海扶刀治療子宮肌瘤的安全性及療效研究

曾憲濤

[摘要] 目的 探討海扶刀治療子宮肌瘤的安全性及臨床療效。方法 該文回顧性分析了福建省立醫(yī)院2016年1月—2018年1月年住院期間海扶刀治療的178例患者的資料，以納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集數(shù)據(jù)，以術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查子宮肌瘤大小為評價指標(biāo)。分析子宮肌瘤的大小變化及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 所收集數(shù)據(jù)共178例，均是海扶刀治療的患者。無手術(shù)死亡患者，均順利出院。平均年齡38.5歲，年齡范圍從20～55歲。子宮肌瘤直徑平均（6.52±1.36）cm，子宮肌瘤直徑范圍3～14 cm。肌瘤單發(fā)56例，多發(fā)122例。肌瘤位置位于肌壁間102例、粘膜下30例、漿膜下46例。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果示術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查子宮肌瘤大小較術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1個月復(fù)查子宮肌瘤大小較術(shù)前無明顯縮小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、陰道排液、血尿、皮膚損傷等情況，以腹痛腹脹最常見，達(dá)57%;未見神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、臟器損傷等情況。隨訪1年后144例患者明顯縮小，30例縮小比較不明顯，4例再次手術(shù)。結(jié)論 海扶刀對子宮肌瘤有良好的治療效果，臨床療效明顯，安全性高且無創(chuàng)，不影響生育，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 海扶刀;HIFU;子宮肌瘤;安全性;療效

[中圖分類號] R737? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0010-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and clinical efficacy of Haifudao in the treatment of uterine fibroids. Methods This article retrospectively analyzed the data of 178 patients treated by Haifu knife during the hospitalization period from January 2016 to January 2018 in Fujian Provincial Hospital. The data were collected by inclusion and exclusion criteria， 1 month and 3 months， 6 months， and 1 year after surgery. The uterine fibroids were reviewed as evaluation indicators， and processed with SPSS 22.0 statistical software package. Analysis of the size changes of uterine fibroids and postoperative complications. Results A total of 178 cases were collected， all of whom were treated with Haifudao. Patients who died without surgery were discharged smoothly. The average age was 38.5 years old and the age ranges from 20 to 55 years old. Uterine fibroids had an average diameter of （6.52±1.36） cm and uterine fibroids range from 3 cm to 14 cm in diameter. There were 56 cases of fibroids and 122 cases of multiple cases. The location of the fibroids was located in 102 cases of the muscle wall， 30 cases under the mucosa， and 46 cases under the serosa. According to the statistical results， the size of uterine fibroids was significantly reduced after 3 months， 6 months， and 1 year， the difference was statistically significant（P<0.05）. The size of uterine fibroids was reviewed 1 month after surgery which was statistically meaningless， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Postoperative abdominal pain， bloating， vaginal discharge， hematuria， skin damage， etc.， abdominal pain is the most common abdominal distension， up to 57%; no neurological， cardiovascular system， organ damage， etc. After 1 year of follow-up， 144 patients were significantly reduced， 30 cases were less obvious， and 4 cases were re-operation. Conclusion Haifu knife has a good therapeutic effect on uterine fibroids， with obvious clinical effects， high safety and non-invasiveness， and does not affect fertility. It is worth promoting.

[Key words] Haifu knife; HIFU; Uterine fibroids; Safety; Efficacy

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，文獻(xiàn)報道育齡女性約有20%～30%有子宮肌瘤。病因不明，可能與性激素及遺傳相關(guān)。子宮肌瘤會產(chǎn)生壓迫，月經(jīng)紊亂，腹脹不適等癥狀，傳統(tǒng)都是開腹或者微創(chuàng)手術(shù)、藥物治療。但是隨著科技的發(fā)展，我國獨立研發(fā)的海扶刀的出現(xiàn)，改變這一現(xiàn)狀。目前海扶刀技術(shù)運用成熟，治療子宮肌瘤效果良好，安全無創(chuàng)，在國內(nèi)外都有推廣。

但是這種技術(shù)推廣力度不夠，知道的人太少了，很多人只知道子宮肌瘤必須要開腹才能治療。因此該研究回顧性分析方便選取該院2016年1月—2018年1月海扶刀治療的178例患者的臨床資料，探討其安全性和臨床療效，進(jìn)而推廣這種技術(shù)，幫助更多女性患者，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1 1? 一般資料

該研究方便選取福建省立醫(yī)院住院期間海扶刀治療的178例患者的臨床資料?；颊叨及橛屑×鰤浩?，月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則出血等其中一種或全部癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①海扶刀治療患者;②術(shù)前彩超結(jié)合磁共振明確診斷;③術(shù)前穿刺病理排除惡性腫瘤;④無心、肝、腎功能不全;⑤術(shù)后順利出院，無手術(shù)死亡患者;⑥所選患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有嚴(yán)重心肺等功能不全，影響術(shù)后恢復(fù)者;②術(shù)前穿刺病理非子宮肌瘤者;③非海扶刀治療患者;④有婦科惡性腫瘤病史;⑤手術(shù)死亡或者術(shù)后未出院死亡患者。

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：由同一組配合默契的超聲科醫(yī)生完成，海扶刀治療，術(shù)后超聲造影確保手術(shù)效果。

1.2? 手術(shù)方法

納入海扶刀治療的患者，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證及宮頸病變。術(shù)前灌腸，導(dǎo)尿，備皮，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等處理。術(shù)中予彩超進(jìn)行定位，記錄腫瘤大小，位置和周圍臟器比鄰關(guān)系，選中靶區(qū)，從內(nèi)到外進(jìn)行消融，功率400 W，時間看腫瘤大小而定，定期對膀胱進(jìn)行沖洗，以靶區(qū)灰度明顯變化時停止手術(shù)治療，并行超聲造影明確手術(shù)效果。治療過程中密切關(guān)注患者生命征及臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整治療方案。術(shù)后禁食6 h以上，待排氣排便后進(jìn)食流質(zhì)飲食，常規(guī)口服抗生素治療。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

所收集數(shù)據(jù)共178例，均是海扶刀治療的患者。無手術(shù)死亡患者，均順利出院。平均年齡38.5歲，年齡范圍從20～55歲。子宮肌瘤直徑平均（6.52±1.36）cm，子宮肌瘤直徑范圍3～14 cm。肌瘤單發(fā)56例，多發(fā)122例。肌瘤位置位于肌壁間102例、粘膜下30例、漿膜下46例。術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、陰道排液、血尿、皮膚損傷等情況，以腹痛腹脹最常見，達(dá)57.3%;未見神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、臟器損傷等情況。見表1。隨訪1年后144例患者明顯縮小，30例縮小比較不明顯，4例再次手術(shù)。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果示術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查子宮肌瘤大小較術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1個月復(fù)查子宮肌瘤大小較術(shù)前無明顯縮小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

子宮肌瘤傳統(tǒng)治療方法主要是開腹手術(shù)，微創(chuàng)或者藥物治療。開腹或者微創(chuàng)手術(shù)都必須全身麻醉，麻醉風(fēng)險大，且術(shù)后并發(fā)癥比較大。術(shù)后疤痕的形成對有生育要求的人影響較大。藥物治療容易影響體內(nèi)激素水平，影響卵巢功能，而且容易復(fù)發(fā)，影響月經(jīng)周期，對有生育要求的人不合適。因為子宮肌瘤帶來的影響，比如月經(jīng)紊亂，陰道出血，不孕不育等，對患者身心造成很大的負(fù)擔(dān)。對于不想開腹的患者來說，海扶刀作為一種非侵入性的治療方式，加上圍手術(shù)期間的護(hù)理可以減弱或消除患者緊張不安的情緒，是這類患者的絕佳選擇。

海扶刀（HIFU），全稱高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（High-intensity focused ultrasound）。它的原理是利用超聲波熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及機械效應(yīng)，在體外定位腫瘤位置，聚焦腫瘤，瞬間釋放熱量（60～100℃），使腫瘤細(xì)胞變性、壞死，從而發(fā)生不可逆的化學(xué)反應(yīng)。從點到面全部滅殺腫瘤，肌瘤液化壞死后逐漸被子宮吸收，纖維化，最后變小，甚至消失，從而達(dá)到不開腹，不吃藥治愈子宮肌瘤的目的。

但是子宮肌瘤術(shù)后的吸收速度每個人都不一樣，所以有的人術(shù)后效果很明顯，腫瘤縮小很快。但是有的人肌瘤縮小的不明顯，甚至復(fù)發(fā)都有。可能和病人身體狀況，肌瘤的類型有關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月復(fù)查，肌瘤的大小與術(shù)前相比，無明顯差別，說明肌瘤的吸收是一個緩慢的過程。而3個月以后腫瘤的大小較術(shù)前縮小就比較明顯了，特別是肌壁間的腫瘤，縮小的比較明顯，而漿膜下及粘膜下的肌瘤就沒有那么快，這可能與周圍肌組織的多少相關(guān)。因為海扶刀主要針對聚焦部位，而周圍的組織活性幾乎不受影響，這樣有利于對壞死的肌瘤進(jìn)行吸收和纖維化。隨著時間的推移，腫瘤逐漸變小甚至消失，說明海扶刀治療子宮肌瘤是可行的，而且效果很好。

在隨訪本院患者過程中有一個發(fā)現(xiàn)，那就是術(shù)中肌瘤的沒有全部消融的患者，術(shù)后復(fù)查肌瘤縮小程度部分明顯快于全部壞死的患者?？赡苁且驗闅埓娴募×黾?xì)胞保存活性，促進(jìn)血液循環(huán)和液化的吸收。而完全壞死的腫瘤，沒有血供，液體的吸收要靠新生的纖維結(jié)締組織來緩慢吸收。不過消融不完全，復(fù)發(fā)的風(fēng)險比較大，對年齡較大，接近絕經(jīng)的人可以考慮。但是這方面的數(shù)據(jù)太少，少數(shù)的病例偏倚較大，有待擴大病例數(shù)，進(jìn)行前瞻性研究。

海扶刀治療過程中不需要全麻，只需要靜脈給鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的藥物。避免了全麻手術(shù)的風(fēng)險。同時患者治療過程中是清醒的，可以隨時和醫(yī)師溝通，隨時調(diào)整治療方案，進(jìn)一步加強了手術(shù)的安全性。沒有全麻，術(shù)后病人腸道的恢復(fù)又加快了很多。在整個治療過程中，大大縮短了住院時間和預(yù)后恢復(fù)時間。從海扶刀發(fā)明以來，因其無創(chuàng)，療效高，其被患者及臨床的認(rèn)可度越來越高[[]]，這與該研究的結(jié)論是一致的。

海扶刀的治療原理主要是熱效應(yīng)、機械效應(yīng)及空化效應(yīng)，在熱傳導(dǎo)的過程中，必然會對周圍組織帶來一些損傷，所以會出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥。腹痛腹脹是最常見的并發(fā)癥，因為子宮屬于盆腔臟器，子宮肌瘤的消融相當(dāng)于給子宮帶來創(chuàng)傷，其必然會導(dǎo)致身體的不適，就像女性月經(jīng)期腹痛，腹部墜脹感一樣的原理。月經(jīng)期只是內(nèi)膜的脫落，而海扶刀治療是把肌瘤燒了一個洞，肯定會有不適感。而且海扶刀的治療過程中會發(fā)出大量的熱量，對腸道多少會有些影響。腸壁組織很脆弱，手術(shù)過程中要特別注意保護(hù)，特別是后壁肌瘤，與腸壁相近，甚至靠近骶尾部，聚焦消融的時候，極容易導(dǎo)致腸管、腹腔大血管及神經(jīng)的損傷。所以術(shù)前腸道準(zhǔn)備就特別重要，腸管內(nèi)容物及氣體的干擾會影響病灶的顯示，對于這類肌瘤就不必追求完美消融，可以適當(dāng)殘留一些肌瘤組織當(dāng)保護(hù)層。海扶刀瞬間溫度高達(dá)幾十上百度，可以瞬間給腸管造成巨大傷害甚至穿孔，所以操作者必須熟練掌握聲像圖的變化及解剖部位。因為患者術(shù)后肌瘤的效果和施術(shù)者是有一定關(guān)系的。

治療過程中超聲波首先穿過下腹部皮膚，如果散熱不及時，個別人皮膚灼傷、紅斑、水泡是有可能的，但發(fā)生率是比較低的。子宮在膀胱的后方，手術(shù)的時候要穿過膀胱，所以熱量也會對膀胱產(chǎn)生影響，有些會有血尿。主要是溫度過高，損傷膀胱粘膜層，所以要定時沖洗膀胱以降溫。子宮肌瘤在消融過程中，特別是粘膜下肌瘤，容易損傷子宮內(nèi)膜，或引起應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，術(shù)后陰道會出血或分泌物增加，但量一般不多，過段時間就會消失。該文中研究結(jié)果示陰道流液占11.2%，血尿占5.6%，皮膚損傷占6.7%，而歐陽艷華的研究結(jié)果示：陰道流液占16.7%，血尿占3.3%，皮膚損傷占6.6%，兩者的數(shù)據(jù)顯示大體相近的，進(jìn)而說明了該研究結(jié)論的而可靠性。

所以，海扶刀治療子宮肌瘤主要的術(shù)后并發(fā)癥是腹痛、腹脹、血尿、陰道流液等，未見明顯臟器、大血管、神經(jīng)及腸管的損傷，是安全可靠的。而且上述并發(fā)癥是可以盡量避免的。比如加強術(shù)前及術(shù)后護(hù)理：術(shù)前禁食，導(dǎo)瀉，與患者溝通，詳細(xì)說明治療過程的注意事項，緩解患者緊張的情緒。術(shù)中加強麻醉護(hù)理，膀胱沖洗等。術(shù)后適當(dāng)補液及抗生素治療。從而降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。比如在能量上適當(dāng)降低，但又能達(dá)到治療子宮肌瘤目的。這個度比較難以把握，需要廠家進(jìn)行儀器設(shè)置和臨床試驗，有待進(jìn)一步研究。

海扶刀治療子宮肌瘤，在一定程度上保存了子宮的完整性，對部分女性患者來說保存了做女人的完整性，對卵巢的功能及激素的水平?jīng)]有太大的影響，對生育影響不大，相比較于傳統(tǒng)手術(shù)來說，海扶刀是一個更好得選擇。

另外在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)個別患者肌瘤縮小不明顯，或者復(fù)發(fā)再次手術(shù)的。這種情況可能是某些肌瘤屬于富細(xì)胞型富血供型;可能是患者肌瘤多發(fā)，部分未消融的肌瘤長大了;或者肌瘤消融不完全復(fù)發(fā);或者施術(shù)者自身水平及儀器好壞等。但這些情況屬于比較少見的，手術(shù)總是有風(fēng)險，不可能百分之百成功，只要把風(fēng)險控制在可接受的范圍，那就是成功的。

綜上所述，海扶刀治療子宮肌瘤是安全，有效，無創(chuàng)的，且住院時間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥相對少，保存了子宮的完整性及生育功能，臨床效果明顯，值得推廣。

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（收稿日期：2019-07-21）