切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎并胸腰椎骨折效果觀(guān)察

蔡廣榮，陳熾森，劉仁德

(東莞市麻涌醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)屬于自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為脊柱、骶髂關(guān)節(jié)受到慢性炎癥的侵犯，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤(pán)及軟組織發(fā)生骨化、纖維化，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，這些都是AS的典型臨床特點(diǎn)。脊柱強(qiáng)直、骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良極易導(dǎo)致患者誘發(fā)骨質(zhì)疏松，進(jìn)而增加患者發(fā)生胸腰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)，AS患者脊柱畸形個(gè)體化特征明顯，手術(shù)時(shí)難以找到準(zhǔn)確的解剖標(biāo)志，增加了手術(shù)的難度[1-2]。本文旨在對(duì)比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎并胸腰椎骨折效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年1月至2018年12月收治的50例強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛僵硬90 d以上，活動(dòng)減輕，休息加重；②腰椎額狀面、矢狀面活動(dòng)受到限制；③胸廓活動(dòng)度低于正常水平。影像學(xué)表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)骶髂炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)及以上，符合影像學(xué)及①～③項(xiàng)的任意一項(xiàng)即可診斷為強(qiáng)直性脊柱炎[3]。(2)CT顯示胸腰椎骨折。(3)術(shù)前簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法實(shí)施全麻，合并胸腰椎惡性腫瘤，其他部位骨折，嚴(yán)重心、腦血管疾病等。隨機(jī)將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組2組，每組各25例。觀(guān)察組患者中男15例、女10例；年齡30～60歲，平均年齡(44.3±3.5)歲；骨折部位：L25例、L37例、T116例、T127例；受傷原因：車(chē)禍14例、墜落5例、摔倒6例。對(duì)照組患者中男16例，女9例，年齡30～58歲，平均年齡(44.5±3.4)歲；骨折部位：L23例、L38例、T114例、T1210例；受傷原因：車(chē)禍12例、墜落6例、摔倒7例，兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法 觀(guān)察組患者進(jìn)行經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療，全身麻醉，俯臥于手術(shù)臺(tái)上，C型臂透視機(jī)下確定病變椎體雙側(cè)椎弓根在體表的投影，穿刺點(diǎn)選取在投影偏外1.5 cm的位置，使用合適的穿刺針穿刺，至椎體前1/3位置時(shí)將導(dǎo)針插入，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，沿著導(dǎo)針將開(kāi)口擴(kuò)大、攻絲，選擇合適的椎弓根螺釘并置入，位置滿(mǎn)意后將兩根鈦棒從頭端切口處穿入并與椎弓根螺釘連接，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位良好后即可生理鹽水沖洗、止血、縫合切口。對(duì)照組患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，麻醉、體位與觀(guān)察組一致，C型臂透視機(jī)下確定病變椎體雙側(cè)椎弓根在體表的投影，以病變椎體為中心后路正中切開(kāi)約30 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜等，剝離組織至暴露小關(guān)節(jié)突的外緣和橫突，定位針置入到椎體兩側(cè)的椎弓根內(nèi)，確認(rèn)良好后置入合適的椎弓根螺釘，若存在脊神經(jīng)壓迫則給予減壓操作，安裝鈦棒撐開(kāi)固定，透視滿(mǎn)意后即可生理鹽水沖洗、止血、縫合切口。術(shù)后處理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，持續(xù)吸氧，抗生素積極抗感染治療，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂，脊神經(jīng)損傷的則給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥支持治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 臨床療效評(píng)定采用以下方法：(1)改良Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，恢復(fù)原先正常的生活和工作。良：仍舊有輕微的臨床癥狀，活動(dòng)稍有限制，但不影響生活和工作?？桑号R床癥狀改善，活動(dòng)受到限制，影響生活和工作。差：治療后無(wú)顯著性改善，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[4]。(2)ASIA(美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì))神經(jīng)功能分級(jí)，A級(jí)：完全性損傷，骶段S4、S5沒(méi)有任何感覺(jué)，且無(wú)運(yùn)動(dòng)功能保留。B級(jí)：不完全性損傷，包括骶段S4、S5等神經(jīng)平面以下感覺(jué)功能尚有，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)功能。C級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能保留，半數(shù)以上的關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下。D級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能保留，半數(shù)以上的關(guān)鍵肌肌力3級(jí)及以上。E級(jí)：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常[4]。日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores ，JOA)，主觀(guān)癥狀9分，臨床體征6分，日?；顒?dòng)受限度14分，膀胱功能-6分，得分越高，提示患者腰椎功能改善越顯著[5]。VAS評(píng)分視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛[5]。傷椎Cobb角術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月CT下測(cè)量患者傷椎Cobb角；

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間較對(duì)照組患者縮短，出血量及術(shù)后引流量較對(duì)照組患者減少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組患者的臨床療效比較 改良Macnab評(píng)定兩組患者的臨床療效優(yōu)良率分別為88.00 %和92.00 %，組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.222，P=0.637)；ASIA分級(jí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.166，P=0.684)。見(jiàn)表2、表3。

表2 改良Macnab評(píng)定比較

表3 術(shù)后ASIA分級(jí)

2.3術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、傷椎Cobb角比較 術(shù)前兩組患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、傷椎Cobb角相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分、傷椎Cobb角均降低，JOA評(píng)分均提高(P<0.05)，而術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、傷椎Cobb角組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、傷椎Cobb角比較

a與同組術(shù)前比較P<0.05

3 討論

椎體骨質(zhì)疏松、脆性增加是強(qiáng)直性脊柱炎患者普遍存在的問(wèn)題，伴隨著疾病的進(jìn)展形成僵硬、固定的畸形，改變脊柱的生物力學(xué)，故強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折與一般的外傷性脊柱骨折區(qū)別較大，輕微的外力即可發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折，少數(shù)即使沒(méi)有外力也會(huì)發(fā)生骨折，AS合并胸腰椎骨折主要累及前、中、后柱，致使骨折的穩(wěn)定性極差，AS患者合并后凸畸形一般在胸腰段應(yīng)力集中的部位發(fā)生骨折，較大的骨折力矩致使骨折難以愈合[6-8]。對(duì)于A(yíng)S合并胸腰椎骨折臨床上一般采用手術(shù)治療，尤其是神經(jīng)癥狀加重的患者需及早采取手術(shù)治療，但是目前臨床對(duì)于A(yíng)S合并胸腰椎骨折采取哪種手術(shù)方式治療更優(yōu)尚存在一定爭(zhēng)議。

強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手術(shù)入路主要有前路、后路、前后路聯(lián)合等幾種方式，各種方式各有利弊，本研究主要采用后路方式，利用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)提供的內(nèi)固定環(huán)境更加堅(jiān)強(qiáng)，并且使患者后凸畸形得以糾正，鞏固脊柱的穩(wěn)定性。微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷發(fā)展，在手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛，尤其是高齡患者，醫(yī)生多采用微創(chuàng)的手術(shù)方法降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮置釘內(nèi)固定技術(shù)近年來(lái)在胸腰椎骨折治療領(lǐng)域發(fā)展迅速[9]，后路傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大，需要將病變椎體及上下相鄰椎體同時(shí)暴露，對(duì)患者的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，長(zhǎng)時(shí)間撐開(kāi)操作容易誘發(fā)肌肉缺血壞死，少部分患者出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

本研究顯示，采用經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間縮短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量減少，說(shuō)明經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療AS合并胸腰椎骨折在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)可見(jiàn)切開(kāi)復(fù)位和經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療的患者術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、傷椎Cobb角均降低，JOA評(píng)分均提高，但組間比較無(wú)差異，改良Macnab評(píng)定兩組患者的臨床療效優(yōu)良率無(wú)差異，表明兩種內(nèi)固定方式治療AS合并胸腰椎骨折均可改善患者脊柱后凸畸形，緩解背部疼痛，促進(jìn)患者及早下床活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，療效相當(dāng)。

經(jīng)皮置釘內(nèi)固定手術(shù)僅需在螺釘對(duì)應(yīng)的皮膚切開(kāi)不到1 cm切口，無(wú)需充分暴露，在C型臂透視機(jī)監(jiān)視下置釘，縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的高齡患者，縮短手術(shù)時(shí)間可降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[10]。另外該手術(shù)對(duì)深部肌肉、筋膜的破壞較小，術(shù)后患者的刀口疼痛感較輕，恢復(fù)時(shí)間短，有利于患者及早下床活動(dòng)，降低因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率，若患者存在脊髓、神經(jīng)損傷可先固定長(zhǎng)節(jié)段，在對(duì)相應(yīng)節(jié)段進(jìn)行切開(kāi)減壓，將脊神經(jīng)壓迫有效解除，既符合微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，又起到有效減壓的效果，此外在責(zé)任節(jié)段上切開(kāi)5 cm即可清理骨塊、椎間盤(pán)等物質(zhì)，并將神經(jīng)的壓迫解除，尤其適用于合并輕微脊神經(jīng)壓迫的患者[11]。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折療效相當(dāng)，均可改善患者脊柱后凸畸形，緩解背部疼痛，促進(jìn)患者及早下床活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。