熱敏灸結(jié)合針刺治療偏頭痛寒凝血瘀挾風(fēng)證的隨機(jī)對(duì)照研究*

王玨 曹征 陸萍#

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004）

偏頭痛是一種慢性病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，以偏側(cè)頭部疼痛為主要癥狀，常反復(fù)發(fā)作，給患者的身心帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷。偏頭痛發(fā)病率高，病因、病機(jī)涉及因素復(fù)雜，目前尚未能完全明了。當(dāng)前，西醫(yī)治療偏頭痛主要是改善患者癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)，減低發(fā)作程度和發(fā)作頻率。常用藥物有非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物等，能夠在一定程度上即時(shí)緩解急性期癥狀，但從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，控制病情程度和復(fù)發(fā)情況不理想，而且防治偏頭痛的藥物大多需要長(zhǎng)期反復(fù)使用，易形成藥物依賴性，產(chǎn)生毒副作用，這也在一定程度上限制了這些藥物在臨床上的應(yīng)用[1～2]。因此，探尋一種治療偏頭痛簡(jiǎn)便有效，不良反應(yīng)小的療法具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)針灸治療偏頭痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，副作用小，優(yōu)勢(shì)顯著，不僅在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，在國(guó)外也深受好評(píng)，認(rèn)可度較高。世界衛(wèi)生組織已將偏頭痛列入針灸治療疾病的推薦病譜[3～4]?，F(xiàn)在偏頭痛的針灸治療主要以針刺為主，灸法應(yīng)用較少。關(guān)于針刺結(jié)合艾灸治療偏頭痛的研究較少，并且缺乏系統(tǒng)的、高質(zhì)量的臨床研究報(bào)告。熱敏灸是一種在傳統(tǒng)灸療技術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新出來(lái)的獨(dú)特療法，可以充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)源性抗病機(jī)能，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于疼痛性疾病、慢性病及疑難雜癥的治療，療效顯著。本研究以偏頭痛寒凝血瘀挾風(fēng)證患者為研究對(duì)象，探討熱敏灸結(jié)合針刺療法對(duì)偏頭痛的療效及其特點(diǎn)，為偏頭痛的臨床醫(yī)治提供了新思路和實(shí)證支持?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2019 年2 月符合偏頭痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)“頭痛”寒凝血瘀挾風(fēng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的60 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)單盲對(duì)照法分為治療組和對(duì)照組，每組30 例。兩組患者的年齡、性別、病程、頭痛類型和治療前頭痛發(fā)作頻率等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（International Headache Society,IHS）2004 年頒布的《國(guó)際頭痛分類修訂版（ICHD-Ⅱ）》中制訂的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）中醫(yī)偏頭痛寒凝血瘀挾風(fēng)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材第7 版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及2002 年出版的《中藥新藥治療偏頭痛的臨床研究指導(dǎo)原則》。寒凝血瘀挾風(fēng)證主要癥狀：頭痛，如刺、跳躍或紐扣、復(fù)發(fā)或持續(xù)性。次要癥狀：惡風(fēng)寒，遇風(fēng)寒易誘發(fā)或加重，惡心，嘔吐。舌脈象：舌體有瘀斑、瘀傷，舌質(zhì)呈紫色/ 深色，舌苔薄白，脈沉、細(xì)、澀。以上主要癥狀是必備的，次要癥狀惡風(fēng)寒項(xiàng)必備，結(jié)合舌脈可以確診。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：納入病例必須符合西醫(yī)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)“頭痛”寒凝血瘀挾風(fēng)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；有顱內(nèi)、頸椎及五官器質(zhì)性病變；患有造血、肝、腎功能嚴(yán)重障礙疾病；患有皮膚感染及傳染病；有認(rèn)知功能障礙或精神疾病；有酒精或成癮性藥物濫用史；已參與其他研究；中途失訪、脫落。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 給予針刺加熱敏灸療法治療。針刺：參照1997 年出版孫國(guó)杰主編的《針灸學(xué)》教材，取腧穴：太陽(yáng)穴、風(fēng)池、合谷、太沖、阿是穴；采用25 mm×0.30 mm 或40 mm×0.30 mm 不銹鋼一次性針灸針（蘇械注準(zhǔn)20162270970）施行針刺。針刺手法：風(fēng)池朝鼻尖方向施行針刺，取氣后施予提插瀉法操作，太陽(yáng)針刺取氣后施予捻轉(zhuǎn)瀉法操作，四關(guān)穴針刺取氣后施予清氣法。每次治療留針30 min。熱敏灸：參照2009 年出版陳日新主編的《熱敏灸實(shí)用讀本》對(duì)偏頭痛穴位熱敏高發(fā)部位率谷、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉、日月、足竅陰等穴區(qū)進(jìn)行熱敏腧穴探查，并標(biāo)記熱敏腧穴；在熱敏灸理論指導(dǎo)下按照操作要訣施行規(guī)范灸療。每2 日治療1 次，共治療4 周。

1.4.2 對(duì)照組 給予針刺加傳統(tǒng)艾灸療法治療。針刺方法同治療組。傳統(tǒng)艾灸：艾條點(diǎn)燃后，距皮膚20～50 mm 施行溫和懸灸，艾火垂直對(duì)準(zhǔn)風(fēng)池穴，局部腧穴有溫?zé)岣卸鵁o(wú)明顯燒灼疼痛，每次施灸10～15 min，灸至皮膚輕度紅暈為度。每2 日治療1次，共治療4 周。

1.4.3 合并用藥 除對(duì)乙酰氨基酚片可在嚴(yán)重頭痛發(fā)作疼痛難以忍受時(shí)酌情服用以緩解癥狀外，其他治療偏頭痛的中、西藥物在觀察期間嚴(yán)禁使用。

1.5 觀察指標(biāo) （1）頭痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬標(biāo)尺法（Visual Analogue Scale,VAS）進(jìn)行評(píng)分，分值0～10 分，疼痛程度與分值呈正比，不痛為0 分，最痛為10 分。在劃分0～10 刻度的直線上由患者根據(jù)自身疼痛感覺(jué)作標(biāo)記。（2）頭痛發(fā)作頻率。記錄治療前后頭痛發(fā)作的次數(shù)。（3）頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間。記錄治療前后頭痛發(fā)作最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間。（4）頭痛伴隨癥狀積分。記錄治療前后畏聲、畏光、嘔吐、惡心等頭痛伴隨癥狀，每項(xiàng)“有”為1 分，“無(wú)”為0 分。（5）止痛藥服用情況。記錄治療前后患者服用止痛藥對(duì)乙酰氨基酚片的劑量。止痛藥停減率=（治療前服藥量－治療后服藥量）/治療前服藥量×100%。（6）療效判斷參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療偏頭痛臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床痊愈：療效百分?jǐn)?shù)≥90%；顯效：療效百分?jǐn)?shù)≥70%且＜90%；有效：療效百分?jǐn)?shù)≥30%且＜70%；無(wú)效：療效百分?jǐn)?shù)＜30%。綜合療效百分?jǐn)?shù)=（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。中醫(yī)證候百分?jǐn)?shù)=（治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s） 表示，當(dāng)方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon 配對(duì)法），當(dāng)方差齊同時(shí)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組VAS 評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后1 h，治療組VAS 評(píng)分減少較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，與同組治療前相比較，差異顯著，P＜0.01；對(duì)照組治療前后的VAS 評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療4 周，治療組VAS 評(píng)分減少較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組VAS 評(píng)分與同組治療前相比較，差異顯著，P＜0.01；停止治療4 周后：治療組VAS評(píng)分減少較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；與治療前組內(nèi)比對(duì)：對(duì)照組VAS 評(píng)分與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療組VAS 評(píng)分與同組治療前相比較，差異顯著，P＜0.01。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分

2.2 兩組治療前后頭痛發(fā)作頻率比較 治療前，兩組頭痛發(fā)作頻率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.153＞0.05；治療4 周，治療組頭痛發(fā)作頻率下降更為顯著，P=0.031＜0.05；兩組頭痛發(fā)作頻率與同組治療前相比較，差異顯著，P＜0.001；停止治療4 周后，治療組頭痛發(fā)作頻率下降更為顯著，P=0.033＜0.05；兩組頭痛發(fā)作頻率與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后頭痛發(fā)作頻率比較（次/月

表3 兩組治療前后頭痛發(fā)作頻率比較（次/月

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2.3 兩組治療前后頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間比較 治療前，兩組頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.521＞0.05；治療4 周，治療組頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間縮短更為顯著，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.029＜0.05；兩組頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間與同組治療前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；停止治療4 周后，治療組頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間縮短更為顯著，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.024＜0.05；對(duì)照組頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療組頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間比較（h/次

表4 兩組治療前后頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間比較（h/次

2.4 兩組治療前后頭痛伴隨癥狀積分比較 治療前，兩組頭痛伴隨癥狀積分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.809＞0.05；治療4 周，治療組頭痛伴隨癥狀積分降低較為明顯，組間比較，差異顯著，P=0.000＜0.001；兩組治療前后頭痛伴隨癥狀積分與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；停止治療4周后，治療組頭痛伴隨癥狀積分降低較為明顯，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.006＜0.05；對(duì)照組頭痛伴隨癥狀積分與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療組頭痛伴隨癥狀積分與同組治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后頭痛伴隨癥狀積分比較（分

表5 兩組治療前后頭痛伴隨癥狀積分比較（分

2.5 兩組治療前后止痛藥服用情況比較 治療前，兩組止痛藥服用量相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.151＞0.05；治療后，治療組止痛藥停減率降低更為顯著，P=0.032＜0.05。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后止痛藥服用情況比較

表6 兩組治療前后止痛藥服用情況比較

2.6 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.043＜0.05。見(jiàn)表7。

表7 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.7 兩組綜合療效比較 治療組綜合療效總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.046＜0.05。見(jiàn)表8。

表8 兩組綜合療效比較[例（%）]

3 討論

偏頭痛發(fā)病有突然發(fā)作性、病程長(zhǎng)、反復(fù)性、遷延難愈等特點(diǎn)。偏頭痛急性發(fā)作時(shí)以疼痛為主的軀體癥狀及伴隨而來(lái)以煩躁焦慮為主的心理癥狀并存，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。因此，偏頭痛急性發(fā)作時(shí)的即刻鎮(zhèn)痛和緩解期的“預(yù)防性治療”對(duì)改善急性發(fā)作的癥狀及嚴(yán)重程度非常重要[6～7]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，偏頭痛的發(fā)病內(nèi)在原因是臟腑功能失調(diào)、氣血逆亂；外在原因是外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪誘發(fā)；內(nèi)外因共同作用，體內(nèi)痰濁、瘀血阻滯腦部清竅所致，病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。緩解期與發(fā)作期病機(jī)各不相同，緩解期主要是虛和瘀，發(fā)作期主要是風(fēng)、寒、濕、熱與痰、瘀互結(jié)。偏頭痛證候復(fù)雜，常常兼夾多種證候，其中常見(jiàn)證型之一是寒凝血瘀挾風(fēng)證，其病機(jī)為頭部清竅內(nèi)有寒瘀凝滯，寒瘀互結(jié)，腦絡(luò)虛損，加之外感風(fēng)寒之邪侵入，內(nèi)外因相互作用，腦絡(luò)痹阻，清竅失用致急性發(fā)病，治療原則應(yīng)以溫經(jīng)散寒、活血祛風(fēng)止痛為法[8～10]。

溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、活血消瘀是熱敏灸的主要作用之一，與偏頭痛寒凝血瘀挾風(fēng)證病機(jī)契合，對(duì)偏頭痛穴位熱敏高發(fā)部位率谷、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉、日月、足竅陰等穴區(qū)進(jìn)行熱敏腧穴探查，并施予個(gè)體化飽和消敏灸量，激發(fā)敏化腧穴灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，以小刺激促發(fā)大反應(yīng)，使氣至病所，可以最大限度地調(diào)動(dòng)人體自身的內(nèi)源性抗病機(jī)能，從而產(chǎn)生良好的治療效果。目前，采用熱敏灸結(jié)合針刺療法治療偏頭痛的相關(guān)研究缺乏。熱敏灸結(jié)合針刺療法在施行治療4 周后能明顯緩解頭痛發(fā)作時(shí)的癥狀（疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間）及偏頭痛發(fā)作次數(shù)，減少止痛藥的服用量，緩解頭痛伴隨癥狀，減輕偏頭痛癥狀。首次治療后1 h即刻VAS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05），提示熱敏灸結(jié)合針刺療法有更好的即刻鎮(zhèn)痛效果，有利于緩解偏頭痛急性發(fā)作；停止治療4 周后，再次評(píng)價(jià)患者頭痛VAS 評(píng)分、頭痛最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間、頭痛發(fā)作頻率及頭痛伴隨癥狀積分，結(jié)果說(shuō)明熱敏灸結(jié)合針刺療法對(duì)偏頭痛患者的近期后續(xù)療效也較對(duì)照組更佳，有利于緩解偏頭痛癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，維持病情平穩(wěn)。本研究采用治療后第一時(shí)間立即評(píng)價(jià)的方法，可將患者頭痛自行緩解干擾療效評(píng)價(jià)的影響盡可能弱化，并且對(duì)治療4 周的累計(jì)療效及停止治療4 周后的近期后續(xù)療效也進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，提示熱敏灸結(jié)合針刺療法治療偏頭痛有效、可靠。

本研究從多角度，多時(shí)間點(diǎn)較為系統(tǒng)地評(píng)估了熱敏灸結(jié)合針刺療法對(duì)偏頭痛寒凝血瘀挾風(fēng)證的療效，結(jié)果具有較好的參考性。由于條件所限，本研究設(shè)計(jì)尚存在諸多不足，例如納入病例樣本量有限，觀察隨訪時(shí)間較短，觀察的時(shí)間點(diǎn)較少，缺乏對(duì)中、遠(yuǎn)期療效的深入跟蹤隨訪等。偏頭痛具有身心同病的疾病特點(diǎn)，還可以考慮設(shè)置身心疾病的相關(guān)評(píng)估量表，并納入實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、免疫生化等客觀指標(biāo)進(jìn)行更全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)等，這些都將在今后的研究中逐步完善。