談公立醫(yī)院全面預(yù)算存在的問題和對策

李紫昌

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

一、全面預(yù)算管理的重要意義

全面預(yù)算管理已成為實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵手段,也為醫(yī)院績效考評提供了非常重要的依據(jù)。公立醫(yī)院要想求得生存與發(fā)展,必須要學(xué)會駕馭市場,充分利用科學(xué)的全面預(yù)算管理手段,優(yōu)化資源配置。

（一）有助于建立和完善醫(yī)院管理制度

公立醫(yī)院改革的目標是構(gòu)建明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明的公立醫(yī)院服務(wù)體系。有效實施全面預(yù)算管理可以建立科學(xué)規(guī)范有效的公立醫(yī)院管理體制，補償機制、運行機制和監(jiān)管機制。有助于完善醫(yī)院監(jiān)督管理機制，促使公立醫(yī)院良好運行，為群眾提供安全有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）有助于完善醫(yī)院內(nèi)部機制

實行全面預(yù)算管理有助于完善醫(yī)院內(nèi)部決策機制，完善院長負責(zé)制，有助于實施院務(wù)公開，推進民主管理，促進醫(yī)院管理的制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。全面預(yù)算管理可以使醫(yī)院的責(zé)任體系、組織體系、指標體系、制度體系更加完善，可以使醫(yī)院的各項工作融合在一起，有效避免出現(xiàn)各自為陣的現(xiàn)象，提供工作效率，達到醫(yī)院資源合理配置的目的。

（三）有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)

實行全面預(yù)算管理就是要確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，醫(yī)院管理需要站在戰(zhàn)略的高度來考慮未來發(fā)展，醫(yī)院在制定預(yù)算管理制度時，才能有宏觀的把握、方向的指引，全局的考慮，才能更有效地規(guī)范醫(yī)院的發(fā)展。預(yù)算管理控制在戰(zhàn)略目標與戰(zhàn)略執(zhí)行之間起著橋梁作用，通過對醫(yī)院的戰(zhàn)略目標的層層細化而形成的預(yù)算，可使預(yù)算責(zé)任分解，將戰(zhàn)略和戰(zhàn)略實施聯(lián)系在一起，有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理缺乏全面性，意識薄弱

預(yù)算可以說是控制范圍最廣的技術(shù)，因為它關(guān)系到整個組織機構(gòu)，而不是其中的幾個部門，但是部分醫(yī)院管理者和員工卻認為預(yù)算是財務(wù)部門的工作，與他們關(guān)聯(lián)不大。實施預(yù)算約束性太強，限制他們資金使用，覺得沒有必要實施。預(yù)算編制工作最后變成了財務(wù)部門自娛自樂，導(dǎo)致編制的預(yù)算脫離實際，無法執(zhí)行與考核，最終影響醫(yī)院目標的實現(xiàn)?，F(xiàn)階段，編制的預(yù)算主要是醫(yī)院的財務(wù)收支預(yù)算，編制的內(nèi)容不完整，不全面，例如：缺少預(yù)計資產(chǎn)負債表、預(yù)計收支結(jié)余表、預(yù)計現(xiàn)金流量表等。

（二）醫(yī)院預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標未能有效結(jié)合

醫(yī)院理應(yīng)將戰(zhàn)略目標和業(yè)務(wù)計劃具體化、數(shù)量化作為預(yù)算目標，促進戰(zhàn)略目標落地，但是多數(shù)公立醫(yī)院在編制全面預(yù)算時經(jīng)常忽視醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。在實施過程中沒有細化戰(zhàn)略的有效手段，無目標制定和分解模型、造成預(yù)算松弛、成為形式。同時醫(yī)院的醫(yī)療部門、管理部門對醫(yī)院戰(zhàn)略目標認識不清，通常比較注重年度短期目標，沒有將短期目標、中長期目標與預(yù)算管理相結(jié)合，導(dǎo)致預(yù)算功能無法得到有效發(fā)揮。

（三）缺乏完善的全面預(yù)算管理組織體系

實施全面預(yù)算管理應(yīng)重視預(yù)算管理體系的建立和完善，使全面預(yù)算管理有規(guī)可依、有章可循，但現(xiàn)在大部分的公立醫(yī)院普遍缺乏全面預(yù)算管理體系、組織機構(gòu)或者職責(zé)界定不清，無配套績效評價體系，無法發(fā)揮全院職工的積極性。例如：預(yù)算管理委員會沒有在醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核中發(fā)揮出主導(dǎo)作用，預(yù)算機構(gòu)設(shè)置、職責(zé)范圍和權(quán)限范圍沒有和醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、管理制度協(xié)調(diào)一致，造成全面預(yù)算管理流程不暢。

（四）預(yù)算執(zhí)行與控制效果不理想

醫(yī)院編制的預(yù)算需要按既定計劃和進度執(zhí)行，如果在執(zhí)行的過程中，發(fā)現(xiàn)實際業(yè)務(wù)偏離預(yù)算目標太遠，需要通過預(yù)算控制和調(diào)整的手段進行糾正，發(fā)揮其調(diào)節(jié)功能。由于預(yù)算控制和預(yù)算調(diào)整的機制沒有健全完善，經(jīng)常出現(xiàn)有預(yù)算編制無預(yù)算控制的情況，通常也沒有控制流程和監(jiān)控措施，即使有控制措施也是以手工控制為主，無法通過信息系統(tǒng)實行動態(tài)監(jiān)控和分析，很難實現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算目標。年度預(yù)算經(jīng)批準后，原則上不做調(diào)整，但在實務(wù)過程中，有時過于強調(diào)剛性，沒有及時調(diào)整預(yù)算，造成資源浪費；有時隨意調(diào)整預(yù)算，導(dǎo)致剛性不足。

（五）預(yù)算管理與績效評價協(xié)同性差

預(yù)算的考核與評價是難點，也是預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用，大部分公立醫(yī)院都沒有建立全面、規(guī)范、透明、標準、科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，也沒有全面落實績效管理。預(yù)算指標設(shè)計仍然不是很合理科學(xué)，缺少預(yù)算控制容易出現(xiàn)“預(yù)算節(jié)約獎勵”或者“為完成預(yù)算突擊花錢”現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的對策

（一）提升全院職工全面預(yù)算管理意識

全面預(yù)算的核心在于“全面”，這不僅需要院領(lǐng)導(dǎo)的重視，還需要領(lǐng)導(dǎo)層以身作則，樹立全員預(yù)算和成本控制觀念，激發(fā)員工積極性，從認識預(yù)算到認識全面預(yù)算、從被動做預(yù)算到主動做預(yù)算、從關(guān)注結(jié)果到更關(guān)注過程。

（二）促進預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標一致

預(yù)算管理委員會成員、編制人員應(yīng)了解國家醫(yī)療政策改革的方向，對醫(yī)院未來醫(yī)療市場的客觀預(yù)測和評價，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，提取和梳理醫(yī)院近三年期間歷史經(jīng)營數(shù)據(jù)作為參考，重點分析經(jīng)營趨勢、指標差異、查找不合理的支出內(nèi)容，同時結(jié)合醫(yī)院自身的規(guī)模和運營能力、業(yè)務(wù)量的飽和度預(yù)測預(yù)算年度的收入支出規(guī)模。根據(jù)業(yè)務(wù)活動的支出計劃編制支出預(yù)算，同時編制相應(yīng)采購、資金預(yù)算。在編制預(yù)算過程，編制人員要深入了解科室情況、充分溝通并達成一致意見，采用數(shù)字加文字的方法說明編制應(yīng)該注意的事項，加強藥品、耗材、固定資產(chǎn)等大額資金項目編制，對重大儀器設(shè)備申購進行評價、論證。

（三）建立和完善全面預(yù)算管理體系

1、建立預(yù)算組織機構(gòu)，成立預(yù)算管理委員會，設(shè)立預(yù)算管理辦公室，明確歸口管理部門、明確基層預(yù)算科室及預(yù)算人員，保障全面預(yù)算編制順利進行。例如：將醫(yī)院支出預(yù)算按照“預(yù)算歸口管理”限額下達控制、三級目標統(tǒng)一的原則，由一級醫(yī)院總預(yù)算、二級歸口職能部門預(yù)算和三級臨床醫(yī)技等基層單位組成，實行以財務(wù)預(yù)算為主，把全院所有科室收支納入醫(yī)院預(yù)算管理。

2、預(yù)算信息系統(tǒng)在預(yù)算統(tǒng)計分析、歷史數(shù)據(jù)追蹤方面也能起到重要作用，為醫(yī)院發(fā)展和決策提供有用信息。因此需要建立容易使用、智能化、高效共享、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理系統(tǒng)，動態(tài)擴展預(yù)算管理到每個科室，業(yè)務(wù)執(zhí)行過程做到高效協(xié)同，支持靈活全面的自定義配置。同時整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、成本系統(tǒng)、物流系統(tǒng)，做到預(yù)算過程可視化，使責(zé)任科室及時了解和掌握預(yù)算進度、合理安排預(yù)算資金，提高效率。

3、醫(yī)院編制全面預(yù)算，一般采用上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總等復(fù)合方式進行，通常包括向科室下達編制指導(dǎo)意見、上報預(yù)算草案、審查批準、下達執(zhí)行等流程。制定符合醫(yī)院支出預(yù)算編制流程，能提高預(yù)算的合理性和可行性，例如：編制醫(yī)院預(yù)算手冊，既能讓員工了解預(yù)算和預(yù)算科目、編制基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及需要填制的樣表；也能明確各項支出經(jīng)費的歸口部門以及各項支出適用的編制方法和原則、調(diào)整流程和職責(zé)。

（四）加強預(yù)算的執(zhí)行與控制

堅持預(yù)算執(zhí)行控制，做到?jīng)]有預(yù)算不允許開支、有預(yù)算不允許超支的原則。醫(yī)院批復(fù)下達的預(yù)算應(yīng)保持穩(wěn)定，不得隨意調(diào)整，只有當外部環(huán)境，醫(yī)院戰(zhàn)略，內(nèi)部資源發(fā)生重大變化時，醫(yī)院才能按照規(guī)定的調(diào)整原則和流程調(diào)整預(yù)算，但是對于財政部門的核定的財政補助等資金預(yù)算及其他項目預(yù)算一般不得調(diào)整。醫(yī)療收入預(yù)算調(diào)整后，相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減支出預(yù)算，調(diào)整的次數(shù)盡量少。

（五）完善預(yù)算考核體系

1、醫(yī)院預(yù)算考核要與預(yù)算的短期目標和長期目標有較好的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，綜合性指標、關(guān)鍵性指標要齊全，例如：不僅要有醫(yī)療收入、收支結(jié)余財務(wù)指標，還應(yīng)該有平衡積分卡的非財務(wù)指標。預(yù)算考核指標要以各部門承擔(dān)的預(yù)算指標為主，并結(jié)合相關(guān)性原則，適當增加整體性指標。盡量以可執(zhí)行、可量化的考核指標為主，少用定性指標，例如考核門診工作量、住院工作量、項目工作量、手術(shù)工作量等完成情況；考核藥占比、耗材比、平均住院日等關(guān)鍵指標控制情況。

2、考核評價各級責(zé)任科室和個人的預(yù)算工作業(yè)績時，不僅要考核收入支出預(yù)算執(zhí)行率，還要全方位考核完成情況和效果，并將預(yù)算考核結(jié)果與年終收入掛鉤，對預(yù)算執(zhí)行偏差較大的，要查找差異、分析原因，落實責(zé)任，對獎懲措施要公平合理，要獎罰并舉，不能只獎不罰。

四、結(jié)束語

預(yù)算不僅僅是一種管理方法，一種管理工具，也不只是一系列財務(wù)與非財務(wù)責(zé)任指標，預(yù)算是一種管理思想，是一種制度、一種機制、一種整合，全面預(yù)算的實施，需要院領(lǐng)導(dǎo)持續(xù)重視，要全員的參與和認同，需要科學(xué)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)支持。