剪切波彈性成像評(píng)估人工流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜彈性

焦 巖，水旭娟，余彩茶，胡春洪

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215000；2.溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，浙江 溫州 325000)

人工流產(chǎn)術(shù)為臨床常用技術(shù)[1]，可使子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷，內(nèi)膜基底層及血管受損，上皮和間質(zhì)細(xì)胞再生修復(fù)障礙，導(dǎo)致密纖維組織形成，甚至繼發(fā)不孕癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響女性的身心健康[2]。以往主要通過臨床表現(xiàn)和子宮內(nèi)膜厚度評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜修復(fù)情況，但不能有效反映子宮內(nèi)膜組織成分變化所致彈性變化。超聲剪切波彈性成像技術(shù)基于聲輻射力脈沖彈性成像原理，通過采集組織內(nèi)的楊氏模量值來評(píng)價(jià)感興趣區(qū)域內(nèi)組織彈性情況，組織彈性越小，楊氏模量值越大，反之亦然[3]。目前應(yīng)用該技術(shù)評(píng)價(jià)人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜彈性的報(bào)道較少。本研究探討剪切波彈性成像評(píng)價(jià)流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年5月于溫州市人民醫(yī)院接受婦科超聲檢查的196名已婚女性，年齡20～30歲，均未生育，月經(jīng)周期26～30天。根據(jù)人工流產(chǎn)情況將其分為A組(無人工流產(chǎn)史)72名，平均年齡(24.4±4.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)(21.41±4.35)kg/m2；B組(人工流產(chǎn)1～2次)66名，平均年齡(25.8±4.0)歲，BMI(22.09±3.98)kg/m2；C組(人工流產(chǎn)3次及以上)58名，平均年齡(24.7±4.2)歲，BMI(22.39±5.03)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮、卵巢和/或輸卵管存在器質(zhì)性病變；1個(gè)月內(nèi)曾口服雌激素、孕激素類等可能影響子宮內(nèi)膜的藥物；末次人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，存在宮腔積液、宮腔粘連及宮腔殘留，未恢復(fù)正常月經(jīng)周期；存在子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等子宮內(nèi)膜疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Imagine AixPlorer超聲儀，SE12-3探頭，探頭頻率3～12 MHz，具有剪切波彈性成像功能。所有超聲檢查均由同一名超聲科副主任醫(yī)師(工作17年)完成。于受檢者排卵期(即月經(jīng)后第14～16天，且最大卵泡直徑18～22 mm)行超聲檢查(B、C組于末次人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行)。囑受檢者仰臥，先行常規(guī)腹部超聲掃查，了解盆腔臟器情況，主要觀察子宮外形、輪廓和內(nèi)部回聲；而后行經(jīng)陰道超聲檢查，多切面掃查宮腔，重點(diǎn)觀察宮腔形態(tài)是否對(duì)稱、有無積液，子宮內(nèi)膜回聲及厚度是否均質(zhì)，子宮內(nèi)膜層與肌層分界是否清晰及有無合并子宮腔內(nèi)其他病變。于子宮最大縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，起始位置為宮底與宮頸中點(diǎn)。

待彈性圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像并啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)Q-BOX測(cè)量子宮前壁內(nèi)膜和后壁內(nèi)膜的楊氏模量值。設(shè)置6個(gè)圓形ROI(直徑2 mm，距探頭2～4 cm)，分別置于前壁內(nèi)膜3個(gè)位置和后壁內(nèi)膜3個(gè)位置，具體位置為宮底與宮頸內(nèi)口中點(diǎn)，及此中點(diǎn)距宮底方向0.5 cm處和距宮頸方向0.5 cm處，分別測(cè)量6處內(nèi)膜組織的平均楊氏模量值(圖1～3)，將6處平均楊氏模量值再取平均值為最終結(jié)果。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲檢查當(dāng)天抽取3組受檢者靜脈血，檢測(cè)雌二醇、孕酮、睪酮、促黃體生成素、催乳素和促卵泡激素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表表示，3組間各項(xiàng)參數(shù)比較采用方差分析(ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間年齡、BMI、孕酮、雌二醇、睪酮、促黃體生成素、催乳素和促卵泡激素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖1 A組受檢者，女，24歲，子宮內(nèi)膜剪切波彈性成像圖 前壁內(nèi)膜3個(gè)位置平均楊氏模量值為4.53 kPa 圖2 B組受檢者，女，26歲，子宮內(nèi)膜剪切波彈性成像圖 后壁內(nèi)膜3個(gè)位置平均楊氏模量值為5.83 kPa 圖3 C組受檢者，女，27歲，子宮內(nèi)膜剪切波彈性成像圖 后壁內(nèi)膜3個(gè)位置平均楊氏模量值為22.50 kPa

超聲示A組受檢者子宮內(nèi)膜厚度正常，邊緣顯示清晰，回聲分布均勻；B組大部分受檢者子宮內(nèi)膜厚度處于正常范圍，少部分較薄，邊緣顯示尚清晰，部分子宮內(nèi)膜回聲分布欠均勻；C組受檢者子宮內(nèi)膜厚度較薄，部分厚薄不均，邊緣顯示尚清晰，回聲分布不均勻。3組間子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜楊氏模量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，C組子宮內(nèi)膜厚度低于A、B組(P均<0.05)，而A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C組子宮內(nèi)膜楊氏模量值依次升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，人工流產(chǎn)術(shù)日趨成熟，但仍不可避免地?fù)p傷子宮內(nèi)膜，對(duì)生殖系統(tǒng)及其功能產(chǎn)生潛在損傷[4]，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥嚴(yán)重影響女性身心健康[5]。目前人工流產(chǎn)術(shù)后康復(fù)問題越來越受到重視[6]。

子宮內(nèi)膜修復(fù)是人工流產(chǎn)術(shù)后康復(fù)中最主要的內(nèi)容。目前主要通過術(shù)后出血時(shí)間、出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等臨床表現(xiàn)及子宮內(nèi)膜厚度情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但價(jià)值有限[7]。本研究3組間年齡、BMI、孕酮、雌二醇、睪酮、促黃體生成素、催乳素和促卵泡激素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以上因素并不能反映子宮內(nèi)膜修復(fù)情況；通過檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和彈性，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)3次及以上女性的子宮內(nèi)膜厚度明顯低于1～2次和無流產(chǎn)手術(shù)史者，而后二者之間無明顯差異；3組之間，無流產(chǎn)手術(shù)史者、人工流產(chǎn)1～2次和≥3次者子宮內(nèi)膜楊氏模量依次增高。楊氏模量值為外界壓力與組織應(yīng)變的比值，單位為kPa，為剪切波彈性成像測(cè)量參數(shù)，可直接客觀地反映組織彈性程度，楊氏模量值越大，組織彈性越小，反之亦然。本研究結(jié)果提示，人工流產(chǎn)3次及以上者的子宮內(nèi)膜不僅變薄，且彈性降低，人工流產(chǎn)1～2次者子宮內(nèi)膜厚度雖未發(fā)生明顯變化，但其物理性狀已發(fā)生改變，即彈性減低、硬度增加。

當(dāng)人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜造成的機(jī)械性損傷達(dá)到一定程度時(shí)，可引起宮腔粘連[8]，人工流產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致宮腔粘連最常見、最直接的原因[9]。臨床工作中，受倫理和醫(yī)療水平的限制，很難對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后或疑診宮腔粘連患者進(jìn)行病理標(biāo)本取材，診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)仍是宮腔鏡檢查[10]，難以進(jìn)一步明確內(nèi)膜損傷機(jī)制，有關(guān)宮腔粘連預(yù)防、診斷和治療的研究受限，使其成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域損害婦女生育能力的難題之一[11]。有學(xué)者[12]對(duì)大鼠行模擬人工流產(chǎn)手術(shù)，證實(shí)手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的機(jī)械性損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺上皮明顯減少、膠原纖維增粗、增多等病理改變，使子宮內(nèi)膜整體膠原纖維含量明顯增加。既往研究[13]也證實(shí)，膠原纖維增多可導(dǎo)致局部臟器組織彈性降低、硬度增加。結(jié)合本研究結(jié)果，人工流產(chǎn)術(shù)致子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷可導(dǎo)致不同程度膠原纖維增生，增加膠原纖維在子宮內(nèi)膜組織中所占比例，從而導(dǎo)致硬度增加[14]，且這種硬度變化隨人工流產(chǎn)術(shù)次數(shù)增多而加重。本研究中接受1～2次人工流產(chǎn)手術(shù)者子宮內(nèi)膜厚度雖未發(fā)生明顯變化，但已存在基于子宮內(nèi)膜病理變化而發(fā)生的硬度改變，后者很難通過常規(guī)觀察臨床癥狀或單純測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度而被發(fā)現(xiàn)，剪切波彈性成像在人工流產(chǎn)術(shù)后檢測(cè)子宮內(nèi)膜彈性的臨床價(jià)值因此更加凸現(xiàn)。

本研究的局限性：子宮內(nèi)膜是立體結(jié)構(gòu)，但受限于現(xiàn)有檢測(cè)技術(shù)，無法實(shí)現(xiàn)在同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行整體彈性成像取樣，故本研究?jī)H選擇子宮前后壁內(nèi)膜中段作為觀察對(duì)象，結(jié)果可能存在偏倚。

表1 3組參數(shù)比較表(n=196，±s)

表1 3組參數(shù)比較表(n=196，±s)

分組年齡(y)BMI(kg/m2)雌二醇(ng/ml)孕酮(pg/ml)睪酮(nmol/L)A組(n=72)24.81±4.3521.41±4.35301.12±40.028.82±2.132.31±0.53B組(n=66)25.82±3.9822.09±3.98304.06±38.878.67±2.262.25±0.57C組(n=58)24.66±4.2322.39±5.03299.53±39.688.61±2.352.33±0.49F值1.4660.8390.2120.1530.391P值0.2330.4340.8090.8580.677分組促黃體生成素(mIU/ml)催乳素(nmol/L)促卵泡生成激素(mIU/ml)子宮內(nèi)膜厚度(mm)子宮內(nèi)膜楊氏模量值(kPa)A組(n=72)68.23±13.050.58±0.1314.71±2.6112.05±2.9811.13±3.66B組(n=66)70.35±11.940.56±0.1415.84±4.5311.89±2.6516.95±4.19?C組(n=58)72.47±12.700.56±0.1115.33±4.718.07±3.15?#22.73±4.89?#F值1.8280.4291.39136.385121.095P值0.1630.6520.251<0.001<0.001

注：*：與A組比較，P<0.05；#：與B組比較，P<0.05

綜上所述，利用剪切波彈性成像可有效檢測(cè)人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜彈性，有助于了解子宮內(nèi)膜物理性狀及推測(cè)其病理改變，且彈性成像參數(shù)異常出現(xiàn)可能早于臨床癥狀或單純內(nèi)膜厚度改變，為人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)及預(yù)防、診斷及治療子宮粘連提供客觀參考，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。