OSCE評價以器官系統(tǒng)為中心的整合教學模式在醫(yī)學本科生泌尿系統(tǒng)教學中的應用

歐陽南，沈 清，周 超

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

經典醫(yī)學教育模式為學科為中心，分為基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學課程及臨床實習教學三個階段，優(yōu)點在于系統(tǒng)性較強，但由于存在基礎與臨床分離，學科之間橫向聯(lián)系欠缺，易造成學生解決臨床問題的分析能力缺乏。以“器官-系統(tǒng)為中心(Organ-System Based Learning,OSBL)”的課程整合，注重基礎與臨床的貫通，有助于培養(yǎng)學生建立以問題為中心的臨床思維[1]。

客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)是多個國際醫(yī)學機構考察醫(yī)學生臨床能力的工具[2]?？忌柙谝?guī)定時間內，通過多個考站，結合標準化病人(Standardized Patient,SP)，完成問病史、查體、診斷、處理等臨床任務。OSCE通過對每個考生進行系統(tǒng)性評分，從而評價考生臨床能力和職業(yè)精神。

我國整合醫(yī)學課程改革處于探索階段[3]，多數是部分課程的整合。重慶醫(yī)科大學自2012年起開展整合醫(yī)學模式改革的初步探索，為從基礎課程到臨床教學的全程貫通。2018年開始，將該模式推廣到所有臨床醫(yī)學本科生教學中。本研究以重慶醫(yī)科大學臨床醫(yī)學五年制學生為研究對象，開展器官系統(tǒng)為中心的泌尿系統(tǒng)整合課程，并采用OSCE考試—客觀評價及問卷調查—主觀評價結合的方式，比較傳統(tǒng)分段式教學與整合教學方式的效果。

一、 研究對象及方法

1.研究對象。重慶醫(yī)科大學2015級臨床醫(yī)學五年制本科生共108人為實驗組，以2014級臨床醫(yī)學五年制本科生共113人作為對照組。

2.研究方法。對照組：采取傳統(tǒng)以學科為中心的教學方法，內、外科等單獨授課，理論課程結束后先后進入內科、外科實習階段。實驗組：采用以器官系統(tǒng)為中心的多學科聯(lián)合教學體系，基礎與臨床課程相結合。泌尿系統(tǒng)教學按照以下教學大綱進行教學：泌尿系統(tǒng)解剖與生理，泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征，泌尿系統(tǒng)疾病的常見診療技術，泌尿系統(tǒng)常用藥物，常見泌尿系統(tǒng)疾病，上午理論教學，下午于腎臟內科及泌尿外科病房開展相應內容見習及早期臨床技能教學。

3.評價方法。采用OSCE考試及問卷調查方法評價教學效果。OSCE考試設置4個考站，采用SP病人,進行問診、查體、診斷及處理。OSCE考試評價指標：(1)問診技巧；(2)體格檢查能力；(3)臨床思維能力；(4)醫(yī)學人道關懷與職業(yè)精神；(5)OSCE總成績。問卷調查包括學生學習的主動性、教學滿意度評價。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS 13.0軟件，兩組比較用t檢驗。

二、結 果

1.兩組學生OSCE成績的比較結果如下(見表1)。結果顯示，實驗組學生的OSCE總成績、查體能力及臨床思維能力顯著強于對照組。問診能力和醫(yī)學人文關懷方面，兩組學生能力接近。兩組學生OSCE總成績均在71～80分數段的人數最多，但實驗組81～90分數段的學生較多，而對照組61～70分數段學生較實驗組多，兩組在成績分布上有較大差異(見表2)。

表1 兩組學生OSCE成績的比較分)

注：*表示與對照組比較，有顯著性差異，P<0.05

2.兩組學生自我評價比較結果如下(見表3)。對照組有效回收率92.92%。實驗組91.67%。每項評分總分10分，10分為十分贊同，0分為不贊同。實驗組學生學習主動性及學習興趣較對照組顯著升高，而學習負擔壓力顯著降低。

表2 兩組學生OSCE總成績分數段的比較 (%)

表3 兩組學生自我評價的比較分)

注：*表示與對照組比較，有顯著性差異，P<0.05

3.兩組學生對教學的滿意度比較結果如下(見表4)。對照組有效回收率92.92%。實驗組為91.67%。每項評分總分10分，10分為很滿意，0分為非常不滿意。學生認為傳統(tǒng)以學科為中心的教學方式更易于接受，而器官系統(tǒng)為中心的模式教學信息量更大，結果有顯著差異(P<0.05)。兩組學生認為教學內容方面無顯著差異。

表4 兩組學生對教學的滿意度的比較分)

注： *表示與對照組比較，有顯著性差異，P<0.05

三、討 論

醫(yī)學學科的高度綜合日益明顯，醫(yī)學生臨床工作能力的培養(yǎng)亦更加受到重視。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會，提出了“課程計劃應將基礎學科與臨床學科整合”[4]。以器官-系統(tǒng)為中心的整合教學模式強調基礎與臨床課程融合，打破學科界限，有助于學生將某一系統(tǒng)的疾病發(fā)生、發(fā)展及治療等知識點融會貫通，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和綜合能力。以泌尿系統(tǒng)教學為例，整合課程首先介紹泌尿系統(tǒng)的正常解剖結構及生理功能，再到異常的結構和病理生理，從疾病的發(fā)生發(fā)展，到臨床表現(xiàn)及轉歸如何，治療方案如何選擇等，最后理論聯(lián)系實際，在臨床實習教學中將知識點加以鞏固，讓學生充分認識正常-異常-病因-診斷-用藥的過程，早期接觸臨床。

本研究應用OSCE考試系統(tǒng)，在臨床醫(yī)學本科生中，比較以學科為中心的醫(yī)學模式和以器官系統(tǒng)為中心的教學模式的效果。OSCE結合SP 病人，使得每個學生面對的是同一病人、同一疾病，因此評價的結果更標準、更客觀、更穩(wěn)定[5-6]，研究發(fā)現(xiàn)，實驗組學生在查體能力、臨床思維能力及職業(yè)精神方面優(yōu)于對照組學生。臨床工作的本質是以病人和疾病為中心，參與以器官系統(tǒng)為中心的教學模式的學生，其臨床技能和思維能力均有所提高，能夠更好地適應臨床實踐工作。

在學生自我評價方面，采取以器官系統(tǒng)為中心的教學模式，有助于提高學生的學習興趣和自主性，這點與其他研究結果相似[7-8]。同時，學生認為傳統(tǒng)教學方法，學習負擔更重，這可能是由于以學科為中心的課程，存在重復教學。例如，在血尿查因的傳統(tǒng)教學中，內科學與外科學均會從不同角度進行講述，而重點不同，導致學時增加。以器官系統(tǒng)為中心的教學方法，避免了類似問題發(fā)生。

對于教學效果的評價，學生認為兩種教學模式的教學內容相似，但以器官系統(tǒng)為中心的教學模式更難以適應。傳統(tǒng)醫(yī)學教育方法強調掌握及記憶知識點，而以器官系統(tǒng)為中心的教學模式更注重知識點串聯(lián)，學生需要時間及改變思維方式來適應新的教學模式，同時該教學模式對教師也提出了新挑戰(zhàn)，需要教師調整授課策略，由知識點灌輸轉變引導學生自主學習。

本研究初步證實：以器官系統(tǒng)為中心的教學模式有助于提供學生的臨床思維能力、學習主動性及興趣，但學生需要更多時間適應。以器官系統(tǒng)為中心的整合教學模式有助于培養(yǎng)學生以病人為中心的思維方式，提高學生分析和解決問題的臨床實際能力，是值得提倡的教學理念。