幫助。

1、ADHD 及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練相關(guān)概述

1.1、ADHD

由于ADHD 缺乏特定的病因?qū)W改變， 也沒有特殊體征的改變，主要依據(jù)病史和對(duì)特殊行為癥狀的描述， 因此國內(nèi)外專家為方便臨床醫(yī)師規(guī)范診斷而推出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南。目前最具影響的是以下2 種診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（DSM-V），在北美使用廣泛，我國多數(shù)專家以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）世界衛(wèi)生組織指定的國際疾病分類第10 版（ICD-10)，英國及其他歐洲國家使用較多。兒童ADHD 發(fā)病率不僅因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，還受各地區(qū)、各種族習(xí)俗文化、各年齡段等因素影響。但全球總的患病率在5%-8%之間。中國兒童和青少年ADHD 患病率與全球流行率基本一致。在青春期出現(xiàn)嚴(yán)重行為問題的人中， 患有ADHD 的青少年濫用藥物的風(fēng)險(xiǎn)較高。其已成為影響我國青少年兒童身心健康和社會(huì)穩(wěn)定的問題。近年研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 好發(fā)于兒童時(shí)期，學(xué)齡兒童的數(shù)量高于學(xué)齡前兒童的數(shù)量，有些病例在青春期緩解，而部分（約30%）患者癥狀持續(xù)到成年。ADHA 患兒成年期違法犯罪和人格障礙的幾率是普通人群的5-10 倍。給成人患者的日常生活、職業(yè)功能、人際交往、情緒控制等帶來一系列問題這與之前部分學(xué)者認(rèn)為兒童注意缺陷多動(dòng)障礙癥狀在成年后自動(dòng)得到緩解或是完全消失是相矛盾的，因此，早期系統(tǒng)規(guī)范的治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙至關(guān)重要。

1.2、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺統(tǒng)合理論是由美國的艾爾蘭絲博士在1969 年首次提的，是指：將人體各個(gè)感覺器官所輸入的感覺信息整合，通過大腦神經(jīng)的分析與處理，形成對(duì)身體內(nèi)外的知覺，以便個(gè)體能夠順利適應(yīng)環(huán)境做出適當(dāng)反應(yīng)的過程。只有在感覺統(tǒng)合的作用下，各個(gè)部分的神經(jīng)功能才能正常運(yùn)作，當(dāng)其無法正常運(yùn)行時(shí)，可稱之為感覺統(tǒng)合失調(diào)。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練建立在感覺統(tǒng)合的理論基礎(chǔ)上孕育而生，指讓兒童有目的地進(jìn)行身體活動(dòng)， 依靠運(yùn)動(dòng)刺激后產(chǎn)生的感覺信息傳輸至大腦，經(jīng)由大腦的有效組合，從而催動(dòng)集體產(chǎn)生正確行為反應(yīng)的訓(xùn)練。其實(shí)施是在大腦高級(jí)功能區(qū)調(diào)控下，多種感覺器官、運(yùn)動(dòng)器官共同參與，每一種訓(xùn)練存在一定程度的感覺“統(tǒng)整”。兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)在國內(nèi)外發(fā)生率皆很高，而感覺統(tǒng)合失調(diào)與ADHD 的發(fā)生率密切相關(guān)： 感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童的ADHD 發(fā)生率高于無感覺失調(diào)兒童，且感覺統(tǒng)合失調(diào)程度越高其概率越高。國內(nèi)也有資料表明：感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童中，患有ADHA 占有41%，而ADHD 兒童中，感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童占74.5%。由于感覺統(tǒng)合問題與ADHD 的密切關(guān)系，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練作為該類兒童恢復(fù)干預(yù)的主要手段之一， 至今在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。

2、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)ADHD 兒童的作用

2.1、執(zhí)行功能

執(zhí)行功能的概念從興起到現(xiàn)在的研究過程中一直沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義，較被認(rèn)可的是指：為完成某種活動(dòng)和目標(biāo)，協(xié)調(diào)以及如何組織和規(guī)劃行為的技能，以控制調(diào)節(jié)過程中的認(rèn)知活動(dòng)為本質(zhì)，使其行為具有目的性，過程協(xié)調(diào)有序。Smith 等將執(zhí)行功能分為5個(gè)因子：（1）注意與行為抑制；（2）計(jì)劃；（3）監(jiān)控；（4）任務(wù)轉(zhuǎn)換；（5）編碼工作記憶的時(shí)空表征。近年來相關(guān)研究表明，執(zhí)行功能損害是ADHD 的核心缺陷，ADHD 兒童反復(fù)被報(bào)告存在執(zhí)行功能缺陷。患有ADHD 和健康人的個(gè)體在一項(xiàng)或多項(xiàng)執(zhí)行功能測(cè)量方面存在差異，其中較為明顯的是在行為抑制方面， 其次是任務(wù)轉(zhuǎn)換和工作記憶方面。執(zhí)行功能損害程度往往與ADHD 癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，且其改善往往伴隨患者癥狀的好轉(zhuǎn)。

有研究認(rèn)為長期的身體活動(dòng)對(duì)ADHD 兒童的執(zhí)行功能有積極作用。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練作為眾多運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式中的一種，一些學(xué)者將其對(duì)患兒執(zhí)行功能的影響進(jìn)行了探究。Hang 等在研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)組兒童進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練， 對(duì)照組不作干預(yù)， 并在干預(yù)前后采用了威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)。得分結(jié)果表明，完成分類數(shù)及概念化水平提高，持續(xù)錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、選擇錯(cuò)誤率降低，說明了感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以改善執(zhí)行功能。但代表概念形成、概念可塑性方面的持續(xù)錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)和代表概念形成水平的第一分類數(shù)雖然訓(xùn)練前后有差異，與對(duì)照組相比仍有顯著差異，說明執(zhí)行功能沒有恢復(fù)到正常水平。Faramarzi 等使用隨機(jī)整群抽樣方法從伊朗伊斯法罕的小學(xué)生群體中隨機(jī)選擇了20 名患有注意力缺陷多動(dòng)障礙的學(xué)生，并將他們隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（每組由10 名學(xué)生組成）。在實(shí)驗(yàn)組中針對(duì)每個(gè)參與者制定個(gè)性化的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方案，共計(jì)12 節(jié)課，每周2 節(jié)，每次45 分鐘進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，對(duì)照組采用神經(jīng)心理干預(yù)。干預(yù)后測(cè)得實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的執(zhí)行功能得分的調(diào)整均值之間存在顯著差異，表明感覺統(tǒng)合可以改善ADHD 學(xué)生的執(zhí)行功能。

分析ADHD 執(zhí)行功能的改善，可能是ADHD 雖病因不明，但認(rèn)為其和腦功能失調(diào)有很大關(guān)系，兒童大腦處于發(fā)展階段，具有很強(qiáng)可塑性，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過對(duì)機(jī)體刺激，促進(jìn)大腦各區(qū)域間良好協(xié)調(diào)與整合，改善大腦功能，從而提高注意、抑制沖動(dòng)等執(zhí)行功能。

2.2、行為與社會(huì)生活能力

注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD） 的兒童通常患有日常生活活動(dòng)（ADL）表現(xiàn)缺陷。在學(xué)習(xí)中，其進(jìn)入中學(xué)后，學(xué)習(xí)會(huì)更吃力，往往存在厭學(xué)、難以適應(yīng)生活等情緒；在日常活動(dòng)中，經(jīng)常不自覺地碰到事物， 在步行和跑步時(shí)缺乏彈跳， 并且比同齡人更容易疲憊和疲憊。另外許多ADHD 患兒家長反映，孩子社會(huì)交往能力較差，表現(xiàn)在與同伴交往中易出現(xiàn)沖動(dòng)、攻擊性行為，導(dǎo)致結(jié)交朋友困難。

許汝釵等選擇保定市區(qū)智商正常， 但經(jīng)臨床確診為ADHD 的123 例患兒經(jīng)6 個(gè)月的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)患兒們社會(huì)生活能力較治療前明顯提高。Chen L J 等人通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)治療注意缺陷多動(dòng)障礙兒童，使用Conner 行為觀察量表來記錄受試者的行為，12 周后發(fā)現(xiàn)基于藥物治療，其比單獨(dú)心理干預(yù)更有效，可以顯著改善兒童的行為。這與Xu J 探討感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）兒童行為和智力影響的結(jié)果相一致，通過采用conners 父母癥狀問卷（PSQ）測(cè)定其行為，對(duì)30 名ADHD 兒童進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，并選取30 名健康兒童作為對(duì)照，訓(xùn)練后結(jié)果顯示，ADHD 兒童Conners 父母癥狀問卷評(píng)分均分低于對(duì)照組，如學(xué)習(xí)問題、強(qiáng)迫、多動(dòng)指數(shù)等評(píng)分較低，但與訓(xùn)練前相比，分?jǐn)?shù)有所提高。因此其認(rèn)為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以改善患有ADHD 兒童的行為。

2.3、運(yùn)動(dòng)感知能力

運(yùn)動(dòng)控制受小腦及基底神經(jīng)節(jié)影響， 這些區(qū)域的功能障礙可以解釋運(yùn)動(dòng)的缺陷。小腦是平衡控制的綜合結(jié)構(gòu)，患有ADHD 的兒童和青少年的小腦發(fā)育可能會(huì)延遲，從而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡控制不良。有研究表明， 約有70%ADHD 患兒存在與神經(jīng)行為發(fā)育相關(guān)的運(yùn)動(dòng)控制問題，且沒有隨著年齡的增長而消失李全梅等采用滑板、平衡臺(tái)、圓筒、吊纜等游戲?yàn)橹鳎瑢?duì)179 例ADHD 兒童進(jìn)行為期6 個(gè)月的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后前庭平衡、觸覺防御、本體感覺等運(yùn)動(dòng)功能有所改善。王燕紅將324 例接受治療的ADHD 患兒，隨機(jī)分為168 例實(shí)驗(yàn)組，采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，156 例對(duì)照組才用常規(guī)護(hù)理，每周3-4 次，單次訓(xùn)練時(shí)間90-120 分鐘，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組前庭失衡、觸覺防御、本體感覺等感覺功能明顯改善。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以有效控制感覺輸入，并將信息輸進(jìn)大腦而后整合，以使機(jī)體做出相應(yīng)的反應(yīng)從而與環(huán)境融合。

3、思考與展望

通過對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)ADHD 兒童執(zhí)行功能、行為與社會(huì)生活能力、運(yùn)動(dòng)感知能力有一定的改善作用，比起藥物治療也提供了一個(gè)更為安全的治療選擇。

然而其目前存在一些問題：（1） 作為臨床的使用尚未受到規(guī)范，無標(biāo)準(zhǔn)化；（2）雖然ADHD 給兒童帶來的危害已逐漸受到重視，但看病率低，樣本量小，具有局限性；（3）因ADHD 具有一定特異性，訓(xùn)練人員除了遵循一般原理，還應(yīng)結(jié)合其特異性，選擇相關(guān)訓(xùn)練技術(shù)；（4）停留在研究結(jié)果的印證上，缺乏對(duì)感覺統(tǒng)合系統(tǒng)對(duì)ADHD 影響的原理與機(jī)制研究。

基于這些問題， 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)ADHD 的影響尚處于初步階段。未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，多地區(qū)廣泛深入研究，取得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，確定合適的治療標(biāo)準(zhǔn)，證明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)ADHD 兒童的作用，為將來研究提供進(jìn)一步的幫助。