政府會計(jì)準(zhǔn)則體系下的醫(yī)院流動資產(chǎn)管控探討
——以某縣公立醫(yī)院為例

陸燕華 殷 紅

【關(guān)鍵字】縣級公立醫(yī)院；流動資產(chǎn)；政府會計(jì)準(zhǔn)則體系

2015年以來，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)財(cái)政部權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告改革方案指南的通知》（國發(fā)〔2014〕63號）的要求，財(cái)政部自2015年10月23日起陸續(xù)發(fā)布了一個(gè)基本準(zhǔn)則、9個(gè)具體準(zhǔn)則以及一系列補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定，構(gòu)建起政府會計(jì)準(zhǔn)則體系，2019年7月出臺《政府會計(jì)準(zhǔn)則制度解釋第1號》。自2019年1月1日起，公立醫(yī)院不再執(zhí)行原《醫(yī)院會計(jì)制度》，開始按要求實(shí)施政府會計(jì)體系建設(shè)，按照通用業(yè)務(wù)統(tǒng)一設(shè)置會計(jì)科目，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)可在一級會計(jì)科目下設(shè)置相關(guān)會計(jì)科目進(jìn)行核算，并進(jìn)行“雙報(bào)告”以達(dá)到形式上的統(tǒng)一；醫(yī)院將基本建設(shè)、公共基礎(chǔ)設(shè)施、受托代理資產(chǎn)納入統(tǒng)一核算，如實(shí)反映資產(chǎn)負(fù)債情況，做到內(nèi)容上的統(tǒng)一；通過體系建設(shè)改善醫(yī)院流程、完善預(yù)算管理、建立績效考核體系，實(shí)現(xiàn)管理上的規(guī)范。

自2015年起，縣級公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。2019年6月15日，北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革正式實(shí)施，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，按醫(yī)用耗材采購進(jìn)價(jià)采購。

隨著改革逐漸步入深水區(qū)，縣級公立醫(yī)院改革在取得成績的同時(shí)，醫(yī)院的公益性和逐利性之間的矛盾越發(fā)尖銳。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化競爭越來越激烈，醫(yī)院的管理模式、經(jīng)營方式、思路理念等不斷更新?lián)Q代，特別是社會化辦醫(yī)的趨勢逐漸增強(qiáng)，縣市政府對民營醫(yī)院的政策扶持力度加大，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的格局發(fā)生了很大變化。而縣級公立醫(yī)院對目前宏觀環(huán)境的變化并沒有清醒的認(rèn)識，長期以來認(rèn)為醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位會得到政府的扶持這種觀念根植于醫(yī)院管理者心中，對目前嚴(yán)峻的外在環(huán)境沒有足夠的應(yīng)對能力，缺乏戰(zhàn)略眼光和現(xiàn)代化管理水平，使得縣級公立醫(yī)院陷于進(jìn)退維谷的尷尬境地。

一、醫(yī)院流動資產(chǎn)運(yùn)營及管理中存在的問題

（一）不良資產(chǎn)規(guī)模較高

應(yīng)收賬款中的不良資產(chǎn)主要體現(xiàn)在：應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保結(jié)算缺口；三無病人欠款及普通病人欠款；糾紛病人的欠款難以收回；醫(yī)院合作帶來的往來積欠款。

（二）短期償債能力不足

貨幣資金作為醫(yī)院流動性最高的資產(chǎn)，相當(dāng)于醫(yī)院的“血液”，血液供給流暢程度直接影響醫(yī)院的償債能力和營運(yùn)能力。某縣級醫(yī)院2018年底期末現(xiàn)金支付系數(shù)7.32%，短期負(fù)債償債能力明顯不足，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大，信用也受到影響，貨款不能得到及時(shí)結(jié)算，供應(yīng)商勉力與醫(yī)院保持供貨狀態(tài)，貨款能否及時(shí)清算直接影響藥品、衛(wèi)材供應(yīng)，臨床使用不能及時(shí)供應(yīng)，醫(yī)療安全得不到保障。

（三）資金安全存在缺陷

資金的安全包括資金收取的安全、資金保管的安全和資金支付的安全。在實(shí)際工作中，部分收費(fèi)員未能嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)日報(bào)表當(dāng)日交清的制度規(guī)定，研究醫(yī)院資產(chǎn)處置流程發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院未能嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定，資產(chǎn)處置由相關(guān)職能科室主導(dǎo)，資產(chǎn)管理科作為歸口科室未參與到資產(chǎn)處置的所有環(huán)節(jié)，在資產(chǎn)報(bào)廢時(shí)確認(rèn)報(bào)廢后資產(chǎn)的具體處置環(huán)節(jié)缺失，資產(chǎn)的回收時(shí)財(cái)務(wù)科監(jiān)管力度不足，僅收取職能科室的處置變賣金額納入醫(yī)院統(tǒng)一核算。另一個(gè)影響資金支付安全性的因素是資金支付的操作安全。資金支付時(shí)要求憑借真實(shí)合法的原始憑證進(jìn)行資金的收付，但是在實(shí)際操作中，票據(jù)復(fù)印件及電子發(fā)票的存在凸顯出票據(jù)的審核環(huán)節(jié)的漏洞。支付寶及微信支付等網(wǎng)絡(luò)支付的便捷使得現(xiàn)金的使用減少，但信息化方面資金“原路返回”程序未能及時(shí)補(bǔ)充。

（四）資金的使用效率較低

資金使用效率，是評價(jià)資金使用效果的一個(gè)參數(shù)，主要的兩個(gè)指標(biāo)是資產(chǎn)使用的有效性和充分性。在財(cái)務(wù)方面衡量資金使用效率的主要指標(biāo)是資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率。醫(yī)院藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)33.73天高于縣平均30.6天和應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)440.5天表明醫(yī)院資金使用效率低于行業(yè)平均水平。

（五）存貨管理混亂

采購環(huán)節(jié)：存貨品種復(fù)雜，供應(yīng)商數(shù)量較多、資質(zhì)和規(guī)模魚龍混雜，給醫(yī)院帶來不小的隱患。一些緊缺藥品如人血白蛋白只有一家供應(yīng)商供貨，一旦短供，則臨床無法及時(shí)使用，影響醫(yī)療安全。驗(yàn)收入庫環(huán)節(jié)：部分臨床科室不經(jīng)過歸口科室同意，自行與供應(yīng)商聯(lián)系采購，采購產(chǎn)品直接經(jīng)快遞發(fā)往所在科室，衛(wèi)材到貨后未及時(shí)辦理入庫手續(xù)，臨床科室急用衛(wèi)材，就用借條形式先行領(lǐng)用，但未能及時(shí)補(bǔ)辦出庫手續(xù)。事后，將送貨清單、發(fā)票交器械科直接辦理入庫并補(bǔ)辦領(lǐng)用手續(xù)。庫存管理環(huán)節(jié)：采購計(jì)劃合理性論證不足，已采購的耗材因需求變化未辦理領(lǐng)用，以致庫存積壓過期耗材；二級庫管理不健全；高值耗材的管理不完善，高值耗材要求實(shí)行條碼管理，跟蹤流轉(zhuǎn)的全過程，2018年才正式上線對高值耗材的條形碼管理，尚在完善階段；盤點(diǎn)環(huán)節(jié)上的管理薄弱，盤點(diǎn)中查出的管理問題整改力度不足，對存貨盤虧盤盈缺乏問責(zé)機(jī)制。

（六）成本核算不準(zhǔn)確

成本核算要求直接成本計(jì)入臨床，間接成本通過三級分?jǐn)傊僚R床，但是在實(shí)際操作中科室間領(lǐng)用材料混亂，分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一使得成本核算空有形式，例如，化驗(yàn)材料經(jīng)化驗(yàn)室領(lǐng)用后進(jìn)入化驗(yàn)科二級庫管理，但二級庫的出庫管理未能準(zhǔn)確核算，醫(yī)院存貨成本不能進(jìn)行精細(xì)核算。

二、某縣醫(yī)院流動資產(chǎn)運(yùn)營管理的改進(jìn)建議

（一）政府層面

1.建立合理的醫(yī)保結(jié)算政策。醫(yī)保結(jié)算方式目前仍采用按床日、人頭付費(fèi)方式，尚未建立按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，至于按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式尚在探索階段。衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)是三四級手術(shù)率，而按床日等方式結(jié)算醫(yī)保資金，在定額結(jié)算的情況下醫(yī)院三四級手術(shù)率的增加將導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算的虧損幅度拉大，這正如一把“雙刃劍”使得醫(yī)院在開展醫(yī)療行為時(shí)裹足不前。醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立合理的結(jié)算政策，加大對公立醫(yī)院的支持力度，提高付款比例滿足醫(yī)院日常開支和往來債務(wù)的資金需求是眾多公立醫(yī)院的訴求。

2.落實(shí)藥品、衛(wèi)材采購相關(guān)機(jī)制。2019年江蘇省要求醫(yī)院重點(diǎn)藥品和高值耗材通過省平臺統(tǒng)一采購，并禁止醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與企業(yè)“二次議價(jià)”。藥品零差價(jià)從2015年起開始實(shí)行，醫(yī)改的沖擊使得醫(yī)院因藥品取消零差價(jià)后收入大幅削減，衛(wèi)生材料自2020年起也將實(shí)行零差價(jià)管理，醫(yī)院淪為藥品、衛(wèi)材的“搬運(yùn)工”，在管理中不可避免的人員經(jīng)費(fèi)、場地設(shè)備及其他消耗的費(fèi)用支出將極大地壓縮醫(yī)院可分配的資源，政府如何進(jìn)行合理的補(bǔ)償，是醫(yī)院和政府共同需要考慮的問題。

3.完善政府補(bǔ)償機(jī)制。綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見中為保證醫(yī)藥綜合改革的順利進(jìn)行，對政府投入責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，要求各級政府要落實(shí)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。江西省在構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制上的做法可供借鑒，醫(yī)療價(jià)格調(diào)整權(quán)下降至設(shè)區(qū)市和部分縣，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的項(xiàng)目進(jìn)行小幅調(diào)價(jià)，不僅出于對醫(yī)生的尊重，也能很大程度上提升醫(yī)生工作的積極性。

4.探索醫(yī)院可行的投融資政策。醫(yī)院主要的融資方式包括政府補(bǔ)助、收支結(jié)余、銀行貸款、商業(yè)信用、慈善捐贈等方式。但政府投入的不足，收支逆差的存在使得前兩種方式雖是醫(yī)院最常用的方式，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足資金需求，因此縣級公立醫(yī)院往往通過銀行貸款和商業(yè)信用達(dá)到資金使用的目的。但是，國家衛(wèi)生計(jì)生委公布5部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》中明確規(guī)定公立醫(yī)院不得進(jìn)行舉債建設(shè)，而與之相背離的是公立醫(yī)院的資金缺口大多受投資擴(kuò)建影響。醫(yī)院如何在規(guī)模受限時(shí)如何擴(kuò)張，如何既能滿足群眾對醫(yī)療資源的需求，又不讓醫(yī)院陷入資金短缺的兩難境地，顯然不是一個(gè)縣級公立醫(yī)院能獨(dú)立解決的問題，政府如何合理配置醫(yī)療資源，保障醫(yī)院維系公益性的初衷是一個(gè)亟待解決的問題。醫(yī)院可以合理接收慈善捐贈，如何認(rèn)定捐贈雙方是否符合捐贈條件和是否存在商業(yè)賄賂行為仍是業(yè)界難題。作為政府舉辦的公立醫(yī)院，醫(yī)院嚴(yán)格控制對外投資，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取的對外投資渠道非常狹窄，合理的對外投資模式仍在探索之中，已有的主要形式有“一址兩院”比如首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院與北京復(fù)興博愛眼科中心均為具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但注冊地址相同。山東省人民政府關(guān)于貫徹國發(fā)〔2014〕7號文件推進(jìn)工商注冊制度便利化加強(qiáng)市場監(jiān)管的實(shí)施意見》（魯政發(fā)〔2014〕5號）中為“一址多照”提供了政策依據(jù)：“允許物理分割地址或集中辦公區(qū)作為住所登記多家企業(yè)”。2015年衛(wèi)計(jì)委在《關(guān)于印發(fā)預(yù)算管理單位國有資產(chǎn)使用管理辦法的通知》明確公立醫(yī)院對固定資產(chǎn)出租、出借的可行性與具體實(shí)施辦法?？h級公立醫(yī)院2017年新搬遷的醫(yī)院大樓為市政府投資1.5億元建設(shè)而成，是否可參照“一址兩院”的形式進(jìn)行對外投資仍需要政府明確的政策導(dǎo)向。

（二）醫(yī)院自身層面

1.加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格制度執(zhí)行。一是健全內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化內(nèi)部流程控制。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度，明確黨政各級領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任，建立分崗設(shè)權(quán)、分事行權(quán)、分級授權(quán)、定期輪崗的權(quán)力運(yùn)行制衡機(jī)制，捋清管理業(yè)務(wù)各領(lǐng)域制度建設(shè)執(zhí)行情況，對于制度建立不完善進(jìn)行補(bǔ)充，對已制定制度執(zhí)行不到位的情況加強(qiáng)監(jiān)督考核工作。其次，重視并支持內(nèi)部審計(jì)工作，對審計(jì)整改意見醫(yī)院應(yīng)自查自糾，完善內(nèi)部管理，并將審計(jì)整改結(jié)果和整改落實(shí)情況作為績效考核和廉政建設(shè)的重要依據(jù)。另外，預(yù)算績效管理和業(yè)務(wù)績效管理的有效融合聯(lián)動，將有效地提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化就診流程、改善服務(wù)態(tài)度、提升病人滿意度，另外，加大對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、行風(fēng)職業(yè)道德等方面的考核，也將進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理水平，完善經(jīng)濟(jì)核算體系。二是加強(qiáng)成本管理和控制，建立完善醫(yī)院成本管理制度。成本核算的意義在于通過全成本核算檢查醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保結(jié)算制度的制定是否合理，準(zhǔn)確核算的成本可以幫助醫(yī)院管理層對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程規(guī)范，全成本的核算也能夠通過標(biāo)桿法進(jìn)行行業(yè)分析定位自身管理水平，為醫(yī)院績效管理工作提供依據(jù)。三是完善資產(chǎn)管理制度，建立責(zé)任追究制度。醫(yī)院引入先進(jìn)的存貨管理理念，更新存貨管理流程，通過價(jià)值鏈管理提高存貨使用中的損耗，特別是加強(qiáng)高值耗材的管理。建立供應(yīng)商準(zhǔn)入機(jī)制，藥品、衛(wèi)材供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)除具備必要資質(zhì)外，還應(yīng)當(dāng)具有良好的信用記錄，醫(yī)院不得采購被列入商業(yè)賄賂不良記錄名單的醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)及其代理人所提供的產(chǎn)品。采購經(jīng)科室申請，由歸口部門采購后需及時(shí)通知申領(lǐng)部門領(lǐng)用，及時(shí)清查庫存物資，就盤點(diǎn)中的問題進(jìn)行逐條分析，對于長期未領(lǐng)用或短缺的庫存物資需明確責(zé)任歸屬。四是加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，建立行風(fēng)管理制度。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)改政策學(xué)習(xí)，引導(dǎo)醫(yī)院工作人員更新觀念主動投身改革，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。建立完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度，實(shí)行醫(yī)德“一票否決”制，將醫(yī)德表現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核等直接掛鉤。在財(cái)政部門與執(zhí)法部門聯(lián)動對會計(jì)人員誠信建設(shè)進(jìn)行管理和指導(dǎo)的大環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)積極探索本單位會計(jì)人員的信用管理制度，引導(dǎo)醫(yī)院會計(jì)人員自覺遵紀(jì)守法，嚴(yán)格制度執(zhí)行，參與管理，強(qiáng)化服務(wù)，提升專業(yè)勝任能力，并將會計(jì)人員職業(yè)道德遵守情況量化為績效考核指標(biāo)強(qiáng)化約束。

2.加強(qiáng)精神文化建設(shè)，提升員工工作熱情和團(tuán)隊(duì)凝聚力。“內(nèi)化于心，外化于行”，醫(yī)院文化建設(shè)包含物質(zhì)文化、制度文化、行為文化以及精神文化，精神文化包括醫(yī)院精神、醫(yī)院價(jià)值觀、戰(zhàn)略目標(biāo)、理想信念、服務(wù)理念等，作為醫(yī)院文化的核心和靈魂。精神文化一經(jīng)形成并被全體員工認(rèn)同，就會產(chǎn)生強(qiáng)有力的規(guī)范和自律作用，凝聚士氣，把員工的思想行為統(tǒng)一到醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展大局上來。

3.探索存貨科學(xué)管理的新途徑。建立科學(xué)合理的存貨管理模式，通過上下游的供應(yīng)鏈管理完善藥品、衛(wèi)材庫存管理，計(jì)算合理的庫存臨界值規(guī)范采購，完善藥品集中采購和使用機(jī)制。在政府完善配給供應(yīng)機(jī)制的基礎(chǔ)上，醫(yī)院與藥企通過合同協(xié)議等形式在藥品供給時(shí)間和供貨量上達(dá)成協(xié)議，在醫(yī)院庫存達(dá)到臨界點(diǎn)時(shí)通知供貨，藥企收到供貨通知后在約定時(shí)間內(nèi)將藥品及時(shí)配送，醫(yī)院在梳理供貨流程時(shí)將配送時(shí)間，庫存消耗時(shí)間一并考慮計(jì)算出合理的庫存數(shù)，合理保證臨床使用，減少庫存積壓。同時(shí)，探索高值耗材“零庫存”管理。

4.建立流動資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院資金管理要求資金完整、來源合法、使用安全、規(guī)模適當(dāng)、周轉(zhuǎn)及時(shí)。對his系統(tǒng)中的庫存物品設(shè)定警戒線，對于低于警戒線、近效期物品及長期在庫物品自動報(bào)警，提醒庫管人員及時(shí)處理；加強(qiáng)入院時(shí)病人信息實(shí)名制管理，治療過程中設(shè)置費(fèi)用警戒線，出院時(shí)辦理完出院手續(xù)，繳清欠款才能領(lǐng)取出院小結(jié)。在HIS系統(tǒng)中設(shè)置欠費(fèi)超時(shí)提醒，對于辦理出院的病人要約定結(jié)賬時(shí)間，超過限期未辦理結(jié)賬的，進(jìn)行定期分析清理，通過大數(shù)據(jù)和信用平臺加快欠費(fèi)催收。

5.加大力度推進(jìn)信息化建設(shè)。醫(yī)院通過信息系統(tǒng)集成業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和管理系統(tǒng)，提高醫(yī)生調(diào)取就診記錄完成診療過程的工作效率和病人劃價(jià)、就診、取藥的服務(wù)質(zhì)量等；信息系統(tǒng)將醫(yī)院資源的進(jìn)入和輸出聯(lián)通，減少溝通中的差錯(cuò)及工作重復(fù)，提高庫存管理準(zhǔn)確性，減少資源浪費(fèi)；提高醫(yī)療人員的整體素質(zhì)，通過信息化辦公倒逼醫(yī)院員工提升服務(wù)能力及工作水平，為現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)打下基礎(chǔ)。

信息化建設(shè)不僅要注重?cái)?shù)據(jù)的可靠性、及時(shí)性、可對比性，而且還要注重?cái)?shù)據(jù)的安全性，醫(yī)療數(shù)據(jù)是國家安全的重要組成，公立醫(yī)院不得參加由境外第三方組織的任何評價(jià)工作，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和安全建設(shè)管理。