醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)案例開發(fā)存在的問(wèn)題與對(duì)策

盧 巧，覃 思，徐俊芳，胡啟托 ，郭孝鵬

（1．湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000；2．湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 恩施 445000）

教育部和原衛(wèi)生部在2008年聯(lián)合頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中明確指出：醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，鼓勵(lì)應(yīng)用引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等模式，進(jìn)入生物醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)階段，鼓勵(lì)采取小班、小組方式教學(xué)[1]。2016年修訂版中再次指出：課程模式可以以學(xué)科、器官系統(tǒng)、臨床問(wèn)題、案例等為基礎(chǔ)，教學(xué)方法包括課堂講授、小組討論、基于問(wèn)題或案例的學(xué)習(xí)[2]。標(biāo)準(zhǔn)中反復(fù)提到的“問(wèn)題式”“以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)”“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”“小班、小組方式教學(xué)”“小組討論”主要就是指的PBL教學(xué)，是獲得我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“通過(guò)認(rèn)證”結(jié)論的必要條件。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》進(jìn)一步明確指出：要“鼓勵(lì)探索開展……基于問(wèn)題的小組討論式教學(xué)”[3]。開展PBL教學(xué)應(yīng)具備相應(yīng)的硬件設(shè)備、師資隊(duì)伍以及足夠數(shù)量的教學(xué)案例3個(gè)基本條件。PBL教學(xué)過(guò)程通常由找出病例中有關(guān)的線索、根據(jù)線索推測(cè)做出假設(shè)、制定學(xué)習(xí)日程、通過(guò)自主學(xué)習(xí)獲取大量的信息、成員之間互相分享學(xué)習(xí)成果、找出解決問(wèn)題的方法等幾個(gè)步驟組成。其中，高質(zhì)量的教學(xué)案例是PBL教學(xué)取得成功的基礎(chǔ)[4]。

1 我國(guó)醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)現(xiàn)狀

通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量法分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)開展PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)超過(guò)160所，以PBL為主題發(fā)表的相關(guān)教學(xué)研究文獻(xiàn)超過(guò)12000篇，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是自2000年以來(lái)發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量大幅增長(zhǎng)，2016年、2017年全年發(fā)表的與PBL相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量分別超過(guò)1400篇和1800篇。然而，在如此繁榮的PBL教學(xué)背景下，在真正意義上開展PBL教學(xué)的院校其實(shí)并不多。一些院校迫于專業(yè)認(rèn)證的需要而開展PBL教學(xué)，一些教師為了申報(bào)教學(xué)研究項(xiàng)目而嘗試PBL教學(xué)。絕大多數(shù)采用局部的傳統(tǒng)課堂PBL教學(xué)模式，又以單課程PBL教學(xué)模式為主。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)整合課程的興起，整合課程PBL教學(xué)模式逐漸增多。

2 PBL教學(xué)案例存在的問(wèn)題

PBL教學(xué)的興起是因?yàn)榕c傳統(tǒng)的課堂講授相比，它可以極大地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，更有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，也更有利于培養(yǎng)其批判性思維和終身學(xué)習(xí)的能力。許多學(xué)校、許多教師接觸PBL教學(xué)之初都躍躍欲試，但是具體開展時(shí)卻發(fā)現(xiàn)無(wú)從下手。這其中一個(gè)很重要的原因就是沒有合適的進(jìn)行PBL教學(xué)的案例，如同電影開拍時(shí)導(dǎo)演沒有劇本一樣。關(guān)超然教授認(rèn)為“教案是PBL的靈魂”，提高教案質(zhì)量與強(qiáng)化教師引導(dǎo)的技能并重才有可能實(shí)現(xiàn)真正的教學(xué)目的[5]。

2.1 數(shù)量明顯不能滿足教學(xué)實(shí)際需要

開展PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校幾乎都遇到了PBL教學(xué)所需教學(xué)案例不能滿足教學(xué)實(shí)際需要的困擾，就連最早開展PBL教學(xué)而且已走在全國(guó)前列的西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部也不例外。據(jù)王淵、曹永孝等人以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例估計(jì)，該校共有24門整合課程，按每門課程需要兩個(gè)教學(xué)案例計(jì)算，一輪教學(xué)就需要48個(gè)PBL案例，如果按至少3輪教學(xué)不重復(fù)來(lái)算，最起碼需要144個(gè)PBL案例，然而該校主編和參編的人民衛(wèi)生出版社出版的第一版整合醫(yī)學(xué)教材《臨床醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例集》和《生物醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例集》分別只有66個(gè)和62個(gè)[6-7]。在2017年11月舉行的第三屆中國(guó)醫(yī)學(xué)整合課程論壇上，包括臺(tái)灣中山醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的與會(huì)院校代表均表示存在PBL教學(xué)案例不足或者僅能勉強(qiáng)維持教學(xué)實(shí)際需要的困擾[8]。

2.2 形式單一，缺乏臨床實(shí)際場(chǎng)景

目前的PBL教學(xué)案例在實(shí)際教學(xué)中絕大多數(shù)都以紙質(zhì)版的形式呈現(xiàn)，缺乏貼近臨床實(shí)際的教學(xué)場(chǎng)景，影響教學(xué)效果。文字的描述不夠直觀形象，而且也在一定程度上暴露了本來(lái)應(yīng)該由學(xué)生自己判斷的內(nèi)容卻沒有判斷機(jī)會(huì)的問(wèn)題。比如發(fā)熱、頭痛等癥狀與呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速等體征應(yīng)由學(xué)生自己判斷和檢查出來(lái)，而不是被直接告知。紙質(zhì)版的案例在一定程度上降低了訓(xùn)練學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并進(jìn)行判斷的作用。有些即使使用多媒體幻燈片，由于投影設(shè)備本身的局限性等原因，仍然不能很好地呈現(xiàn)客觀實(shí)際情況。如一個(gè)病人口唇紫紺，用幻燈片播放出來(lái)時(shí)，由于色差，與在實(shí)際中看到的病人口唇紫紺顏色可能有較大差異。應(yīng)用紙質(zhì)版PBL教學(xué)案例，對(duì)于醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等問(wèn)題更不能得到較好的體現(xiàn)和訓(xùn)練。

2.3 利用公開出版的案例存在無(wú)法避免的弊端

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前公開出版的PBL案例加在一起的數(shù)量還不到200例，有不少院校并不愿公開自己開發(fā)的案例。一是出于學(xué)校和編寫案例教師的學(xué)術(shù)權(quán)益保護(hù)，二是出于防止公開后被泄密的需要。因?yàn)榻虒W(xué)案例若事先被學(xué)生知曉，他們就會(huì)記住案例的全過(guò)程，導(dǎo)致失去PBL教學(xué)第一幕、第二幕、第三幕等逐漸展開培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意義，達(dá)不到促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、訓(xùn)練其臨床思維能力、培養(yǎng)其處理臨床實(shí)際問(wèn)題能力的目的。而在目前這個(gè)信息傳播極其快速的時(shí)代，要做到學(xué)生事先不知曉那些已經(jīng)公開出版的教學(xué)案例，是不可能的事情。這就需要不斷推陳出新，有計(jì)劃、有步驟地組織骨干力量開發(fā)符合實(shí)際需要的PBL教學(xué)案例。

2.4 教學(xué)案例開發(fā)成本高

并不是任何一個(gè)臨床案例直接拿過(guò)來(lái)就可以作為PBL教學(xué)案例的。PBL教學(xué)案例的編寫需要組織骨干教師，投入大量的時(shí)間與精力，構(gòu)思、醞釀、字斟句酌，反復(fù)修改、潤(rùn)色，難度超乎想象。一個(gè)PBL教學(xué)案例通常根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排，分成連續(xù)的3次甚至更多次課完成。教學(xué)案例分為教師版和學(xué)生版兩個(gè)版本，學(xué)生版的內(nèi)容只有劇情和場(chǎng)景，教師版的內(nèi)容則包括8個(gè)部分的內(nèi)容[4]：（1）案例名稱：要求能生動(dòng)而有趣地體現(xiàn)教學(xué)主題；（2）教學(xué)案例的摘要；（3）關(guān)鍵詞；（4）學(xué)習(xí)目標(biāo)：按重要性和與主題的相關(guān)性分為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和一般學(xué)習(xí)目標(biāo)，也可以按照內(nèi)容分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文三部分各自要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的PBL教學(xué)案例為例）；（5）情境：教學(xué)案例各幕的內(nèi)容、學(xué)時(shí)分配安排、教學(xué)要求、主要的討論點(diǎn)與主要的問(wèn)題；（6）案例小結(jié)：主要是全程回顧總結(jié)；（7）參考資料：本案例所涉及的主要參考文獻(xiàn)與資料；（8）注意事項(xiàng)。寫好一個(gè)成功的PBL教學(xué)案例，平均需要投入2～5萬(wàn)元的開發(fā)成本，教師們積極性還不一定高。同時(shí)，為了避免失密而重復(fù)利用度較低，對(duì)新的、不雷同的教學(xué)案例的需求又很大。

3 對(duì)策

針對(duì)前述問(wèn)題，利用信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，提供必要的人、財(cái)、物力支持，從制度上、機(jī)制上加大PBL教學(xué)案例的開發(fā)力度顯得尤為必要。

3.1 加強(qiáng)院校協(xié)作，共建共享

國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中鼓勵(lì)推進(jìn)信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育融合，建設(shè)國(guó)家教學(xué)案例共享資源庫(kù)[3]。任何一個(gè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)乃至院校要獲得不重復(fù)、更新快、足夠多的PBL教學(xué)案例，不開展合作交流幾乎是不可能的。從事臨床教學(xué)工作的教師常常需要完成繁重的臨床工作任務(wù)，往往沒有足夠的時(shí)間、精力來(lái)編寫多個(gè)PBL教學(xué)案例。因此，加強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)、院校之間的交流協(xié)作，互通有無(wú)，共建共享共贏，是將來(lái)醫(yī)學(xué)院校開發(fā)PBL教學(xué)所需教學(xué)案例的一個(gè)重要途徑。院校之間可以簽訂協(xié)議，對(duì)于教學(xué)案例的使用、傳播、保密等進(jìn)行必要的限制。這樣可以使同一批教學(xué)案例的使用次數(shù)擴(kuò)大到原來(lái)的數(shù)倍（協(xié)議院校越多倍數(shù)越大），提高教學(xué)案例的使用效率，降低開發(fā)成本。各院?？梢愿鶕?jù)自身實(shí)際，對(duì)共享的教學(xué)案例進(jìn)行增刪修改，使之更符合地區(qū)實(shí)際。此外，通過(guò)院校協(xié)作開發(fā)還可以提高教學(xué)案例的質(zhì)量，從而有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2 網(wǎng)絡(luò)開發(fā)，動(dòng)態(tài)模擬

可以充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等技術(shù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)開發(fā)PBL教學(xué)案例，提高編寫教學(xué)案例的速度，降低開發(fā)成本。同時(shí)，利用虛擬現(xiàn)實(shí)與增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)[9]，動(dòng)態(tài)模擬，增強(qiáng)案例的直觀可見性，使得教學(xué)案例與臨床實(shí)際更貼近?？梢詫⒛硞€(gè)病所可能涉及的癥狀、體征、臨床表現(xiàn)、生理、生化、病理等主觀和客觀指標(biāo)融合，以臨床實(shí)際病例為依托，使案例來(lái)源于臨床，但又經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)處理而高于臨床，能夠在較短的時(shí)間編寫出較多的同類教學(xué)案例，實(shí)現(xiàn)不重復(fù)或重復(fù)度較低。網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、動(dòng)態(tài)模擬將是未來(lái)開發(fā)PBL教學(xué)案例的一個(gè)重要手段。

3.3 建立健全教師參與教學(xué)案例編寫的激勵(lì)機(jī)制

開展PBL教學(xué)，教學(xué)案例的開發(fā)成本是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，需要相關(guān)的制度保障來(lái)調(diào)動(dòng)教師們編寫教學(xué)案例的積極性。PBL教學(xué)案例要求跨專業(yè)、跨學(xué)科的教師分工合作，仔細(xì)推敲、反復(fù)修改完善，共同完成案例的撰寫。完成初稿后，教學(xué)主管部門應(yīng)召開專門會(huì)議對(duì)教學(xué)案例進(jìn)行審查，由相關(guān)專業(yè)教師、專家與撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)反復(fù)修改、審查、確認(rèn)案例內(nèi)容無(wú)誤后再進(jìn)行試用。對(duì)在試用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)反復(fù)修改，止于至善。在這一過(guò)程中，人力資源是基礎(chǔ)，經(jīng)費(fèi)保障是前提，建立健全教師參與教學(xué)案例編寫的激勵(lì)機(jī)制是從根本上解決PBL教學(xué)案例不足的治本之策。

總之，PBL教學(xué)依賴于好的PBL教學(xué)案例，而好的PBL教學(xué)案例來(lái)源于優(yōu)秀的教學(xué)團(tuán)隊(duì)借助先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在多個(gè)院校合作中實(shí)現(xiàn)共建共享共贏。這需要健全的激勵(lì)機(jī)制從制度上來(lái)進(jìn)行保障。