“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建中的應(yīng)用

許 麗，李丹丹 ，2，許鳳琴*

（1．連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；2．南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇 連云港 222000）

臨床護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不可或缺的組成部分，是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要考評指標(biāo)[1]。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)是護(hù)理質(zhì)量管理中最基本的控制工作，與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，直接或間接地影響護(hù)理效果，對提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量起到重要作用。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是指被公認(rèn)為與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)、具有高度護(hù)理特異性以及具有可操作性（易于測量和觀察）的一系列指標(biāo)數(shù)據(jù)[2]。因此，應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)來衡量臨床護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣和反饋性地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，是持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。關(guān)于護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系的建立，多以“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”三維結(jié)構(gòu)模型為主要理論基礎(chǔ)。本文就三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型在護(hù)理臨床質(zhì)量指標(biāo)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述[3]。

1 “結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)理論

1.1 “結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)理論的提出

“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)理論是1966年由美國著名學(xué)者Avedis Donabediana在《Evaluating the Quality of Medical Care》一文中首次提出的。1969年，Donabedian正式提出應(yīng)從三個(gè)層次對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)途徑進(jìn)行分類，即Structure（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）、Process（過程質(zhì)量）、Outcome（結(jié)果質(zhì)量），并對其內(nèi)涵進(jìn)行闡述，還在之后的多篇文章中對質(zhì)量評價(jià)的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式進(jìn)行解釋，使得該模式日趨成熟。20世紀(jì)80年代引入我國，2007年李巖對Avedis Donabedian的經(jīng)典著作《醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測》進(jìn)行了編譯并出版[4]。

1.2 三維質(zhì)量評價(jià)理論的內(nèi)容

結(jié)構(gòu)質(zhì)量即是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的照護(hù)工作中護(hù)理環(huán)境的相關(guān)屬性，著重于評價(jià)醫(yī)院為照護(hù)工作提供的基本工作條件，是判定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)，包括以下4個(gè)方面[5]：（1）組織結(jié)構(gòu)和人力資源：管理機(jī)構(gòu)與體系是否完善，醫(yī)護(hù)人員編制數(shù)是否合理等，具體指標(biāo)如床護(hù)結(jié)構(gòu)、注冊護(hù)士比例、醫(yī)護(hù)素質(zhì)以及專業(yè)水平；（2）物理環(huán)境和物資設(shè)備：反映醫(yī)療物資、儀器設(shè)備水平等的合格程度，如醫(yī)療器械消毒滅菌監(jiān)測；（3）知識及技術(shù)：反映護(hù)理技術(shù)水平及執(zhí)行常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的合格程度；（4）相關(guān)管理制度：保證護(hù)理活動有效落實(shí)，規(guī)章制度制定齊全并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，相關(guān)醫(yī)療資料齊全并最大限度地采用電子化管理。

過程質(zhì)量通常包括照護(hù)服務(wù)工作中的具體實(shí)踐過程，注重將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到實(shí)踐中實(shí)施控制，即醫(yī)療服務(wù)人員為患者提供的直接或間接的護(hù)理服務(wù)。過程質(zhì)量是針對患者提供護(hù)理服務(wù)的過程，指工作流程的規(guī)范化行為和相關(guān)質(zhì)量控制，這種護(hù)理服務(wù)行為需符合護(hù)理專業(yè)自身規(guī)范以及社會行為的規(guī)范。過程質(zhì)量著重于評價(jià)護(hù)理服務(wù)工作的整體過程，如照護(hù)服務(wù)進(jìn)展、人際交往過程以及發(fā)現(xiàn)活動中存在的問題并找出對策。過程質(zhì)量控制是否有效直接決定終末質(zhì)量的結(jié)果，所以對于過程質(zhì)量的管理是等級醫(yī)院全面質(zhì)量管理中不可或缺的一環(huán)。

結(jié)果質(zhì)量是指醫(yī)療照護(hù)過程所帶來的結(jié)局表現(xiàn)，是護(hù)理照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成效的反映，包含從患者角度評價(jià)所接受的護(hù)理工作服務(wù)效果，即患者在得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)后，患者生活質(zhì)量改善程度、自身不良情緒緩解情況以及滿意程度[6]。結(jié)果評價(jià)主要是通過傳統(tǒng)的事后評價(jià)來積累經(jīng)驗(yàn)，并反饋控制醫(yī)療服務(wù)過程，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提升[7]。

Donabedian認(rèn)為，醫(yī)療照護(hù)服務(wù)中結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三者是緊密聯(lián)系的，且呈線性相關(guān)，即健全的結(jié)構(gòu)可增加改善過程的可能性，良好的過程亦會對結(jié)果帶來重要影響。鑒于此聯(lián)系，可通過對照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果中各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因素進(jìn)行評價(jià)，尋找改善照護(hù)質(zhì)量的干預(yù)對策，從而提高整體護(hù)理質(zhì)量[8]。

2 三維質(zhì)量評價(jià)理論在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建中的作用

三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式涵蓋了護(hù)理臨床照護(hù)項(xiàng)目的各個(gè)階段，在我國護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建中應(yīng)用廣泛，且范圍逐步擴(kuò)大，為臨床工作者提供科學(xué)化、規(guī)范化的工作準(zhǔn)則和實(shí)踐指南。

2.1 三維質(zhì)量評價(jià)理論在構(gòu)建醫(yī)院綜合護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系中的應(yīng)用

綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為考評醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，對護(hù)理照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的開展和效果評判具有指導(dǎo)作用。1998年美國護(hù)士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為基礎(chǔ)，建立了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI），這是美國唯一的關(guān)于護(hù)理質(zhì)量的國家級數(shù)據(jù)庫，其護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)著重于護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)方面，該數(shù)據(jù)庫每季度對相應(yīng)醫(yī)院及科室護(hù)理質(zhì)量報(bào)告中存在的問題進(jìn)行反饋，為改善護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)和建設(shè)性意見[9]。日本學(xué)者Hideyuki從病人的利益出發(fā)，以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式為基礎(chǔ)，將患者的意見作為最重要的參考依據(jù)，構(gòu)建了綜合醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對多個(gè)醫(yī)院普通科室的患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)潛在或已存在的護(hù)理問題，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理照護(hù)質(zhì)量及其管理水平的提高[10]。

我國學(xué)者也構(gòu)建了綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，但對于評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)證研究尚不足。汪歡等[11]對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，臨床實(shí)踐中采用的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系著重于對結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的控制，缺乏對過程質(zhì)量的把控，不能主動控制護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果，只能通過對結(jié)果性指標(biāo)分析來找出產(chǎn)生此結(jié)果的結(jié)構(gòu)性或者過程性影響因素，以此反饋來指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，使護(hù)理臨床工作處于被動狀態(tài)[12]。

2.2 三維質(zhì)量理論在構(gòu)建醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系中的應(yīng)用

隨著臨床?？漆t(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院管理人員對?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)給予高度關(guān)注。?？谱o(hù)理的發(fā)展是醫(yī)院整體照護(hù)質(zhì)量評價(jià)的重要組成部分，對?？谱o(hù)理質(zhì)量的提高具有導(dǎo)向作用。國外采用“結(jié)構(gòu)—過程—評價(jià)”模式對?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的研究早且深入，最早的是對急診專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行研究，之后再逐步涉及腎內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤科等專科領(lǐng)域進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的研究[13]；Wilson等[14]采用文獻(xiàn)回顧法，對兒科開展了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的研究，促進(jìn)了中低收入國家兒科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

我國開展?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究較晚，郭熙泱[15]采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)的評價(jià)模式，通過德爾菲法進(jìn)行兩輪專家咨詢，確立了3個(gè)一級指標(biāo)，22個(gè)二級指標(biāo)，77個(gè)三級指標(biāo)，最終形成重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)體系，以促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的提高。袁和芹[16]亦以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，通過循證護(hù)理及定性訪談的方法，運(yùn)用Delphi法和層次分析法構(gòu)建了疼痛?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，其主要包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量（3項(xiàng)一級指標(biāo)）、過程質(zhì)量（7項(xiàng)二級指標(biāo)）、結(jié)果質(zhì)量（35項(xiàng)三級指標(biāo)）3個(gè)方面，但是我國目前尚無統(tǒng)一的、國家層次的?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)，故同等級醫(yī)院、同一專科間的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)結(jié)果缺乏可比較性。

2.3 三維質(zhì)量理論在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

劉敏杰等[17]以Donabedian的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”質(zhì)量評價(jià)模式為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建了食管癌出院病人延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系，研究表明食管癌病人整體生活質(zhì)量水平，如身體健康狀況、軀體疼痛、疲勞、食欲減退等方面得到有效改善，患者滿意度接近100%。馬楠楠[18]運(yùn)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，采用界值法進(jìn)行社區(qū)產(chǎn)后家庭訪視護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的篩選并確定各級指標(biāo)權(quán)重，有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)后家庭訪視過程中的薄弱環(huán)節(jié)，為提高社區(qū)產(chǎn)后家庭訪視護(hù)理質(zhì)量評價(jià)提供了指導(dǎo)。蕈喜香等[19]采用“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式改善了食管靜脈曲張破裂出血行內(nèi)鏡套扎治療術(shù)后病人的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，有效提高了病人服藥以及飲食的依從性。

3 結(jié)語

三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式在臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建中的應(yīng)用日益廣泛，這為臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)和提高提供了理論基礎(chǔ)。國外研究者在進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)系列研究后，會再應(yīng)用調(diào)查研究、信度及效度檢驗(yàn)等方法對護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的可行性、有效性及穩(wěn)定性進(jìn)行深入研究；而國內(nèi)學(xué)者在對質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行篩選后很少會對其進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)，或者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查研究。因此，國內(nèi)研究人員應(yīng)加強(qiáng)對臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究，以提高護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建的可信度。