突破關(guān)鍵時間點，實現(xiàn)里程碑跨越
——上海長海醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊在縮短腦卒中DNT的質(zhì)量改進(jìn)

◆張玲娟 / 文

腦卒中是導(dǎo)致人類致死、致殘的主要疾病之一。在歐美國家腦卒中發(fā)病率和病死率逐漸下降的情況下，我國的發(fā)病率卻以每年8.7%的速度遞增，顯著高于世界腦卒中總體年發(fā)病率。目前，腦卒中已成為我國居民的第一位死亡原因?！皶r間就是大腦，時間就是生命”，對于腦卒中患者來說，救治過程的每一秒鐘就如金子般珍貴。但由于急救環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、學(xué)科間壁壘，導(dǎo)致腦卒中的救治存在瓶頸。為打破救治瓶頸，提高腦卒中救治效率，挽救更多患者的生命，上海長海醫(yī)院以提高救治效率為核心，以創(chuàng)新質(zhì)量管理為抓手，整合了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、介入手術(shù)室和康復(fù)科，成立了腦血管病中心，組建了腦卒中多學(xué)科團(tuán)隊，創(chuàng)新性地配置“腦卒中急救?？谱o(hù)士”，全程引導(dǎo)腦卒中患者的救護(hù)。采用根本原因分析法、品管圈、失效模式分析法等質(zhì)量管理手段，對腦卒中救護(hù)流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，實施一體化無縫隙救護(hù)管理，使腦卒中患者從進(jìn)入急診到用上溶栓藥物時間（Door To Needle Time，DNT）不斷取得突破，從111分鐘下降至20分鐘，達(dá)到國際領(lǐng)先水平。

一、腦卒中救治延誤因素分析

通過采用魚骨圖，從“患者入院——醫(yī)生接診時間長”、“醫(yī)生接診——腦卒中小組到達(dá)時間長”、“CT報告——開始溶栓時間長”三個維度對腦卒中救治流程延誤因素進(jìn)行分析。具體如圖1～3。

二、腦卒中救護(hù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

針對以上延誤因素，長海醫(yī)院開展了針對性質(zhì)量改進(jìn)。在深入分析各關(guān)鍵環(huán)節(jié)延誤因素的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性重構(gòu)了“一體化腦卒中急救流程”、“全方位打造腦卒中急救專科護(hù)理‘夢之隊’”優(yōu)化了信息技術(shù)，不斷突破關(guān)鍵時間點，實現(xiàn)了腦卒中患者DNT里程碑式跨越。

圖1 腦卒中患者入院接診時間長因素分析

1．開辟腦卒中急救綠色通道

2013年，醫(yī)院以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科為基礎(chǔ)進(jìn)行多學(xué)科融合成立腦血管病中心，依托急診平臺，建立卒中中心，專職腦血管病急救，集合急診急救、DSA、卒中病房醫(yī)護(hù)人員為卒中患者實現(xiàn)高效救治。長海醫(yī)院打破傳統(tǒng)急救模式，重構(gòu)“一體化”腦卒中急救流程，施行應(yīng)用FAST量表作為預(yù)檢分診評估工具快速分診，呼叫醫(yī)生前移至預(yù)檢處進(jìn)行診療，“120”急救患者不過床，建立“溶栓綠色通道”，配備“溶栓專用車”、“溶栓專用微量泵”，自行設(shè)計“溶栓急救藥箱”，溶栓護(hù)理小組化操作等措施，突顯護(hù)士在新流程中的協(xié)調(diào)、溝通和引導(dǎo)作用，有效縮短了腦卒中患者靜脈溶栓DNT。2014年，醫(yī)院急診溶栓平均DNT由原來的118分鐘下降至47分鐘（中位數(shù)）；2015年，降低至平均40分鐘（中位數(shù)），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于60分鐘的國際標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到了國際領(lǐng)先、國內(nèi)一流水平。

圖2 腦卒中救治小組到達(dá)時間長因素分析

圖3 從CT報告到開始溶栓時間長因素分析

2．全方位打造腦卒中急救?？谱o(hù)理“夢之隊”

2016年，醫(yī)院由護(hù)理部主導(dǎo)，打造了我國首個腦卒中急救?？谱o(hù)理團(tuán)隊，由卒中急救專科護(hù)士在急診預(yù)檢臺接診卒中患者，同時完成打針、抽血、測血糖等快速初篩，全程陪同并直接在CT室為患者用藥等工作。卒中急救?？谱o(hù)士采取“7天×24小時”全天候救治、追蹤急性腦卒中患者，全程陪同卒中患者進(jìn)行一體化救治，顯著降低患者及家屬到達(dá)急診時的無助感。

卒中急救專科護(hù)士具有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)制度。其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：①前期已取得院內(nèi)腦卒中急救護(hù)士認(rèn)證，且專業(yè)業(yè)績突出；②本科及以上學(xué)歷；③護(hù)師及以上職稱；④相關(guān)科室包括腦血管內(nèi)科、腦血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診、導(dǎo)管室臨床工作5年以上；⑤完成20例以上急性缺血性卒中的全流程救護(hù)；⑥完成腦卒中急救?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，且考核合格。腦卒中急救?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容在借鑒美國神經(jīng)學(xué)科護(hù)士委員會（American Board of Neuroscience Nurse, ABNN）對腦卒中?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證考試內(nèi)容的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢，將理論培訓(xùn)設(shè)定為解剖學(xué)與生理學(xué)知識、超急性期護(hù)理、藥物知識、特殊檢查與檢驗、系統(tǒng)與質(zhì)量保證5個維度；臨床實踐培訓(xùn)則由高年資護(hù)士主持，主要內(nèi)容包括：無菌技術(shù)，圍術(shù)期基礎(chǔ)儀器設(shè)備使用，術(shù)前患者、藥品和物品的準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測，圍術(shù)期交接，患者家屬預(yù)見性宣教與溝通，質(zhì)量督查與反饋等。

長海醫(yī)院是國內(nèi)最早設(shè)立“卒中急救?？谱o(hù)士”崗位的醫(yī)院，實現(xiàn)了影像室溶栓的國際新理念，讓每個卒中患者都能享受VIP服務(wù)（見圖4）。該項舉措使得醫(yī)院腦卒中患者救治各項指標(biāo)獲得了大幅度改善，腦卒中患者DNT下降至38分鐘。

圖4 以卒中急救專科護(hù)士為引導(dǎo)的“一體化無縫隙”救治流程圖

3．多元化健康教育縮短患方?jīng)Q策時間

將對腦卒中患者的健康教育貫穿卒中救治全流程，是提升臨床救治效果的有效方法。針對患者家屬決策延遲這一影響急性腦卒中救治的重要因素，長海醫(yī)院將關(guān)口前移，開展多元化的病情告知和健康教育方式（如腦卒中急救護(hù)士在轉(zhuǎn)運患者途中，利用間隙時間對患者家屬進(jìn)行健康宣教），幫助患者及家屬掌握腦卒中相關(guān)健康知識、快速決策，同時促使患者養(yǎng)成健康行為，自覺糾正不良習(xí)慣，提高患者及家屬的依從性。及時、連貫、有效的健康教育，對促進(jìn)疾病康復(fù)和提高生活質(zhì)量有重要意義，能幫助患者在面臨治療、康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等各個層次的健康問題時，有能力做出抉擇，消除或減輕影響健康的危險因素，促進(jìn)健康和提高患者滿意度?；诖耍X卒中救護(hù)團(tuán)隊還深入社區(qū)開展篩查及健康知識宣教，增加公眾對卒中的認(rèn)知。

圖5 腦卒中急救?？谱o(hù)士引導(dǎo)的腦卒中院內(nèi)救治流程

4．持續(xù)改進(jìn)腦卒中院內(nèi)救治流程

以流程管理理論為指導(dǎo)，醫(yī)院對腦卒中院內(nèi)救治流程進(jìn)行了持續(xù)優(yōu)化，將串聯(lián)式腦卒中救治流程優(yōu)化為并聯(lián)式，最終形成“腦卒中急救?？谱o(hù)士引導(dǎo)的腦卒中院內(nèi)救治流程”，如圖5。主要優(yōu)化點包括：腦卒中急救專科護(hù)士全程參與并引導(dǎo)卒中患者的救治、溶栓醫(yī)生接診地點前移至預(yù)檢臺、根據(jù)NIHSS評分和CT平掃結(jié)果提前呼叫介入治療醫(yī)生和導(dǎo)管室、腦卒中急救?？谱o(hù)士參與NIHSS評分和影像學(xué)檢查等。

圖6 信息化技術(shù)助力效率提升

5．依托全面信息化管理，為腦卒中急救保駕護(hù)航

2017年，在原有一體化卒中急救流程基礎(chǔ)上，卒中急救團(tuán)隊又創(chuàng)新性采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)連接院前院內(nèi)，實現(xiàn)院前院內(nèi)無縫對接；采用移動智能管理系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程監(jiān)督與管理（見圖6）。通過使用院內(nèi)時鐘統(tǒng)一管理、運用物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)自動采集數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了全流程監(jiān)控和預(yù)警、醫(yī)護(hù)相互合作和督查、數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計整合快速高效。2017年長海醫(yī)院腦梗患者溶栓DNT中位數(shù)時間穩(wěn)定在27分鐘，2018年腦梗死患者溶栓DNT下降到20分鐘。

三、成效

長海醫(yī)院自對腦卒中救治流程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化以來，取得了顯著的成效，DNT時間中位數(shù)逐年縮短，培養(yǎng)了一批腦卒中急救?？谱o(hù)士，改善了腦卒中患者的臨床結(jié)局。

1．DNT中位數(shù)達(dá)到國際領(lǐng)先水平

DNT國際標(biāo)準(zhǔn)時間為60分鐘。長海醫(yī)院通過整合多學(xué)科團(tuán)隊，成立腦卒中中心，重構(gòu)腦卒中一體化急救流程，設(shè)置腦卒中急救?？谱o(hù)士崗位，優(yōu)化現(xiàn)代化信息技術(shù)管理，DNT實現(xiàn)了跨越式縮短。尤其是在配置腦卒中急救?？谱o(hù)士后，當(dāng)前DNT可達(dá)20分鐘，最快可達(dá)9分鐘（見圖7）。

圖7 腦卒中跨越式改革

2．成功獲批國家腦防委卒中急救護(hù)士培訓(xùn)基地

長海醫(yī)院創(chuàng)新性地配置卒中急救?？谱o(hù)士的舉措有力提升了腦卒中救治效率，得到了國家腦卒中防治委員會的高度認(rèn)可，獲批國家衛(wèi)健委腦防委唯一卒中急救護(hù)士培訓(xùn)基地。目前，已成功舉辦4期卒中急救護(hù)士培訓(xùn)班，為全國各大醫(yī)院培養(yǎng)了107名卒中急救護(hù)士，促進(jìn)我國卒中中心建設(shè)再上新臺階。

3．腦卒中患者臨床結(jié)局得到改善

腦梗患者溶栓率提高至12.6%，大血管再通率達(dá)98.5%，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)98.2%。在2017、2018年申康統(tǒng)計中，長海醫(yī)院的卒中救治綜合實力穩(wěn)居上海榜首，目前處于國內(nèi)領(lǐng)先、國際前列。