廣東省重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)ICU后綜合征認(rèn)知情況及護(hù)理現(xiàn)狀的調(diào)查分析

劉紅波, 劉砂沙, 黃定瑞, 凌 云, 葉初陽(yáng)

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣東 惠州, 516001)

2010年美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)首次提出ICU后綜合征(PICS)，它是指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 甚至出院后，在認(rèn)知、心理和生理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙[1-3]。國(guó)內(nèi)外的研究[4-7]顯示，未經(jīng)特殊干預(yù)的ICU 幸存者的PICS發(fā)生率為24.8%～35.86%。PICS持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，自主恢復(fù)可能性小，嚴(yán)重影響患者身體恢復(fù)和生存質(zhì)量，且會(huì)加重主要照顧者負(fù)擔(dān)水平[8]。國(guó)內(nèi)對(duì)PICS關(guān)注少，尚無對(duì)其發(fā)生情況的研究或統(tǒng)計(jì)分析，也缺少患者出院后生存情況、生活質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)。本次研究擬調(diào)查廣東省重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)PICS的認(rèn)知情況及PICS預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀，為今后開展PICS?？婆嘤?xùn)和規(guī)范臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來源于廣東省市、縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院，納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查醫(yī)院設(shè)置有ICU、急診ICU等重癥病房，并從事重癥病房護(hù)理工作的護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查醫(yī)院未設(shè)置ICU等重癥病房，非從事重癥病房工作的護(hù)理人員。本研究共選取72家醫(yī)院的ICU病房護(hù)士151名作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： ①一般情況調(diào)查：采取自行設(shè)計(jì)的醫(yī)院及護(hù)理人員一般資料問卷，內(nèi)容包括醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)、屬性和護(hù)士職稱、職務(wù)、學(xué)歷、工作年限、?？乒ぷ髂晗?、是否ICU專科護(hù)士等內(nèi)容。②護(hù)士對(duì)PICS的認(rèn)知水平以及醫(yī)院針對(duì)PICS的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查：根據(jù)韋秀霞等[1]、朱小芳等[4]、裴倩倩等[6]、葉小健等[8]的研究基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。內(nèi)容包括基本概念、臨床表現(xiàn)與診斷、危險(xiǎn)因素、預(yù)防護(hù)理4個(gè)維度9個(gè)條目，各維度有2個(gè)條目。每個(gè)條目采用Liker 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不清楚”到“非常清楚”分別計(jì)1～5分，總分9～45分，得分越高說明對(duì)PICS的認(rèn)知情況越好。調(diào)查問卷邀請(qǐng)5名從事ICU臨床護(hù)理工作15年以上的主任護(hù)師職稱的專家，對(duì)調(diào)查表的信度和內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.744，內(nèi)容效度為0.816。③重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)PICS的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查及護(hù)士情感態(tài)度調(diào)查：在臨床觀察、查閱文獻(xiàn)及咨詢專家后，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。內(nèi)容包括科室的關(guān)注度、具體預(yù)防措施、有無設(shè)置ICU門診、有無實(shí)行過渡期護(hù)理、有無落實(shí)轉(zhuǎn)出ICU后的回訪、有無實(shí)施針對(duì)性鎮(zhèn)靜集束化治療、有無關(guān)注家屬PICS的發(fā)生情況等，情感調(diào)查包括PICS的關(guān)注度、實(shí)施過渡期護(hù)理的必要性、PICS的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、修訂PICS的流程指引4個(gè)條目，每個(gè)條目采用Liker 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分，總分4～20分，得分越高說明對(duì)PICS的認(rèn)同性越高，問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.751，內(nèi)容效度為0.849。

1.2.2 資料收集： 通過問卷星創(chuàng)建問卷調(diào)查，建立“廣東省重癥護(hù)理微信群”，采用微信填寫，并依據(jù)知情同意及自愿參與的原則向研究對(duì)象解釋本次調(diào)查的目的，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象打開問卷星的鏈接，了解調(diào)查目的并點(diǎn)擊同意后，即可進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究發(fā)放151份問卷，回收151份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院及護(hù)士的一般資料

本次調(diào)研的醫(yī)院中二級(jí)乙等醫(yī)院1(1.39%)家，二級(jí)甲等醫(yī)院6(8.33%)家，三級(jí)甲等醫(yī)院及以上的醫(yī)院65(90.28%)家，專科醫(yī)院1(1.39%)家，民辦醫(yī)院2(2.78%)家，綜合醫(yī)院69家(95.83%)。151名護(hù)士中男13(8.61%)名，女138(91.39%)名；年齡≤35歲的護(hù)士77(50.99%)名，>35歲74(49.01%)名；專科學(xué)歷31(20.53%)名，本科學(xué)歷110(72.85%)名，碩士及以上學(xué)歷10(6.62%)名；護(hù)士職稱19(12.58%)名，護(hù)理師職稱42(27.81%)名，主管護(hù)理師58(38.41%)名，副主任護(hù)理師27(17.88%)名，主任護(hù)理師5(3.31%)名；重癥病房的工作年限<3年22(14.57%)名，3～5年23(15.23%)名，5～10年36(23.84%)名，10年以上70(46.36%)名；獲得省級(jí)及以上?？谱o(hù)士證書的護(hù)士65(43.05%)名。

2.2 ICU護(hù)士對(duì)PICS的認(rèn)知水平

ICU護(hù)士對(duì)PICS的認(rèn)知水平調(diào)查均分為(3.45±0.70)分，詳見表1。

2.3 影響護(hù)士PICS認(rèn)知水平的相關(guān)因素分析

調(diào)查顯示，PICS認(rèn)知水平與醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院屬性無顯著相關(guān)性，與護(hù)理人員的職稱、工作年限、職務(wù)、最高學(xué)歷、是否取得省級(jí)以上ICU專科護(hù)士資格呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。見表2。

2.4 護(hù)士獲取PICS相關(guān)知識(shí)的途徑

調(diào)查問卷顯示，48名護(hù)生熟悉PICS相關(guān)影響因素及護(hù)理，獲得PICS相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)途徑依次為學(xué)術(shù)會(huì)議36名(75.00%)，同行交流33名(68.75%)，文獻(xiàn)學(xué)習(xí)26名(54.17%)，書本或教材20名(41.67%)。

表1 151名護(hù)士PICS相關(guān)知識(shí)認(rèn)知狀況 分

表2 影響護(hù)士對(duì)ICU后綜合征認(rèn)知水平的相關(guān)因素分析

2.5 PICS的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查

根據(jù)本次調(diào)查研究，有53名護(hù)士所在科室有關(guān)注PICS的發(fā)生情況，29名護(hù)士所在科室制定了具體可操作的預(yù)防PICS的護(hù)理措施或指引。具體的護(hù)理措施中22名護(hù)士所在科室實(shí)施了與普通病房的過渡期護(hù)理模式，12名護(hù)士所在科室有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，4名護(hù)士所在科室有ICU咨詢服務(wù)，2名護(hù)士所在科室書寫ICU日記，1名護(hù)士所在科室設(shè)立了PICS的護(hù)理門診。

2.6 護(hù)士對(duì)PICS的情感態(tài)度調(diào)查

護(hù)士對(duì)PICS的情感態(tài)度總均分為(4.48±0.62)分，見表3。

表3 151名護(hù)士對(duì)PICS的情感態(tài)度 分

3 討論

3.1 重癥?？频淖o(hù)士對(duì)PICS相關(guān)知識(shí)認(rèn)知率偏低，繼續(xù)教育途徑匱乏

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)PICS相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平不容樂觀，總均分(3.45±0.70)分，認(rèn)知水平偏低。護(hù)理人員對(duì)PICS相關(guān)知識(shí)需求總均分(4.48±0.62)分，對(duì)PICS的認(rèn)同感強(qiáng)烈，絕大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為關(guān)注PICS非常必要，與之對(duì)應(yīng)的是護(hù)士獲取PICS相關(guān)知識(shí)的途徑匱乏。目前學(xué)校教育和在職繼續(xù)教育無法滿足護(hù)理人員對(duì)PICS知識(shí)學(xué)習(xí)的需求。雖然重癥監(jiān)護(hù)專科本身已經(jīng)逐步增強(qiáng)對(duì)PICS的重視度，護(hù)理人員可在學(xué)術(shù)會(huì)議及同行交流中獲取PICS相關(guān)知識(shí)，但調(diào)查中僅有48名護(hù)理人員的知識(shí)水平達(dá)標(biāo)，可見從學(xué)習(xí)班和交流中獲益人群較小，因此構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的PICS管理培訓(xùn)體系勢(shì)在必行，可為護(hù)理人員提供繼續(xù)教育的途徑。

3.2 重癥?？谱o(hù)士對(duì)PICS認(rèn)知情況及護(hù)理現(xiàn)狀的影響因素

3.2.1 醫(yī)院因素： 相關(guān)因素分析顯示，護(hù)理人員的認(rèn)知水平與醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院屬性沒有顯著的相關(guān)性，這可能與PICS概念在2010年才由美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)首次提出，國(guó)內(nèi)針對(duì)此類研究較少，缺乏護(hù)理共識(shí)。缺乏PICS的護(hù)理指引與規(guī)范是絕大多數(shù)醫(yī)院共同存在的問題，因此醫(yī)院因素對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)知水平無顯著相關(guān)。

3.2.2 護(hù)理人員的職稱、工作年限、職務(wù)、學(xué)歷、?？谱o(hù)士資格因素： 研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)PICS的認(rèn)知水平與護(hù)理人員的職稱、工作年限、職務(wù)、最高學(xué)歷、?？谱o(hù)士資格呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系。由此看出，PICS的認(rèn)知水平與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)積累相關(guān)，且高學(xué)歷護(hù)士對(duì)新事物的接收和探索心較強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，而護(hù)士長(zhǎng)與ICU?？谱o(hù)士更加關(guān)注ICU學(xué)科發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，參加學(xué)術(shù)會(huì)議，與同行交流的機(jī)會(huì)比其他同事更多。因此ICU資深護(hù)士，尤其是學(xué)歷高、有一定職務(wù)和?？谱o(hù)士資歷的護(hù)理人員，對(duì)PICS的認(rèn)知水平更高。

3.3 PICS的護(hù)理現(xiàn)狀不容樂觀，亟待建立與改善護(hù)理指引與流程

Needham等[9]表示，醫(yī)護(hù)人員普遍忽視患者從ICU 轉(zhuǎn)出后的身心健康及長(zhǎng)期結(jié)局。目前國(guó)外對(duì)PICS的干預(yù)措施主要集中在ICU 的干預(yù)以及轉(zhuǎn)出或出院后的隨訪，如ICU 期間早期活動(dòng)、早期心理支持、合理鎮(zhèn)靜等；ICU 過渡期連續(xù)性護(hù)理；出院后設(shè)置ICU后門診、心理咨詢及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療活動(dòng)[10-13]。本研究對(duì)科室具體的執(zhí)行措施的調(diào)查顯示，為預(yù)防PICS的具體執(zhí)行措施中，ICU實(shí)施與普通病房過渡期護(hù)理模式最常見，但也僅占調(diào)查人群的14.57%，其次為針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，占調(diào)查人群的7.95%，究其原因，過渡期護(hù)理模式及運(yùn)動(dòng)康復(fù)可操作性比較強(qiáng)，護(hù)理人員可以占主動(dòng)地位，起決定作用。此外，只有2名護(hù)士所在科室書寫ICU日記，1名護(hù)士所在科室設(shè)立了PICS的護(hù)理門診。因此，改善PICS的護(hù)理現(xiàn)狀，建立和修訂相關(guān)的護(hù)理指引與流程以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，系統(tǒng)化、規(guī)劃化的PICS護(hù)理指引和規(guī)范、并開展該方面的研究探索非常有必要。

3.4 實(shí)施多學(xué)科合作式過渡期護(hù)理模式，改善ICU轉(zhuǎn)出患者結(jié)局

1947年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)首次進(jìn)行了過渡護(hù)理的研究，該研究嘗試建立醫(yī)院與社區(qū)之間的合作，將對(duì)患者的照護(hù)從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)[14]。此后各國(guó)家地區(qū)結(jié)合臨床專業(yè)和國(guó)情特色，衍生出各種實(shí)施方案，常見的有：出院計(jì)劃模式(discharge planning)、個(gè)案管理模式(case management)、過渡期護(hù)理模式(TCM)等[15-17]。TCM是應(yīng)用于ICU患者最常見的模式，它是指患者在疾病治療與康復(fù)期階段，由于護(hù)理要求和診療環(huán)境的變化，需要在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與渡過[18]。龔相丹等[19]認(rèn)為，TCM與不同專業(yè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生日益多元的研究結(jié)果，豐富了過渡期護(hù)理的理論內(nèi)涵，具有一定的借鑒意義。目前，國(guó)內(nèi)過渡期護(hù)理的開展主要依托醫(yī)院平臺(tái)，其服務(wù)對(duì)象是急性期入院經(jīng)過一段時(shí)間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者，而絕大多數(shù)經(jīng)ICU治療后的患者符合這一條件[20-21]。魏志明[22]指出，普通病房護(hù)理人員由于缺乏對(duì)患者ICU 住院期間各類身心問題的了解，極易忽視患者潛在性的安全與身心護(hù)理問題，導(dǎo)致患者和家屬轉(zhuǎn)入普通護(hù)理單元后易誘發(fā)PICS。潘新群等[23]、裴倩倩等[6]應(yīng)用TCM及設(shè)立過渡期護(hù)士這一角色，為ICU患者制定轉(zhuǎn)出計(jì)劃，制定過渡期護(hù)理內(nèi)容和流程，使患者及家屬較快熟悉和適應(yīng)過渡病房的護(hù)理模式與病房環(huán)境，顯著降低了患者及家屬抑郁、焦慮的發(fā)生。Kiekkas等[24]研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICU 高?；颊哌m當(dāng)隨訪，可降低PICS 的發(fā)生概率，提高其長(zhǎng)期的心理康復(fù)程度。因此，建立和運(yùn)行ICUTCM有利于提高患者的周轉(zhuǎn)安全性，促進(jìn)ICU資源的有效利用，提高護(hù)理工作質(zhì)量，有效改善ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的結(jié)局[25]。

飲酒史、APACHEⅡ評(píng)分高、C-反應(yīng)蛋白水平高、血氧飽和度低、年齡>60 歲、使用機(jī)械通氣、發(fā)生鎮(zhèn)靜或譫妄等均是引起PICS的危險(xiǎn)因素，認(rèn)知障礙是PICS癥候群中最為常見的一種[4-5,7]。國(guó)內(nèi)針對(duì)PICS的研究較少，且目前尚無針對(duì)PICS患者的統(tǒng)一評(píng)估或診斷工具[26]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)PICS相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平偏低，護(hù)理現(xiàn)狀不容樂觀，亟待建立和修訂相關(guān)的護(hù)理指引與流程以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。國(guó)內(nèi)ICU護(hù)理人員應(yīng)高度重視PICS，做到早期發(fā)現(xiàn)，及早預(yù)防，以國(guó)內(nèi)外研究為基礎(chǔ)，采用循證護(hù)理的工作方法，針對(duì)不良癥狀及時(shí)采取有效護(hù)理措施，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用TCM，提高ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的生活質(zhì)量，改善患者及家屬護(hù)理結(jié)局。