達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助口咽部腫瘤切除圍手術(shù)期護(hù)理體會

何 浩, 官小莉, 張 蓉, 周 敏

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 湖北 武漢, 430030)

原發(fā)于下咽部位的惡性腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在我國的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)是口咽部腫瘤患者維持呼吸道通暢的主要治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)相對較高。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為新興的微創(chuàng)技術(shù)，體現(xiàn)出手術(shù)操作精細(xì)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在口咽部腫瘤的手術(shù)治療中體現(xiàn)出潛在的應(yīng)用價(jià)值[2-3]。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已經(jīng)批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)用于T1和T2期口咽部腫瘤患者。本研究回顧了2017年3月—2018年8月醫(yī)院收治的42例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下口咽部腫瘤切除患者的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2017年3月—2018年8月醫(yī)院收治42例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下口咽部腫瘤切除患者，男34例，女8例；年齡35～68歲；鱗狀細(xì)胞癌35例，多形性腺癌3例，良性增生性腫物4例。

42例患者手術(shù)方式：會厭癌切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)32例，舌根腫物切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+氣管切開術(shù)3例，喉病損切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+氣管切開術(shù)4例，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下舌根新生物切除術(shù)3例。術(shù)后疼痛情況：輕度疼痛37例，中度疼痛4例，重度疼痛1例；術(shù)后吞咽困難程度：輕度19例，中度4例，重度6例；術(shù)后痰液黏稠情況：I度(稀痰)29例， II度(中度黏痰)，III度(重度黏痰)6例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 疾病相關(guān)知識咨詢和指導(dǎo)

由于患者對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏足夠的認(rèn)知，且達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)又有別于常規(guī)手術(shù)，患者往往存在疑慮。因此，科室成立健康教育小組(醫(yī)學(xué)教授1名，主治醫(yī)師2名，護(hù)士8名)，制定宣教內(nèi)容：下載機(jī)器人手術(shù)動畫視頻；圍繞喉癌患者制定全程圖文宣教資料；訂購解剖模型，向患者現(xiàn)場講解。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者全程的健康教育內(nèi)容。術(shù)前1 d醫(yī)生和患者溝通時(shí)運(yùn)用解剖模型和播放動畫手術(shù)視頻的方式告知患者相關(guān)疾病信息，緩解患者及家屬的緊張情緒。

2.1.2 心理評估和關(guān)懷

心理因素的變化會直接或間接影響疾病的治療及術(shù)后的康復(fù)[4]。為了確保手術(shù)順利進(jìn)行，?？平y(tǒng)一采用“心情溫度計(jì)”對患者實(shí)施術(shù)前心理評估，了解患者的心理狀態(tài)。42例患者中，3(7.14%)例存在輕度焦慮，31(73.80%)例存在中度焦慮，8(19.04%)例存在重度焦慮?？剖页闪⒑戆┬睦黻P(guān)懷核心小組，小組成員共8人：護(hù)士長任組長，2名獲得心理咨詢師的主管護(hù)師負(fù)責(zé)制定關(guān)懷計(jì)劃和內(nèi)容，2名主治醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)助工作，3名不同層級護(hù)士負(fù)責(zé)收集跟蹤調(diào)查喉癌患者的心理動態(tài)。針對患者具體心理問題，制定個(gè)案計(jì)劃，給予干預(yù)和幫助。開展同伴教育，邀請術(shù)后恢復(fù)好、心態(tài)積極的患者進(jìn)行心理分享，彼此鼓勵(lì)，緩解患者及家屬的心理焦慮。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體溫管理

患者長時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中，易發(fā)生術(shù)中低體溫。約50%～70%患者術(shù)中會發(fā)生低體溫[5]。術(shù)前巡回護(hù)士將充氣式保溫毯置于手術(shù)床上并預(yù)熱，患者進(jìn)入手術(shù)室后臥于充氣式保溫毯上。根據(jù)患者病情，手術(shù)開始前適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間的溫度，手術(shù)鋪巾覆蓋患者皮膚，盡可能減少暴露時(shí)間，減少機(jī)體的散熱。手術(shù)期間做好觀察和巡視，防止溫度過高導(dǎo)致患者體液丟失過多。手術(shù)開始后，根據(jù)醫(yī)生的需求酌情降低室內(nèi)溫度?？剖遗c手術(shù)室、麻醉科多學(xué)科人員相互配合，對患者體溫進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后系統(tǒng)的管理管控，定期體溫檢測，1次/月，專職人員進(jìn)行健康教育和數(shù)據(jù)收集錄入。

2.2.2 皮膚管理

術(shù)前全面評估患者情況，包括皮膚、體質(zhì)量、血常規(guī)、易發(fā)生壓瘡的部位，做好預(yù)防措施。術(shù)中保持患者仰臥位，肩下墊軟枕，使用大小適宜的頸墊保護(hù)頸椎，在患者嘴唇四周貼上保護(hù)敷貼，防止手術(shù)過程中器械壓傷牙齒、嘴唇和口腔黏膜[6]。術(shù)后返回病房，與病房護(hù)士仔細(xì)核對交接內(nèi)容，對術(shù)中受壓部位的皮膚給予重點(diǎn)觀察，給予減壓貼敷貼、骨突處墊軟墊等保護(hù)性措施。所有患者均未發(fā)生壓力性損傷。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 氣道護(hù)理

規(guī)范科學(xué)的氣道管理對喉癌患者術(shù)后順利康復(fù)具有重要意義?？剖页闪⒑戆獾雷o(hù)理小組，通過檢索相關(guān)指南及文獻(xiàn)，圍繞有效吸痰、氣道濕化、有效深呼吸及有效咳嗽4個(gè)方面制定?？茪獾雷o(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，科室還制定?？菩g(shù)后氣道監(jiān)測表(表2)，作為患者氣道護(hù)理是否有效的評價(jià)指標(biāo)。42例患者經(jīng)過科學(xué)氣道管理，相關(guān)指標(biāo)結(jié)局顯示：35例未行氣管切開的患者術(shù)后吸痰次數(shù)為平均1 次/d，7例氣管切開患者術(shù)后吸痰次數(shù)平均3 次/d；其中29(69.05%)例痰液黏稠度為I度(稀痰)，7(16.67%)例為II度(中度黏痰)，6(14.29%)例為III度(重度黏痰)。

2.3.2 呼吸道管理

科室以“3C文化”為基點(diǎn)，制定呼吸道管理“三級響應(yīng)”流程(見表3)。責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)評估患者癥狀，根據(jù)患者個(gè)體情況給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

表2 術(shù)后氣道監(jiān)測表

表3 呼吸道管理“三級響應(yīng)”

2.3.3 吞咽和疼痛管理

2.3.3.1 吞咽評估： 吞咽困難是指食物從口腔至胃運(yùn)送過程中受到阻礙的一種癥狀。由于頭頸部腫瘤的發(fā)生部位與吞咽的生理過程聯(lián)系緊密，吞咽困難的發(fā)生率較高。吞咽困難可引起多種并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、抵抗力下降、肺部感染等[7]?？剖彝ㄟ^主觀和客觀的評價(jià)方式，對患者術(shù)后的吞咽進(jìn)行床邊洼田飲水試驗(yàn)：術(shù)后未帶胃管患者共35例，能順利地1次將水咽下有19(54.29%)例；分2次及以上，能不嗆咳地咽下有10(28.57%)例；能1次咽下，但是有嗆咳有6(17.14%)例。

2.3.3.2 疼痛評估： 采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[8][對患者術(shù)后1～3 d的疼痛情況進(jìn)行觀察，1～3分(輕度疼痛)有30(71.42%)例，4～6分(中度疼痛)有4(9.52%)例；7～10分(重度疼痛)有1(2.38%)例。

2.3.4 營養(yǎng)評價(jià)與指導(dǎo)

完善的營養(yǎng)支持能提高喉癌患者術(shù)后免疫能力，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。為此，科室與營養(yǎng)科合作，為喉癌患者制定了系統(tǒng)的膳食方案，包括營養(yǎng)評估和膳食管理2個(gè)方面內(nèi)容。營養(yǎng)評估：采用住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)對喉癌患者進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)評估；膳食管理：營養(yǎng)科根據(jù)患者病情提供多樣性的膳食供給，構(gòu)建具有個(gè)人特色的飲食方案。

2.3.5 出院指導(dǎo)及隨訪

科室創(chuàng)建了喉癌患者出院隨訪群，責(zé)任護(hù)士對當(dāng)日出院患者行出院準(zhǔn)備度評估，了解患者及家屬準(zhǔn)備度情況。給予針對性的口頭宣教，發(fā)放健康宣教資料，內(nèi)容包括出院辦理指導(dǎo)、返家后指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)5個(gè)方面的內(nèi)容。同時(shí)，科室會在患者出院1周、1個(gè)月及1個(gè)季度時(shí)及時(shí)電話和微信隨訪，了解患者疾病的恢復(fù)情況。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下口咽部腫瘤切除圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容涉及面廣、知識性強(qiáng)、專科技術(shù)要求高，臨床護(hù)理工作者必須順應(yīng)信息化時(shí)代的高速發(fā)展，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，不斷更新護(hù)理技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理方法，為改善患者住院體驗(yàn)、提高患者護(hù)理質(zhì)量不斷努力。