俯臥位手術(shù)患者面部壓力與壓力性損傷相關(guān)性研究

葛經(jīng)武, 喬 玫, 許業(yè)偉, 杜祥飛, 張 梁

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)室, 江蘇 南京, 210029)

壓力性損傷又稱壓瘡或壓力性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。術(shù)中壓力性損傷是指在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷[2]，其中以術(shù)后1～3 d最多見(jiàn)，這些壓力性損傷好發(fā)于骨隆突處。俯臥位是臨床常見(jiàn)的手術(shù)體位方式，常用于骨科、腦外科及泌尿外科手術(shù)中。術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，其頭面部、髂前上棘及膝關(guān)節(jié)表面長(zhǎng)時(shí)間受壓，而且這些部位表面的皮膚薄，容易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷，加上手術(shù)過(guò)程中一些非人為控制因素(如潮濕、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)中使用血管活性藥物等)，使得俯臥位手術(shù)患者成為術(shù)中壓力性損傷的高發(fā)人群[3]。國(guó)外文獻(xiàn)[4]報(bào)道手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率約4.7%～66%，國(guó)內(nèi)俯臥位手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率約為9.3%[5]。國(guó)際公認(rèn)的壓力性損傷的原因有壓力、剪切力、摩擦力和潮濕，其中壓力為最主要原因，并且與持續(xù)時(shí)間和壓力程度相關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)俯臥位患者面部受壓部位壓力監(jiān)測(cè)值相關(guān)的報(bào)告少見(jiàn)，本研究對(duì)俯臥位手術(shù)患者面部壓力值與壓力性損傷的關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—12月醫(yī)院手術(shù)室行全身麻醉俯臥位脊柱后路手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱后路俯臥位手術(shù)患者；年齡>18歲；全身麻醉患者；自愿參與本研究；俯臥位時(shí)間>2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎后路手術(shù)患者；受壓部位皮膚受損者；其他因素?zé)o法參與者。告知研究對(duì)象研究目的、內(nèi)容，并征得其同意，研究對(duì)象自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)；研究者對(duì)參加本研究的患者資料保密。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

在潔凈手術(shù)間開(kāi)展手術(shù)治療。手術(shù)間室溫控制在20～25 ℃，相對(duì)濕度40%～60%。本研究共納入患者201例，剔除俯臥位手術(shù)時(shí)間<2 h者8例，最終納入患者193例，其中男89例，女104例；年齡22～79歲，平均年齡(58.30±12.90)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.50±3.40)kg/m2；原發(fā)疾?。貉氮M窄48例，腰椎間盤(pán)突出47例，脊柱側(cè)彎8例，胸腰椎骨折25例，腰椎滑脫38例，占位性病變27例；手術(shù)時(shí)間100～600 min，平均(200.00±84.20)min；俯臥位時(shí)間120～650 min，平均時(shí)間(218.80±85.90)min。

1.2 方法

患者面部受壓部位均粘貼泡沫敷料。采用硅凝膠體位墊，依據(jù)醫(yī)院制定的俯臥位放置流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體位放置。俯臥位放置穩(wěn)定后，記錄額部、顴骨部位及下頜部壓力值，應(yīng)用測(cè)量工具是Kikuhime壓力監(jiān)測(cè)器(TT MediTrade)，監(jiān)測(cè)壓力時(shí)將壓力感受器置于泡沫敷料與體位墊之間，患者放置俯臥位穩(wěn)定后，記錄額部、顴骨部位及下頜部壓力，每個(gè)部位測(cè)量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況： 年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，以及疾病病種、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、壓力性損傷史、Braden評(píng)分、術(shù)前血清白蛋白和總蛋白等。

1.3.2 受壓部位皮膚情況： 手術(shù)結(jié)束患者由俯臥位變?yōu)槠脚P位30 min后、術(shù)后24 h、48 h、72 h，判斷額部、顴骨部位及下頜部是否發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷分期采用2016年美國(guó)NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：1期：皮膚完整但出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，壓之不退色；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失，皮下組織受到侵犯，但尚未侵犯筋膜層，可見(jiàn)深火山口狀傷口，且已侵蝕周?chē)R近組織；4期：全層皮膚和組織缺失，組織完全被破壞，深及骨骼、肌腱、肌肉或關(guān)節(jié)囊等；不可分期：缺損涉及全層組織，潰瘍的實(shí)際深度被創(chuàng)面壞死組織(黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色)和/或焦痂覆蓋(碳色、褐色或黑色)；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。由 2 名相同資質(zhì)護(hù)士按照上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)防效果評(píng)價(jià)，如果發(fā)生1期壓力性損傷者，評(píng)判時(shí)采用透明板按壓后進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷發(fā)生情況

本研究共納入患者193例，發(fā)生壓力性損傷患者56例，共106處，壓力性損傷發(fā)生率29.02%，其中1期壓力性損傷51例，2期壓力性損傷5例。頭面部發(fā)生壓力性損傷患者31例，共32處，見(jiàn)表1。

表1 頭面部壓力性損傷發(fā)生情況[n(%)]

2.2 面部各受壓部位壓力

發(fā)生壓力性損傷患者面部各受壓部位壓力見(jiàn)表2。依據(jù)面部發(fā)生壓力性損傷與否將患者分成2組，發(fā)生壓力性損傷患者和未發(fā)生壓力性損傷患者的額部壓力、白蛋白水平、俯臥位時(shí)間、失血量和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 面部受壓各部位壓力值 mmHg

表3 面部壓力性損傷組和未發(fā)生壓力性損傷組的比較

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，患者俯臥位時(shí)面部受壓部位平均壓力約30 mm Hg，某些特定部位壓力可以達(dá)到50 mm Hg。本研究中患者額部受壓部位壓力22～97 mm Hg，平均壓力(56.93±15.44)mm Hg，而下頜部和左右顴骨部位所受壓力較小，經(jīng)秩和檢驗(yàn)頭面部不同部位壓力值不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，受壓部位壓力值由高到低依次為額部、下頜部、右顴和左顴部。正常毛細(xì)血管壓力為16～32 mm Hg，當(dāng)受壓部位壓力持續(xù)高于毛細(xì)血管壓力時(shí)，容易導(dǎo)致毛細(xì)血管血流阻斷，致使組織缺血、缺氧引起壓力性損傷。壓力性損傷發(fā)生和壓力強(qiáng)弱及受壓時(shí)間有關(guān)，壓力越強(qiáng)，受壓時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[8]。本研究中，發(fā)生壓力性損傷患者俯臥位持續(xù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于未發(fā)生壓力性損傷患者(P<0.01)。也有報(bào)道[9]指出長(zhǎng)時(shí)間低壓力的壓迫造成的組織危害大于短時(shí)間的高壓力壓迫，因此在手術(shù)過(guò)程中，要重視手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者的皮膚局部所受的壓力。由于本研究中使用的俯臥位頭墊不可調(diào)節(jié)，對(duì)于臉型瘦長(zhǎng)的患者而言，當(dāng)頭部保持中立位時(shí)，左右側(cè)顴骨接觸面壓力較小，或者出現(xiàn)一側(cè)壓力大另一側(cè)壓力極小的情況。所以，在放置俯臥時(shí)根據(jù)患者臉型選擇合適的俯臥位頭墊非常重要。

術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生還與全身因素等有關(guān)，如白蛋白水平、失血量等。本研究中壓力性損傷患者的白蛋白水平低于未發(fā)生壓力性損傷的患者(P<0.01)。白蛋白可促進(jìn)壓力性損傷愈合[10-12]，其是人體內(nèi)一種具有黏性、膠質(zhì)性的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能維持血漿膠體滲透壓的恒定，保證細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液間的交流。血漿白蛋白減少時(shí)，有效滲透壓減少，使組織間潴留過(guò)多的水分發(fā)生水腫。水腫皮膚由于彈性 、順應(yīng)性下降 ，并增加了對(duì)局部的壓力，容易破潰。同時(shí)水腫使得毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致水腫部位供血供氧的不足，使得發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)上升[13]。術(shù)中出血可導(dǎo)致血紅蛋白流失，從而降低單位血液中的氧含量，組織在受壓缺血的情況下缺氧會(huì)更加嚴(yán)重，導(dǎo)致壓力的耐受性降低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加[14]。余紅梅等[15]研究了13例肝移植手術(shù)發(fā)生術(shù)中壓力性損傷或術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的患者，分析手術(shù)中血流量和壓力性損傷產(chǎn)生的相互關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)血流量減少時(shí)組織損傷程度明顯增加，尤其是手術(shù)第1小時(shí)內(nèi)皮膚血流量較術(shù)前減少50%者都會(huì)發(fā)生壓力性損傷。本研究結(jié)果也顯示，本研究中壓力性損傷患者的失血量高于未發(fā)生壓力性損傷的患者(P<0.01)。

綜上所述，俯臥位壓力測(cè)量為研究俯臥位頭墊及俯臥位放置方法提供了客觀依據(jù)，后續(xù)研究可以根據(jù)受壓部位壓力情況研究分散壓力的方法，或者通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)來(lái)平衡受壓部位壓力，對(duì)壓力性損傷有較好的預(yù)防作用。本研究也存在一定的不足，如壓力監(jiān)測(cè)只能是點(diǎn)狀，無(wú)法監(jiān)測(cè)整個(gè)受壓面，對(duì)于未監(jiān)測(cè)到的部位壓力情況無(wú)法闡釋，在后續(xù)的研究中可以使用電子壓力監(jiān)測(cè)毯，全面評(píng)估受壓面的壓力情況。