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    輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡鈥 激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果對比

    2019-12-20 03:33:06陳躍東周中泉王惠強(qiáng)邢金春
    關(guān)鍵詞:軟鏡石術(shù)輸尿管

    周 鑫,陳 斌,陳躍東,周中泉,王惠強(qiáng),莊 炫,邢金春

    腎結(jié)石為多發(fā)的泌尿系疾病,臨床常表現(xiàn)為劇烈疼痛、血尿、發(fā)熱等,若合并重癥感染可引起膿毒血癥、急性腎功能衰竭等,故臨床對于合并明顯癥狀者應(yīng)盡早治療[1,2]。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)(Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL)是治療腎結(jié)石的常用術(shù)式,但易損傷腎及周圍組織,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多,臨床較為局限[3]。 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)(Flexible Ureteroscopic Lithoripsy,F(xiàn)-URL)可經(jīng)輸尿管逆行至腎臟進(jìn)行取石,直視下取石視野更清晰、對腎臟損傷更小[4,5]。本研究選取152例腎結(jié)石患者作為研究對象,比較MPCNL、F-URL的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2017-01至2018-12廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者152例,按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組與觀察組各76例。對照組:男45例,女31例;年齡30~60歲,平均年齡(46.82±5.41)歲;病程1~4個月,平均病程(2.72±0.65)個月,腎盂結(jié)石36例,腎盞結(jié)石40例。觀察組:男47例,女29例;年齡30~60歲,平均年齡(46.95±5.22)歲;病程1~4個月,平均病程(2.51±0.59)個月,腎盂結(jié)石37例,腎盞結(jié)石39例。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為腎結(jié)石;結(jié)石直徑<3 cm;排除輸尿管結(jié)石。患者及家屬對本研究內(nèi)容了解,并自愿簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 觀察組行F-URL:患者取截石位,行全身麻醉,常規(guī)消毒鋪單,沿導(dǎo)絲放置12~14 F的輸尿管鏡輸送鞘,將輸尿管軟鏡沿輸送鞘送至腎盂或腎盞找到結(jié)石,沿操作通道放置200 μm鈥激光光纖,調(diào)節(jié)能量0.6~0.8 J,頻率16~20 Hz,從結(jié)石周圍慢慢蠶食結(jié)石,將結(jié)石盡可能粉碎,體積較大的結(jié)石則采用套石網(wǎng)籃取出,碎石后使用生理鹽水反復(fù)沖洗,操作完畢后放置5~6 F雙J管引流并留置導(dǎo)尿管,術(shù)后2~4周復(fù)查,明確無殘留結(jié)石后拔出雙J管。

    對照組行MPCNL:患者截石位,進(jìn)行全身麻醉,常規(guī)消毒鋪單,插入導(dǎo)尿管,再接上尿袋。然后調(diào)整患者體位為俯臥位,使用超聲定位結(jié)石部位后,將18 G的穿刺針通過穿刺架插入腎盞,見到尿液從穿刺針流出便可確認(rèn)穿刺成功,沿穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針,尖刀切開皮膚約1 cm后將筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道至16 F,然后放置16 F工作鞘建立取石通道,置入腎鏡,找到腎盂或腎盞內(nèi)結(jié)石,并使用200 μm鈥激光光纖碎石,檢查無結(jié)石殘留后找到腎盂輸尿管連接處,在直視下置入斑馬導(dǎo)絲,放置5~6 F雙J管,術(shù)后5~7 d復(fù)查,確認(rèn)無殘留結(jié)石后拔出腎造瘺管,術(shù)后2~4周拔出雙J管。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)情況比較。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、觀察術(shù)后4周結(jié)石清除情況; (2)術(shù)前和術(shù)后1天比較兩組腎功能指標(biāo)。血清胱抑素C(Cystatin C, Cys-C)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neuteophil Gelatinase-associated Lipocalin, NGAL) 均 使用微球增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測,尿腎損傷分子-1(Kidney Injury Molecule 1, KIM-1)水平使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測;(3)術(shù)前和術(shù)后1天比較兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)。丙二醛(Malondialdehyde,MDA)使用硫代巴比妥酸法檢測,谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathione Peroxidase,GSH-Px)使用雙硫代對硝基苯甲酸顯色法檢測,超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)水平使用黃嘌呤氧化酶法檢測;(4)觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料、以表示,比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,術(shù)中出血量低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組間術(shù)前Cys-C、NGAL、KIM-1水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者上述指標(biāo)水平較術(shù)前升高,但觀察組上升幅度小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

    表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

    注:觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療,對照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療

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    表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

    表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

    注:較術(shù)前,①P<0.05;較對照組,②P<0.05;觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療,對照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療;Cys-C:血清胱抑素C,NGAL:中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白,KIM-1:尿腎損傷分子-1

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    2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前MDA、GSH-Px、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者M(jìn)DA水平較術(shù)前升高,GSH-Px、SOD水平較術(shù)前下降,但觀察組變化幅度小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

    表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

    注:較術(shù)前,①P<0.05,較對照組,②P<0.05;MDA:丙二醛;GSH-Px:谷胱甘肽過氧化物酶;SOD:超氧化物歧化酶;觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療,對照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療

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    2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.854,P<0.05),見表4。

    表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

    3 討 論

    腎結(jié)石在泌尿系疾病較為多見,好發(fā)于男性青壯年,且發(fā)病率正逐年上升[6],常因劇烈的疼痛感給患者身心健康帶來極大的困擾。外科手術(shù)是最有效的治療方式,但傳統(tǒng)的術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長,已逐漸被新型的微創(chuàng)手術(shù)替代[7,8]。MPCNL較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)已明顯降低術(shù)中創(chuàng)傷,減少出血量,但其對腎臟的損傷仍然較大[9]。F-URL具有可重復(fù)、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,已廣泛應(yīng)用于臨床,甚至在歐洲已被推薦為治療直徑<3 cm的腎結(jié)石的一線手術(shù)方式[10]。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,結(jié)石清除率比較兩組間無明顯差異。分析原因:MPCNL雖然取石操作方便,但在穿刺、擴(kuò)張過程中可能導(dǎo)致腎盞、腎盂較大創(chuàng)傷,術(shù)中建立工作通道時(shí)易損傷腎實(shí)質(zhì)血管,取石過程中工作鞘擺動角度過大易損傷腎盞頸、葉間血管等,會增加術(shù)中出血量和術(shù)后感染發(fā)生率,影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]。而輸尿管軟鏡屬于無創(chuàng)手術(shù),不需要建立取石通道,可有效縮短手術(shù)時(shí)間;且術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量小,可有效預(yù)防感染,減少發(fā)熱的發(fā)生,患者術(shù)后恢復(fù)快[12]。兩者均能有效進(jìn)行結(jié)石清除,與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[13]。

    手術(shù)是一種刺激性操作,激光碎石本身也會造成腎功能的損傷,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。Cys-C由腎臟代謝,其水平的升高與腎小球損傷密切相關(guān),為腎功能損傷的早期標(biāo)志物。NGAL具有保護(hù)腎小管細(xì)胞的作用,有數(shù)據(jù)顯示其可作為反映急性腎功能損傷的敏感指標(biāo)[15]。KIM-1在腎臟受損后明升高,可有效的反映腎小管功能受損狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后Cys-C、NGAL、KIM-1水平較術(shù)前均升高,但觀察組上升幅度低于對照組,說明F-URL對患者腎功能影響較小,考慮與輸尿管軟鏡通過輸尿管逆行進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石,對腎實(shí)質(zhì)的破壞較小有關(guān)。氧化應(yīng)激指標(biāo)中,MDA屬于氧化代謝產(chǎn)物,直接反映氧化應(yīng)激狀態(tài);而SOD可降低氧自由基對機(jī)體細(xì)胞的損傷,與GSH-Px一起對受損的細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)。本研究結(jié)果示,兩組患者術(shù)后MDA水平較術(shù)前升高,GSH-Px、SOD水平較術(shù)前下降,觀察組變化幅度小于對照組,說明F-URL對機(jī)體組織損傷更小,更具有優(yōu)勢。

    綜上所述,F(xiàn)-URL治療腎結(jié)石較MPCNL更有優(yōu)勢,能減少對腎臟的損傷,并有效減輕術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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