糖腎湯對代謝綜合征患者腸道菌群影響的研究*

黃 飛，閆小光△，劉銅華

1.北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心(北京100730)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京100029)

代謝綜合征(Metabolic syndromes，MS)是以肥胖、胰島素抵抗、糖代謝紊亂、脂質(zhì)代謝障礙、血壓升高、嘌呤代謝異常及微量白蛋白尿等諸多代謝異常的綜合紊亂癥候群，而肥胖和胰島素抵抗被大多數(shù)學(xué)者認為是其核心問題。MS被稱為糖尿病的等危癥，其誘發(fā)心腦血管的危險性顯著高于其任一單一組份[1-2]。隨著宏基因組學(xué)的進展，關(guān)于腸道菌群的研究日益增多，使得腸道菌群的研究取得了長足的進步。同時開展了很多與其他學(xué)科的交叉研究工作，而內(nèi)分泌代謝疾病則首當(dāng)其沖，國內(nèi)外學(xué)者的多項研究顯示，腸道菌群似乎與內(nèi)分泌代謝疾病存在天然的關(guān)聯(lián)性，從肥胖到糖、脂代謝障礙，再到胰島素抵抗、MS等均具有密切關(guān)聯(lián)，研究及應(yīng)用前景廣闊。腸道菌群被成為“人類第二套基因組”，其復(fù)雜性不言而喻，然腸道微生物多以菌群的形式群居在腸道中，相互作用，相互影響，同時其往往以整體作用的方式發(fā)揮作用[3]。MS初期被成為“共同土壤學(xué)說”，組份復(fù)雜，病因不清，故兩者之間有著不可思議的共性，為研究兩者之間的相關(guān)性提供了天然的可行性。中醫(yī)強調(diào)整體觀念，取相比類，取道“大而無外、小而無內(nèi)”的思想，故其在干預(yù)MS這類復(fù)雜、多組份類綜合征領(lǐng)域取得了很大成果，解決很多西醫(yī)掣肘的疑難問題。故采用中藥復(fù)方，我科首屆全國名中醫(yī)李文瑞老中醫(yī)的經(jīng)驗方糖腎湯干預(yù)代謝綜合征患者，觀察腸道菌群的變化，以探討三者之間的相關(guān)，及可能的作用機制。

資料和方法

1 一般資料 本研究共納入我院中醫(yī)科2016年1月至2017年12月就診的MS患者45例，隨機分為三組。對照組：男7例，女8例；年齡38～69歲，平均(61.11±5.43)歲；其中合并有高血壓者12例，血糖調(diào)節(jié)異?；颊?0例，血脂異常11例。二甲雙胍組：男7例，女8例；年齡41～73歲，平均(63.11±5.42)歲；合并高血壓者11例，血糖調(diào)節(jié)異?；颊?例，血脂異常患者12例。糖腎湯組：男8例，女7例；年齡43～69歲，平均(62.11±5.36)歲；合并高血壓者12例，血糖調(diào)節(jié)異常11例，血脂異?；颊?3例。三組之間比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本試驗全部工作均在倫理委員會批準后進行，患者對方案充分知情并簽署同意書。

納入標準：符合代謝綜合征診斷；年齡在18～65歲之間，男女不限；HbA1c≤8.5%，未經(jīng)糖尿病藥物治療；已進行血壓血脂干預(yù)的，固定方案不變。受試者同意參加本研究并簽署知情同意書。代謝綜合征診斷標準：采用2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會的診斷標準[4]。排除標準：近6個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷及各種急性感染性疾?。缓喜乐匦?、腦血管疾病、原發(fā)性腎臟疾患、肝臟疾患、血液系統(tǒng)疾病患者；合并精神疾患；懷孕者；合并慢性胃腸疾病如炎癥性腸病、腸易激綜合征等；1個月內(nèi)服用過影響腸道菌群的藥物(如抗生素，益生菌等)。

2 治療方法

2.1 對照組：根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會關(guān)于代謝綜合征指南給予常規(guī)飲食及運動指導(dǎo)干預(yù)方案[4]。

2.2 二甲雙胍組：在對照組基礎(chǔ)上，按照患者耐受程度，按照第1周250～500 mg,2次/d，以后每周加1片至250～500 mg 1次/d的方案服用二甲雙胍片(格華止片，500 mg/片)。

2.3 糖腎湯組：患者口服糖腎湯加減治療，我院藥劑室代煎，每日1劑，分兩服，每服150 ml，服藥時間為上午9時，下午3時。糖腎顆粒處方及加減變化方法如下：常規(guī)處方生黃芪10～30 g，黨參10～20 g，豬苓10～15 g，水蛭6～12 g，熟大黃6～9 g，黃連9～15 g；熱盛重者可加生石膏15～30 g；痰濕重者可加蒼術(shù)15～30 g，或者茯苓15～30 g；瘀重者加川芎9～12 g；肺氣虛者加用北沙參10～15 g，脾氣虛者加用白術(shù)15～30 g，腎氣虛者加用山萸肉10～20 g；大便實者可重用大黃，去黃連或少量使用，大便溏者可重用黨參或黃連，去大黃或少量使用。以上處方劑量及加減方法均在李文瑞名老中醫(yī)指導(dǎo)下制定。三組干預(yù)療程均為12周。

3 療效評價標準 監(jiān)測治療前及治療后的各項代謝綜合征相關(guān)指標，包括一般資料(體重、身高、腰臀圍、血壓)、空腹血糖、胰島素，血脂、血尿酸、血漿纖維蛋白原等。統(tǒng)計分析三組前后各指標變化情況。采集各組患者干預(yù)前后的糞便，利用熒光定量PCR法分析出各組主要菌屬的豐度[5]。

結(jié) 果

1 體重、BMI指數(shù)、腰圍及臀圍變化比較 兩組治療前后體重改善差額比較：糖腎組減重顯著，顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)，二甲雙胍組高于對照組(P<0.05)。體重指數(shù)(BMI指數(shù))差額比較：糖腎湯組差額顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)。腰圍差額比較：糖腎湯組顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)，二甲雙胍組高于對照組(P<0.05)。臀圍差額比較：糖腎湯組顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)。見表1。

表1 三組治療前后一般資料變化情況比較

2 三組治療前后空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HBA1C)、血漿纖維蛋白原(FIB)及血尿酸(UA)改善差額比較 FBG及HBA1C改善差額比較：二甲雙胍組顯著高于糖腎湯組(P<0.05)和對照組(P<0.05)，糖腎湯組差額顯著高于對照組(P<0.05)。FIB改善差額比較：糖腎湯組差額顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)，二甲雙胍組與對照組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。UA改善差額比較：糖腎湯組差額高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組治療前后FBG、HBA1C、FIB

3 三組治療前后血脂四項總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL)改善差額比較 TC改善差額比較：糖腎湯組差額顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)。TG改善差額比較：糖腎組顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)，二甲雙胍組高于對照組(P<0.05)。HDL改善差額比較：糖腎組顯著高于對照組(P<0.01)，二甲雙胍組高于對照組(P<0.05)。LDL改善差額比較：糖腎組顯著高于對照組(P<0.01)和二甲雙胍組(P<0.05)。見表3。

表3 12周后血脂四項變化比較(mg/dl)

4 三組患者治療前及治療后的腸道菌群特征比較 糖腎湯及二甲雙胍干預(yù)后，兩組患者的有益菌屬乳酸桿菌、雙歧桿菌含量較治療前均明顯升高(P<0.05)，而常見致病菌屬腸桿菌、硫酸鹽還原菌較治療前明顯下降(P<0.05)。糖腎組的改善趨勢更加顯著，相較二甲雙胍組，均達到了統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表4、表5。

表4 三組腸道菌群變化(1g copies/g)

表5 三組腸道菌群變化量比較(1g copies/g)

討 論

本研究結(jié)果提示，糖腎湯與二甲雙胍比較，在改善代謝綜合征體重、腰圍、臀圍及各項血液檢測指標方面，呈現(xiàn)更全面的改善作用；糖腎湯呈現(xiàn)更廣泛的血脂譜的改善作用，同時在FIB及UA方面，亦呈現(xiàn)更佳作用。提示中藥復(fù)方糖腎湯在改善代謝綜合征患者各項指標呈現(xiàn)更全面、更廣泛的作用現(xiàn)象。乳酸桿菌、雙歧桿菌在糖腎湯組和二甲雙胍組均呈現(xiàn)顯著升高，而腸桿菌、硫酸鹽還原菌呈現(xiàn)顯著下降，糖腎湯呈現(xiàn)更強的改善作用。表明在改善患者代謝綜合征相關(guān)指標方面，中藥復(fù)方糖腎湯呈現(xiàn)更全面、更廣泛；糖腎湯能有效改善代謝綜合征患者腸道菌群特征；三者之間存在顯著的相關(guān)性。糖腎湯相比較二甲雙胍組呈現(xiàn)更高效的改善菌群失調(diào)的作用，可能與中藥復(fù)方的多靶點、多途徑的作用特點相關(guān)。

在探討中醫(yī)藥、MS及腸道菌群三者之間關(guān)聯(lián)性方面，國內(nèi)僅有的試驗大多停留在針對單一組，如中醫(yī)藥改善肥胖的作用機制與腸道菌群的結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)，如中醫(yī)藥改善糖代謝異常與腸道菌群的結(jié)構(gòu)比例變化相關(guān)等[6]。本次試驗明確證實了中藥復(fù)方改善MS相關(guān)代謝指標的作用機制可能與腸道菌群的變化相關(guān)。

具體到中藥復(fù)方糖腎湯如何發(fā)揮藥效，是單打獨斗，各自為營，為各個中藥單藥的藥效疊加，還是在配伍的作用下，相關(guān)之間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的結(jié)果，在此尚不得可知，仍需后期更細致，更完善的研究以探討。但據(jù)目前僅有的文獻研究，我們可以初步看出糖腎湯中無論是君藥人參，還是臣藥黃芪、黃連，也或是佐使藥豬苓、水蛭，均有臨床或基礎(chǔ)研究顯示上述6種中藥單藥具有改善MS的療效，且亦有部分研究顯示，其中部分藥物的藥效作用靶點就是腸道菌群。UKPDS研究就顯示糖尿病前期，即未進展成為糖尿病的前期狀態(tài)，可包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損及糖耐量減低，糖尿病的微血管并發(fā)癥即已啟動進展程序，并且隨著病程的延長而逐漸進展，諸如此類的病征不甚枚舉。此類現(xiàn)象也慢慢得到了西醫(yī)學(xué)者、工作者的注意，并開始認識到僅僅關(guān)注到疾病本身的局限性，從而開始提出諸如糖尿病前期、高血壓前期等概念，已期更全面、更早地認識疾病，更早期地開展干預(yù)治療工作，以免亡羊補牢或事倍功半[7-8]。

西方國家自從工業(yè)革命以來，經(jīng)濟騰飛，隨之而來的生活水平大幅度提高，人類因為“節(jié)約基因”的限制，而導(dǎo)致因飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，生活方式變化而帶來的內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝疾病的發(fā)病率不斷攀升，嚴重的影響了人類的身體健康，并且隨之而來大量的醫(yī)療費用的投入，在一定程度上阻礙了經(jīng)濟的發(fā)展，甚至阻礙了社會的進步及人類的繁衍，不能不說是個嚴重而迫切需要解決的問題。西方學(xué)者通過不斷的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)肥胖(中心性肥胖)、胰島素抵抗、血漿葡萄糖代謝異常(糖尿病、空腹血糖調(diào)節(jié)受損及糖耐量異常)、血脂代謝異常(甘油三酯升高或高密度脂蛋白降低)、嘌呤代謝異常(血尿酸升高或痛風(fēng))及血漿黏稠度增加(血漿纖維蛋白原含量升高)、腎臟損傷(尿微量白蛋白尿)等諸多代謝異常呈現(xiàn)顯著的聚類現(xiàn)象，即上述多種代謝紊亂，常常3個或3個以上同時出現(xiàn)，并且通過部分研究證實了往往同時出現(xiàn)，其心腦血管事件發(fā)生率顯著高于單一組份，使得相關(guān)研究日益增多，并有學(xué)者相繼提出了“胰島素抵抗綜合征”、“死亡四重奏”、“X綜合征”、“共同土壤學(xué)說”等概念，并最終定名為代謝綜合征[9]。隨著代謝綜合征概念的提出，各大醫(yī)學(xué)聯(lián)盟或組織相繼提出了共識或定義，使得有關(guān)代謝綜合征的研究進入黃金時期。通過研究確實取得了很多成就，并且使代謝綜合征的認識及診治工作取得了長足的進步。

代謝綜合征由于其自身的復(fù)雜性、多組份的特性，雖然在病理機制研究方面成果不斷，而有關(guān)代謝綜合征的治療問題，似乎就是個瓶頸，各方治療多只是停留在飲食管理、調(diào)整生活方式等一般治療，又或是僅僅針對單一組份的獨立治療，代謝綜合征的防治問題阻礙了代謝綜合征研究及臨床工作的進展[10]。

中藥復(fù)方強調(diào)“君、臣、佐、使”，配伍嚴謹，主次分明，中醫(yī)主張“整體觀念”、“辨證論治”，故中醫(yī)藥在防治代謝綜合征領(lǐng)域有著天然的優(yōu)勢，方中君藥可以針對于MS的核心肥胖或胰島素抵抗進行治療，而臣、佐藥則可以針對于各個組份分別進行干預(yù)治療，以此類推。此外，中醫(yī)“證”的概念亦與代謝綜合征“征”的臨床意義有相同之處，均為一段時間內(nèi)相對穩(wěn)定的一種疾病狀態(tài)，故“辨證論治”對于MS的防治完美合轍。中醫(yī)藥工作者已經(jīng)開展了諸多的臨床及基礎(chǔ)研究工作，證實了中藥復(fù)方的有效性。我們的前期研究亦圍繞此類研究展開，通過基礎(chǔ)及臨床研究證實了中藥復(fù)方糖腎湯可以顯著改善糖尿病、糖尿病腎病動物模型或臨床患者的代謝異常疾病的肥胖、胰島素抵抗及糖脂代謝異常指標[11-12]。

中醫(yī)藥從整體出發(fā)，注重辨證論治的特點，決定了其在臨床防治代謝綜合征領(lǐng)域必將大有作為，發(fā)揮巨大作用。通過文獻梳理，我們發(fā)現(xiàn)在這些中藥復(fù)方及單方單藥研究中，中藥黃連出現(xiàn)的頻率最高，應(yīng)用最為廣泛，有很多文獻證實了黃連提取物鹽酸小檗堿的改善糖代謝的作用，其在代謝綜合征防治中的作用也是肯定的，業(yè)已通過大部分研究給予了證實[13-15]。

MS的病因尚不甚明確，但可以確定的是飲食、運動、遺傳因素扮演著很重要的角色。近些年，通過腸道菌群領(lǐng)域?qū)W者們大量科學(xué)研究顯示，腸道菌群扮演著與遺傳傾向、飲食風(fēng)暴、運動缺乏一樣重要的角色，在MS發(fā)病中承擔(dān)著同等重要的作用[16]。然目前腸道菌群與MS相關(guān)研究多停留在針對單一組份的研究上，如肥胖與腸道菌群的相關(guān)性，糖尿病與腸道菌群，高血壓與腸道菌群等，有關(guān)MS與腸道菌群的關(guān)聯(lián)性尚開展不多，可能與MS自身復(fù)雜性，多組份性，不確定性等諸多因素相關(guān)。中醫(yī)藥防治MS涉及腸道菌群的尚不多，亟待開展，為臨床提供依據(jù)[17]。