李鵬程,何濤,付改玲,吳向暉,熊麗麗,周曉亮
河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,河南 洛陽 471000
子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,又稱為子宮體癌,多見于絕經(jīng)后的女性[1]。近年來,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸上升,在歐美地區(qū)已成為最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。子宮內(nèi)膜癌的早期癥狀易于發(fā)現(xiàn)、診斷相對簡單且預(yù)后較好,因此,子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義[3-4]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的首選治療方式,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療,然而其安全性仍存在爭議[5]。本研究探討了腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2012年12月至2017年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌;②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)分期為Ⅰ~Ⅱ期[6];③未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他器官惡性腫瘤;②合并嚴(yán)重肝腎功能不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入92例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組(n=54)和對照組(n=38),研究組患者接受腹腔鏡手術(shù),對照組患者接受開腹手術(shù)。兩組患者的年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、腹部手術(shù)史、FIGO分期、病理分級及病理類型比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。
表1 兩組患者的臨床特征
兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備及風(fēng)險(xiǎn)評估,采用氣管插管全身麻醉,待麻醉生效后常規(guī)消毒鋪單。研究組患者行腹腔鏡手術(shù),取膀胱截石位,放置導(dǎo)尿管,陰道置入舉宮器,穿刺后形成人工氣腹,保持氣壓為 13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹腔鏡下觀察無腫瘤腹腔種植后置4個穿刺點(diǎn),探查盆腔,留取腹腔積液或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。電凝法處理雙側(cè)輸卵管峽部,防止腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管擴(kuò)散,手術(shù)切除范圍:筋膜外全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃,Ⅰ期患者若有深肌層侵犯、腫瘤細(xì)胞低分化及高危病理分型,則行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,Ⅱ期患者常規(guī)清掃腹主動脈旁淋巴結(jié),Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者在原有穿刺器的基礎(chǔ)上,分別于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm及右腋前線肋緣下2 cm置入套管行大網(wǎng)膜切除及腹膜活檢。陰道放置T型引流管,術(shù)后48 h若引流量<50 ml,則拔除引流管。對照組患者行開腹手術(shù),取仰臥位,取腹正中約20 cm手術(shù)切口,進(jìn)腹后常規(guī)探查并留取腹腔積液或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,手術(shù)切除范圍同腹腔鏡組,術(shù)后陰道放置T型引流管,術(shù)后48 h若引流量<50 ml,則拔除引流管。術(shù)后使用抗生素3天預(yù)防感染,根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗生素的使用時(shí)間。
比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間(切開皮膚至縫合皮膚完成的時(shí)間)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、尿管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時(shí)間;比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后生存情況。
采用電話及門診方式進(jìn)行隨訪,每3個月門診復(fù)查1次,隨訪時(shí)間為3年,隨訪截止時(shí)間為2018年6月30日,隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)詢問有無新發(fā)癥狀、婦科查體、血清癌胚抗原及血清糖類抗原125檢測、陰道細(xì)胞學(xué)檢查,必要時(shí)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查。
采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、尿管留置時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組患者,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組患者,肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)
表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較
研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%(7/54),低于對照組患者的34.21%(13/38),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.919,P<0.05)。(表3)
隨訪過程中,研究組和對照組中均有2例患者失訪。研究組中2例患者死亡,其中1例患者因盆腔復(fù)發(fā)而死亡,1例患者因肺轉(zhuǎn)移而死亡;對照組中1例患者因盆腔復(fù)發(fā)而死亡。兩組患者的3年生存情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(圖1)
表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]
圖1 研究組(n=54)和對照組(n=38)子宮內(nèi)膜癌患者的總生存曲線
Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌首選手術(shù)治療,手術(shù)不僅能切除子宮及腫瘤侵襲部位,還有助于明確病理分期、判斷預(yù)后及指導(dǎo)后續(xù)治療[7-8]。隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)替代傳統(tǒng)開腹手術(shù),但腹腔鏡手術(shù)的安全性仍存在爭議[9-10]。
研究表明,在婦科腫瘤的治療中,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用較多,對于Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌,如無手術(shù)禁忌,均可行腹腔鏡手術(shù)治療[11],腹部B超提示子宮體過大或盆腔粘連嚴(yán)重是腹腔鏡手術(shù)的禁忌[12]。肥胖和糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的高危因素,會增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率[13]。一項(xiàng)納入138例BMI≥35 kg/m2的子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性隊(duì)列研究表明,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中出血量,縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)不影響總生存率[14]。說明腹腔鏡手術(shù)治療肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者具有優(yōu)勢。對于糖尿病患者,腹腔鏡手術(shù)中切口更小,利于術(shù)后恢復(fù),可降低術(shù)后切口感染和脂肪液化的發(fā)生率。Zullo等[15]研究表明,相較于開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的出血量更少、術(shù)中輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率更低,術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短。本研究結(jié)果與上述研究相符,分析原因:腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)勢;隨著手術(shù)器械的不斷發(fā)展,PK刀及超聲刀等器械的使用可使止血更加便捷;術(shù)后更低的鎮(zhèn)痛藥物使用率有利于患者早期下床活動,有利于縮短肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。
Kroft等[16]研究報(bào)道,治療子宮內(nèi)膜癌時(shí)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)。Uccella等[17]報(bào)道指出,腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果與Uccella等[17]的研究結(jié)果相符,考慮手術(shù)時(shí)間隨著術(shù)者操作熟練度的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累會顯著縮短,手術(shù)時(shí)間并不是制約腹腔鏡手術(shù)的主要因素。本研究未發(fā)現(xiàn)陰道殘端及腹壁切口種植轉(zhuǎn)移的病例,但國外有研究報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)后陰道殘端及腹部穿刺口腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的病例,認(rèn)為頻繁更換手術(shù)器械會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加[18],因此,在術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)穿刺,嚴(yán)格遵循無瘤手術(shù)原則、標(biāo)本袋應(yīng)良好封裝。有學(xué)者建議不使用舉宮器,因?yàn)榕e宮器的使用可能會增加腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管逆行腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)[19];也有學(xué)者認(rèn)為舉宮器并不會增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的概率[20]。本研究中使用舉宮器后未發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的病例。同時(shí)有研究認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的比例較高,可能與肥胖、盆腔粘連及術(shù)中并發(fā)癥有關(guān)[21]。但本研究中無中轉(zhuǎn)開腹病例,說明提高術(shù)者水平、完善術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證可盡可能地降低中轉(zhuǎn)開腹率。
Bogani等[22]比較了腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后并發(fā)癥,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹組,與Wang等[23]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%(7/54),低于對照組患者的34.21%(13/38),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與上述研究結(jié)果相符。
Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式為筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,上述手術(shù)均可于腹腔鏡下完成,且可取得與開腹手術(shù)同樣良好的效果[24]。研究表明,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌后,患者的生存率基本一致[25-26]。本研究結(jié)果顯示,研究組和對照組患者的3年生存情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,清掃淋巴結(jié)可明確腫瘤侵襲情況及臨床分期,有利于指導(dǎo)后續(xù)治療,因此淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重要部分。本研究結(jié)果顯示,研究組和對照組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與羅翠珍等[27]的研究結(jié)果相符。開腹手術(shù)能在直視下進(jìn)行直觀的操作,腹腔鏡手術(shù)可放大局部視野,兩者各有優(yōu)勢,但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,在手術(shù)中腹腔鏡能暴露更清晰的視野,加之更加方便操作的器械,腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面有望取得更多的優(yōu)勢。
綜上所述,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的術(shù)中出血量較少、術(shù)后并發(fā)癥較少且術(shù)后恢復(fù)較快,值得臨床推廣應(yīng)用。