藥學(xué)點(diǎn)評(píng)促進(jìn)注射用質(zhì)子泵抑制劑的臨床合理應(yīng)用

唐運(yùn)洪，梁戰(zhàn)妹，賴(lài)惠東

（東莞市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523000）

質(zhì)子泵抑制劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)PPI）自上世紀(jì)80年代問(wèn)世以來(lái)，由于其抑酸能力大大超過(guò)H2受體拮抗劑等傳統(tǒng)抑酸藥，已逐漸成為醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用最廣泛的藥物之一。隨著PPI應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，一些新的嚴(yán)重不良反應(yīng)逐步被發(fā)現(xiàn)。有研究證實(shí)，全球一級(jí)和二級(jí)保健中都存在PPI過(guò)度使用現(xiàn)象[1]。我院擬逐步規(guī)范PPI的臨床使用，從2018年3月開(kāi)始，臨床藥學(xué)室專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)注射用PPI，通過(guò)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的及時(shí)反饋，注射用PPI的使用數(shù)量及不合理率呈逐月下降的趨勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院2018年3—8月門(mén)診使用過(guò)注射用PPI的處方共1 675張作為分析資料。

1.2 方法

參考《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）處方點(diǎn)評(píng)指南（討論稿）》等資料，點(diǎn)評(píng)1 675張含注射用PPI的處方，分析PPI的用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 點(diǎn)評(píng)藥物分布

2018年3—8月，門(mén)診處方中使用注射用PPI的種類(lèi)如下（見(jiàn)表1），其中注射用蘭索拉唑的處方占總處方量的70%以上，處方數(shù)量呈逐月下降的趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

表1 2018年3—8月門(mén)診處方中使用的注射用PPI

圖1

2.2 使用科室分布

2018年3—8月，門(mén)診注射用PPI使用科室分布如下（見(jiàn)表2），急診的處方量占總處方量的80%以上。

2.3 不合理用藥情況匯總

2018年3—8月，門(mén)診注射用PPI不合理用藥情況匯總?cè)缦拢ㄔ斠?jiàn)表3），主要問(wèn)題在于“適應(yīng)癥不適宜”和“給藥途徑選擇錯(cuò)誤”，處方不合理率大致呈下降的趨勢(shì)。

表2 2018年3—8月門(mén)診注射用PPI使用科室分布

表3 2018年3—8月門(mén)診注射用PPI不合理用藥情況匯總

圖2 2018年3—8月處方不合格率

3 討論

分析本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)藥學(xué)點(diǎn)評(píng)門(mén)診注射用PPI處方，把點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋臨床科室后，門(mén)診使用注射用PPI的處方數(shù)量及不合理率明顯下降。

3.1 處方數(shù)量

至今為止，在我國(guó)上市的注射用PPI共有6種，分別是奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑。除艾普拉唑外，另外5種注射用PPI均在我院用藥目錄內(nèi)。2018年3—8月每月注射用PPI處方數(shù)量呈明顯下降的趨勢(shì)。其中，我院應(yīng)國(guó)家的要求，在8月1日開(kāi)始全面停止門(mén)診靜脈輸液，故8月注射用PPI的處方量下降更明顯。

3.2 使用科室分布

使用注射用PPI的門(mén)診科室按處方數(shù)排序，前五位科室依次為：分院急診門(mén)診、急診門(mén)診、分院門(mén)診內(nèi)科、內(nèi)七科門(mén)診、內(nèi)六科門(mén)診。分院急診門(mén)診及急診門(mén)診收治的均為存在消化道急癥的患者；分院門(mén)診內(nèi)科因?qū)？圃O(shè)置不明顯，收治的病種較復(fù)雜；內(nèi)七科門(mén)診為心血管專(zhuān)科，收治范圍包括使用了抗血小板、抗凝藥等存在應(yīng)激性潰瘍可能的患者；內(nèi)六科門(mén)診為神內(nèi)專(zhuān)科，收治范圍包括使用了阿司匹林預(yù)防腦血栓的患者。使用科室分布基本合理。

3.3 用藥情況

3.3.1 適應(yīng)癥PPI在臨床的應(yīng)用，主要包括“治療消化系統(tǒng)疾病”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”兩個(gè)方面。

我院門(mén)診使用注射用PPI的處方中，按“適應(yīng)癥不適宜”排序，前五位診斷依次是：①功能性消化不良。②發(fā)熱查因：支氣管炎？肺炎？③頭暈查因：周?chē)灶^暈？④發(fā)熱查因：化膿性扁桃體炎？⑤發(fā)熱查因。建議臨床醫(yī)生認(rèn)真填寫(xiě)處方診斷，避免因復(fù)制粘貼診斷這類(lèi)型的疏忽而導(dǎo)致處方診斷與用藥不相符。其中，對(duì)于診斷為“功能性消化不良”的患者，PPI并不是首選，還可考慮使用H2受體拮抗劑、促胃腸動(dòng)力藥、消化酶等藥物[2]。

3.3.2 給藥途徑可以使用注射用PPI的情況[3]大概包括：①用于治療消化性潰瘍合并出血；②具備應(yīng)激源同時(shí)具備多個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群；③非ICU的高危人群（按應(yīng)激性潰瘍致消化道出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分）；④發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血者；⑤不能口服者。

我院門(mén)診給藥途徑不適宜的處方中，按處方數(shù)量排序，依次是：①消化性潰瘍但并不合并出血；②患者可以口服藥物，但醫(yī)生給予了注射用PPI；③靜脈推注了只能靜脈滴注的PPI。

臨床上對(duì)各種酸相關(guān)疾病的抑酸水平和抑酸速度有不同要求，為了達(dá)到最佳抑酸水平，并非選用抑酸能力越強(qiáng)的PPI就越好，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題適度給藥[4]。無(wú)特殊情況時(shí)，應(yīng)首選口服給藥。

靜脈滴注劑型PPI為避免與大量氯化鈉注射液稀釋時(shí)發(fā)生pH變化和氧化變質(zhì)而加入了適量氫氧化鈉和二水合乙二胺四乙酸二鈉，當(dāng)靜脈滴注用作推注時(shí)，由于稀釋劑量少（一般5～10 mL），配制后pH過(guò)高（pH＞10），容易造成局部刺激性[5]。所以，當(dāng)靜脈給予PPI時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)上的用法用藥。

3.3.3 劑量注射用PPI單支規(guī)格分別為：奧美拉唑60 mg，蘭索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，雷貝拉唑20 mg，艾司奧美拉唑20 mg。

2018年3—8月的處方中，除了3月兒科門(mén)診有3張?zhí)幏降挠昧繛閵W美拉唑20 mg/次，4月兒科門(mén)診有1張?zhí)幏降挠昧繛閵W美拉唑18 mg/次外，其余處方均為制劑單支規(guī)格/次。由于上述5種PPI均表明對(duì)兒童用藥的安全性及有效性尚未確立，因此，建議臨床謹(jǐn)慎為兒童使用PPI，使用劑量不宜過(guò)大，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，而且在使用過(guò)程中需密切關(guān)注患兒情況。長(zhǎng)期使用時(shí)，最好做好隨訪。

3.3.4 溶媒選擇質(zhì)子泵抑制劑大多是含有吡啶環(huán)與苯并咪唑環(huán)的亞砜類(lèi)活性物質(zhì)，為弱堿性化合物，而0.9%氯化鈉注射液的pH值較5%葡萄糖注射液高，因此，PPI在0.9%氯化鈉注射中的穩(wěn)定性較好。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，如果靜脈滴注我院在用的5種PPI時(shí)，溶媒選擇分別為：奧美拉唑（0.9%氯化鈉注射液）、蘭索拉唑（0.9%氯化鈉注射液）、泮托拉唑（0.9%氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液）、雷貝拉唑（0.9%氯化鈉注射液）、艾司奧美拉唑（0.9%氯化鈉注射液）。

溶媒選擇不適宜的3張?zhí)幏?，均選擇了5%葡萄糖注射液作為奧美拉唑的溶媒，通過(guò)門(mén)診藥師的審方，均已在患者用藥前修改。我院既往使用的奧美拉唑?yàn)榘⑺估瞪a(chǎn)的“洛賽克”，靜滴型“洛賽克”的溶媒可以選擇0.9%氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液，醫(yī)生未注意到奧美拉唑廠家的更換，故選擇了錯(cuò)誤的溶媒。

3.3.5 聯(lián)合用藥 由于大部分PPI均通過(guò)CYP2C19酶進(jìn)行代謝，因此，當(dāng)PPI與經(jīng)CYP2C19代謝的藥物合用時(shí)，后者的血藥濃度可被升高，可能需要減低給藥劑量。2018年3—8月的門(mén)診處方中，暫未發(fā)現(xiàn)不適宜的聯(lián)合用藥。

綜上所述，通過(guò)持續(xù)半年的注射用PPI專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及結(jié)果反饋，可見(jiàn)我院門(mén)診使用注射用PPI的處方數(shù)量及不合理率均呈明顯的下降趨勢(shì)，臨床藥師參與臨床藥物治療、促進(jìn)臨床合理用藥的作用得到了很好的體現(xiàn)。