股骨外側壁對于轉(zhuǎn)子間骨折治療的臨床意義

王 磊 綜述 唐烽明 審校

近年來，對老年人轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式已由非手術治療轉(zhuǎn)向積極手術治療，隨著手術的開展，一些與手術相關的問題也隨之而來。股骨外側壁的重要性開始得到關注[1]，目前認為，伴有外側壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種特殊的類型，股骨外側壁的完整性是轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定和預后的重要指標，筆者就其一些相關研究內(nèi)容做一綜述。

1 股骨外側壁的提出背景及解剖定位

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療關鍵為骨折的復位和維持，既往我們更關注股骨內(nèi)側骨皮質(zhì)連續(xù)性的恢復，期望通過內(nèi)側皮質(zhì)的支撐防止復位的丟失和髖內(nèi)翻的發(fā)生，內(nèi)側壁的重要性已在眾多研究中得到肯定，對于股骨外側壁的關注和研究也逐漸增多。Gotfried[2]于2004年通過對24例術后骨折塌陷的轉(zhuǎn)子間骨折的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，24例患者的股骨外側壁全部骨折，并導致髖部功能恢復時間延長，由此提出，相對于傳統(tǒng)的對于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)側壁的重視，對于股骨外側壁也應該足夠重視，在任何手術操作過程中都應避免造成股骨外側壁的骨折，并提出了股骨外側壁的概念，但其只是籠統(tǒng)指出股骨外側壁為股骨干向近端的延伸，并沒有指出具體的范圍。

自Gotfried提出股骨外側壁的概念后，相關的研究就不斷跟進。Palm等[3]指出股骨外側壁近端位于股骨外側肌嵴處，并向遠端延伸，未指出遠端的具體部位。Haq等[4]于2014年提出股骨外側壁具體的確定方法，即在股骨近端前后位的X線片上，沿著股骨頸上下緣做切線，兩線在股骨近端外側所包圍的范圍即為股骨外側壁，這種測量方法雖然并沒有得到廣泛的認同，但卻為臨床醫(yī)師初步判斷股骨外側壁的范圍和選擇手術治療方案提供了一個具體的參考。國內(nèi)的馬卓和張世民[5]于2012年提出股骨粗隆外側壁在解剖上是指上至股外側肌嵴，與大粗隆相接，下至小粗隆中點平面的股骨近端外側皮質(zhì)，并于2014年針對Haq 的觀點進行了交流[6]。

針對Haq和馬卓2012年提出的觀點，張世民等[7]于2016年提出了第三種觀點，認為股骨外側壁為股外側肌嵴至股骨頸下緣切線于股骨外側皮質(zhì)交界處之間的部分，該區(qū)域全部為皮質(zhì)骨，是135°向股骨頭打入內(nèi)固定的部位，也是承受頭頸骨塊向外滑動支撐的部位，并測量出股骨外側壁的具體高度為(24.4±2.4)mm(19.6～26.2 mm)。Gao等[8]利用三維CT 又定義了股骨外側壁的前后范圍：前后界限分別為股骨前側皮質(zhì)和后側皮質(zhì)，并認為大轉(zhuǎn)子與股外側壁交界處的游離骨碎片和穿過股外側壁的橫向骨折線是股骨近端骨折合并股外側壁骨折時內(nèi)固定失敗的預測因素。

雖然以上對于股骨外側壁范圍的定義都有一定的支持者，但多是基于正常股骨近端的X線圖像所確定的具體范圍，臨床工作中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的表現(xiàn)類型復雜多樣，往往伴隨著股骨頸的傾斜或小轉(zhuǎn)子的骨折，難以按照標準的畫線方法標出正確的股骨外側壁上下界，且沿著股骨頸上下緣所作切線的傾斜角度更可能因人而異，可能會由此產(chǎn)生一定的偏差，需要引起重視。

2 股骨外側壁與AO分型的關系

股骨外側壁概念的提出和范圍的確定，使臨床醫(yī)師對股骨近端的解剖結構和股骨轉(zhuǎn)子間骨折的認識又進一步，以前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折塊的劃分主要分為四部分，即大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、股骨干和頭頸部，現(xiàn)在由于股骨外側壁的提出，將其作為第五部分加入其中，這對于指導內(nèi)固定裝置的選擇和預測轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果有重要意義。股骨外側壁的完整與否，直接影響使用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)固定骨折的效果，相較于股骨外側壁骨折的患者，外側壁完整的患者愈合時間更短，骨折移位可能性更小。

Palm等[3]根據(jù)外側壁在術前、術后外側壁是否完整，建議將轉(zhuǎn)子間骨折分為兩類來考慮，即外側壁完整型和外側壁骨折型，分別對應的AO分型中的A1至A2.1和 A2.2至A3，雖然A2.2和A2.3的外側壁在術前是完整的，但由于缺少支撐，術中使用DHS裝置鉆孔時，外側壁容易骨折，并建議使用其他固定方法而非DHS系統(tǒng)。張世民等[7]進一步將其細分為外側壁完整型、外側壁危險型及原發(fā)外側壁骨折型，外側壁完整型對應AO分型的A1的 3個亞型和 A2.1亞型，外側壁危險型對應AO分型的A2.2亞型和 A2.3亞型，原發(fā)外側壁骨折型對應AO分型的A3型的三個亞型，外側壁完整型較為簡單，使用DHS系統(tǒng)即可獲得良好術后效果，術中較少發(fā)生外側壁骨折。外側壁危險型在術中由于外側壁較薄，容易發(fā)生醫(yī)源性骨折，導致固定失敗，使用DHS系統(tǒng)固定時，更要小心勿損傷外側壁，必要時可直接選用髓內(nèi)釘固定。針對外側壁骨折型，由于外側壁已經(jīng)骨折，髓內(nèi)固定可作為首選。雖然股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型較多，但AO分型更適合臨床醫(yī)師判斷外側壁的情況，有利于術前做規(guī)劃，術中注意防止股骨外側壁損傷。

3 股骨外側壁骨折應用DHS治療存在的問題

股骨外側壁概念的提出正是由于Gotfried[2]對 24例使用DHS系統(tǒng)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失敗原因的分析后而提出的，并指出大直徑的鉆頭可導致股骨外側壁的骨折，特別是對于A2.2型和 A2.3型骨折，可使股骨轉(zhuǎn)子間骨折變?yōu)楣晒寝D(zhuǎn)子下骨折，這應該予以避免。而對于外側壁完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在滑動加壓釘置入后，股骨外側壁可以為近端骨折塊提供外側支撐，促進骨折塊間的加壓，防止內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生。應用DHS系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還有可能出現(xiàn)肢體短縮、螺釘切出甚至骨折不愈合等并發(fā)癥。Hsueh等[9]對937例使用DHS系統(tǒng)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，64例(6.8%)患者出現(xiàn)了螺釘?shù)那谐?，并指出螺釘?shù)那谐雠c患者年齡、骨折類型、骨折復位、螺釘在股骨頭內(nèi)的位置及尖頂距都有關系，同時發(fā)現(xiàn)尖頂距(TAD)小于15 mm可能比尖頂距小于20 mm更能預防螺釘?shù)那谐?。Im等[10]指出，DHS螺釘置入的角度不正確、鋼板套筒靠近骨折區(qū)域、軟組織影響套筒和螺釘?shù)慕Y合都有可能導致外側壁的醫(yī)源性骨折，從而可能導致穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折復位丟失，建議在治療老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，外科醫(yī)師應意識到股骨外側皮質(zhì)醫(yī)源性骨折的可能性，并運用外科技術減少潛在的復位損失和未來的活動性問題。

4 應對股骨外側壁骨折的幾種處理方法

為了防止外側壁骨折帶來的相關并發(fā)癥，臨床上常采取以下幾種方法：(1)在DHS鋼板的基礎上加上大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板(trochanteric stabilization plate,TSP)。TSP是DHS模塊向近端的延伸，可以用于穩(wěn)定大轉(zhuǎn)子，為骨折塊間提供額外的穩(wěn)定性，并且通過重建粉碎的側壁來改善近端和遠端骨折端之間的骨接觸，提供足夠的杠桿臂結合和維持的機會[11]。Hsu等[12]對205例單獨使用DHS固定的A2型轉(zhuǎn)子間骨折和加用 TSP治療的47例A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究發(fā)現(xiàn)，使用DHS固定治療A2型骨折時，外側壁厚度是手術失敗的主要危險因素，當股骨外側壁厚度<2.24 cm時，加用TSP治療A2型轉(zhuǎn)子間骨折，可顯著降低拉力螺釘滑動距離、術后外側壁骨折率和再手術率。

(2)選用經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate,PCCP)。PCCP的近端向大粗隆延伸，可起到阻擋頭頸部骨折塊向外側過度滑動作用，遠端成斜面狀，方便經(jīng)皮插入鋼板，兩個平行套桶與鋼板成135°，可經(jīng)套筒向股骨頸內(nèi)打入兩枚直徑較小的拉力螺釘(直徑分別為 9.3 mm和 7.0 mm)，既可以實現(xiàn)骨折塊間的加壓，又可以防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，相對于DHS， PCCP可減少醫(yī)源性外側壁骨折的機會。Gotfried[13]對97例A1至A2.2 型的轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果研究后得出結論，應用PCCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，其結果是令人振奮的，可作為此類骨折治療的另一種選擇。

(3)選用股骨近端鎖定鋼板。近些年股骨近端鎖定鋼板開始被用于股骨近端的復雜骨折，特別是累及外側壁的骨折類型，鎖定鋼板的優(yōu)點是允許多角度的鎖定螺釘進入股骨近端，與使用大的近端拉力螺釘相比，置入后可保留更多的骨外側皮質(zhì)，但鎖定鋼板的高失敗率也引起了關注。Streubel[14]對29例外側壁骨折的A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用近端鎖定鋼板治療發(fā)現(xiàn)，11例骨折固定失敗，失敗率高到37%，失敗的主要原因有內(nèi)翻畸形、螺釘切出、斷裂或鋼板斷裂，應用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的可能較大，需慎重選擇。Haq[15]將股骨遠端的鎖定鋼板倒置后應用于累及外側壁的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并與股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)進行了臨床隨機對照實驗，結果顯示股骨遠端鎖定鋼板組的術中失血量、透視時間多于PFN組，術后髖關節(jié)功能評分也低于PFN組，同時失敗率也較高。

除了髓外固定，髓內(nèi)固定的理念在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中得到肯定[16]，特別是對于累及外側壁的骨折類型，早期的一、二代Gammar釘存在許多缺點，頭釘較為粗大，抗旋轉(zhuǎn)差，頭切割發(fā)生率高，股骨遠端易發(fā)生骨折，為此對髓內(nèi)固定裝置進行了不斷的改進，新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括第三代Gammar釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA、解剖型髓內(nèi)釘ZNN和Intertan系統(tǒng)等，這些新型的髓內(nèi)固定為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療提供了新的方法和機遇，值得我們進一步研究。

5 股骨外側壁骨折應用PFNA治療的優(yōu)點和存在的問題

PFNA頭頸部的拉力螺釘被螺旋刀片所替代，臨床生物力學研究顯示，螺旋刀片的抗切出力明顯高于髖螺釘系統(tǒng)，并能抵抗髖內(nèi)翻和股骨頭旋轉(zhuǎn)[17]，這是由于螺旋刀片的表面積增加和插入刀片時壓緊骨質(zhì)所帶來的，并且PFNA可以通過閉合復位微創(chuàng)置入股骨內(nèi)，在生物學和力學上都優(yōu)于DHS系統(tǒng)。張世民等[7]指出，髓內(nèi)釘軸桿能對股骨頭頸骨塊提供外側支撐作用，此時外側壁的阻擋作用可能并不重要，這使得PFNA相對于DHS和股骨近端鎖定鋼板等髓外固定裝置在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時有更優(yōu)的臨床效果。一項關于使用PFNA和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Meta分析顯示，PFNA組的手術時間短、術中失血量少，同時并發(fā)癥的發(fā)生率也低，但在死亡率方面沒有明顯差異[18]。對于使用DHS固定失敗率較高的累及外側壁的股骨轉(zhuǎn)子間反斜型骨折(A3.1型)，一項16例成人股骨干的生物力學研究顯示，PFNA相對于股骨近端鎖定加壓板有更高的軸向強度，移位程度也相對較低，主要由于PFNA是髓內(nèi)固定，而股骨近端鎖定鋼板是髓外固定，髓內(nèi)固定比髓外固定具有短的力矩，可以承受股骨頭較大的壓應力，股骨的近端負荷也可通過該裝置轉(zhuǎn)移到股骨干上，從而分散應力，減少骨折移位畸形的程度[19]。

盡管臨床上應用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為流行，特別是對于復雜的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但相關的問題也不容忽視。Macheras 等[20]指出，在插入PFNA時可能導致股骨外側皮質(zhì)骨折和移位，圓形輪廓的主釘也會對外側壁和頭頸骨折塊產(chǎn)生壓力，從而損壞側壁，導致頭頸骨折塊的復位丟失，這會降低骨折的穩(wěn)定性并增加螺旋刀片切出的風險。陳雁西等[21]對61例外側壁未骨折的A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用PFNA固定，術后兩周進行CT三維重建，發(fā)現(xiàn)外側壁的爆裂率達到73.8%，導致PFNA主釘外露，不得不延長部分負重的時間。為此對PFNA進行了改進，將髓內(nèi)釘外翻角改為5°，同時髓內(nèi)釘主釘?shù)耐鈧缺谝哺鼮槠交詼p少外側壁骨折的發(fā)生，這就是新一代PFNA Ⅱ。一項對84例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例研究表明，PFNA Ⅱ可為亞洲地區(qū)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者提供95%的內(nèi)固定位置滿意度，并減少內(nèi)固定相關的并發(fā)癥[22]，PFNA Ⅱ也被稱為亞洲型股骨髓內(nèi)釘。與其他內(nèi)固定裝置一樣，股骨髓內(nèi)釘其它的并發(fā)癥，如感染、骨折復位丟失、畸形愈合、不愈合、螺旋刀片切出、股骨遠端骨折、內(nèi)固定裝置斷裂等，也應該引起我們的重視。

6 防止術中股骨外側壁骨折和應對策略

股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的固定方法取決于骨折的穩(wěn)定性，簡單的兩部分(A1到A2.1)骨折可以用以前的“金標準”DHS獲得充分穩(wěn)定，但是，這不是A2.2及以上級別轉(zhuǎn)子間骨折的理想固定物。切口小、手術時間短、失血少、避免擴孔等優(yōu)點，使新一代髓內(nèi)釘成為復雜的轉(zhuǎn)子間骨折的金標準[23]。雖然手術內(nèi)固定物的發(fā)展為我們提供了新的治療方式，但我們?nèi)圆荒芎雎酝饪萍夹g在骨折治療中的作用，每一種內(nèi)固定物只有在完全符合規(guī)范的置入過程中才能發(fā)揮最大的生物學和力學效應，預防術中外側壁骨折任重道遠，特別是對于A2.2及A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

良好的術前復位是手術成功的基礎，復位后X線正位片上頸干角應正?；蜉p度外翻，側位片骨折端成角小于20°[24]，當難以達到滿意的復位時，我們必須采取各種手術技術以達到目的，比如有限切開、各種頂棒、骨鉤、骨圓針或鋼絲的應用。由于DHS拉力螺釘?shù)闹萌脒^程中需要在股骨近端外側進行擴孔，而鉆頭及套筒本身直徑較大，需要在保證螺釘理想位置的前提下盡量在股骨外側壁較寬較厚的部位進針，同時必須將鋼板牢固地固定于股骨干上，防止由于內(nèi)置物的微動而造成外側壁的骨折。而使用PFNA等髓內(nèi)釘進行固定時，必須在理想復位的前提下，從大轉(zhuǎn)子頂點進行擴髓，保持快鉆慢進，以手臂的力量將髓內(nèi)釘主釘插入髓腔內(nèi)，禁止錘擊敲打，防止主釘在置入的過程中在頭頸骨折塊和外側壁之間產(chǎn)生大的壓力，導致骨折移位，甚至外側壁骨折。

對于應用DHS時術中出現(xiàn)股骨外側壁骨折，可以加用TSP，以防止頭頸部向外側移位。針對PFNA治療伴有外側壁骨折的病例，目前有研究學者建議在股骨近端外側微創(chuàng)置入鎖定鋼板以穩(wěn)定外側壁[25]，但此種方法的臨床效果有待進一步研究和觀察。一旦術中出現(xiàn)外側壁骨折，骨折類型可能由簡單穩(wěn)定型變?yōu)閺碗s不穩(wěn)定型，并發(fā)癥的發(fā)生率將上升，我們必須更加注重術后康復指導，避免早期負重和不恰當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療仍面臨著許多難題，股骨外側壁概念的提出使我們需要進一步研究股骨近端的解剖結構，明確外側壁具體的解剖范圍，雖然不同的研究學者都進行了闡述，但目前還很難有統(tǒng)一的認識，相關的爭論也在繼續(xù)。股骨外側壁概念的提出也使我們必須重新審視股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型，每一個新的認識都進一步促進了臨床治療的改進。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，從DHS被認為是金標準，到發(fā)現(xiàn)術中及術后易出現(xiàn)外側壁骨折，及由此帶來的髓內(nèi)固定的流行。但無論是髓外固定還是髓內(nèi)固定，都無法完全解決外側壁骨折所帶來的相關并發(fā)癥，運用各種技術加強外側壁的方法也不斷出現(xiàn)，但對于復雜的股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍需運用各種技術確保股骨近端內(nèi)外側的穩(wěn)定性，防止頭頸部骨折塊向外側移位及內(nèi)側骨折塌陷和內(nèi)翻畸形，一旦骨折復位丟失，傳導到股骨近端的壓力和張力就會轉(zhuǎn)移到內(nèi)固定物上，從而導致內(nèi)固定出現(xiàn)各種問題，甚至失效。所以如何能更好地復位股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并選用最佳的內(nèi)固定裝置和運用規(guī)范的手術技術維持住骨折位置是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重中之重。關于股骨外側壁的研究方興未艾，各種觀點和認識也競相迸發(fā)，仍需要我們進一步的深入探索。