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    非艾滋病患者馬爾尼菲藍(lán)狀菌引起播散感染1例

    2019-12-16 01:07:02鄒堅(jiān)張麗琴吳天恩鄒翠翠李金亮
    關(guān)鍵詞:絲狀淋巴瘤菌落

    鄒堅(jiān),張麗琴,吳天恩,鄒翠翠,李金亮

    (贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江西 贛州341000)

    馬爾尼菲藍(lán)狀菌(Talaromyces marneffei)是一種雙相型真菌,曾命名為馬爾尼菲青霉菌,后歸屬于藍(lán)狀菌屬。它是條件致病性真菌,可累及血液、骨髓、肝臟、肺部和淋巴結(jié)等多個(gè)系統(tǒng),易形成播散感染。免疫缺陷的艾滋病患者是馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的主要人群,非HIV患者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌較少見。現(xiàn)將本院近期確診的一例非HIV患者馬爾尼菲藍(lán)狀菌引起的全身播散性感染病例報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 患者,男,51歲。2017年5月因“淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴咳嗽8月余”就診于外院,診斷為非霍奇金淋巴瘤。2018年1月患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.6℃,無畏寒、寒戰(zhàn),伴咳嗽、頭暈、乏力等入住我院血液內(nèi)科。

    1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):白細(xì)胞2.52×109/L↓、中性粒細(xì)胞百分比86.11%↑;紅細(xì)胞1.86×1012/L↓;血紅蛋白50g/L↓;血小板92×109//L↓;C反應(yīng)蛋白:75.50mg/L↑;紅細(xì)胞沉降率測(cè)定:130mm/h↑;人免疫缺陷病毒抗體:陰性;真菌D葡聚糖:12.70pg/ml↑;降鈣素原:10.64ng/ml↑;CT:1、腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié);縱隔多發(fā)稍大淋巴結(jié);2、右肺上葉及左肺葉斑片影見圖1,考慮肺感染;慢性支氣管炎、肺氣腫;心包少量積液3、脾大;盆腔積液。分別送檢痰液、腹水和血液進(jìn)行培養(yǎng),均發(fā)現(xiàn)絲狀真菌生長,(骨髓細(xì)胞學(xué)未檢測(cè)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌,未做病理學(xué)檢查)后轉(zhuǎn)種于沙保弱培養(yǎng)基,分別置于25℃和35℃條件下進(jìn)行培養(yǎng),觀察真菌生長情況和菌落形態(tài),并用透明膠帶法粘取菌落進(jìn)行乳酸酚棉蘭染色,報(bào)告馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長。25℃培養(yǎng):表現(xiàn)為絲狀型菌落,生長快速,呈短絨狀,產(chǎn)生酒紅色色素?cái)U(kuò)散到瓊脂中見圖2;37℃培養(yǎng):生長緩慢,呈粗糙、奶油色的酵母樣菌落見圖3。絲狀菌型鏡下特點(diǎn):可見帚狀枝和分隔菌絲,頂端產(chǎn)生分生孢子,呈鏈狀排列見圖4。

    圖1 右肺上葉及左肺葉斑片影

    圖2 25℃培養(yǎng)菌落特點(diǎn)(絲狀型)

    圖3 35℃培養(yǎng)菌落特點(diǎn)(酵母樣,箭頭所示)

    圖4 25℃培養(yǎng)鏡下菌絲(棉蘭染色,40×10)

    1.3 治療 患者發(fā)熱初期使用伏立康唑膠囊及阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行抗感染治療,后改用卡泊芬凈聯(lián)合莫西沙星抗感染,但仍然有發(fā)熱,并出現(xiàn)感染性休克。培養(yǎng)報(bào)告馬爾尼菲藍(lán)狀菌后,調(diào)整用藥,給予兩性霉素B進(jìn)行治療后,體溫可控制,無發(fā)熱(再次查閱病歷并咨詢病患經(jīng)管醫(yī)師)。由于患者伴有非霍奇金淋巴瘤,屬惡性淋巴瘤終末期,并存在大量腹水和菌血癥,治療難度極大,最終轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

    2 討論

    馬爾尼菲藍(lán)狀菌是一種少數(shù)能引起人類致病的深部條件致病真菌,首次是從越南竹鼠中分離。馬爾尼菲藍(lán)狀菌病具有明顯的區(qū)域性,好發(fā)于我國南方溫暖潮濕地區(qū),以廣東、廣西等地區(qū)最為多見。感染的主要原因是吸入大量馬爾尼菲藍(lán)狀菌的分生孢子;另外,食用竹鼠也是重要原因之一[1]。該病常好發(fā)于艾滋病感染患者,而近年非HIV患者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的報(bào)道逐年增多[2-3]。

    馬爾尼菲藍(lán)狀菌常侵犯單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng),但臨床表現(xiàn)不典型,可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血等癥狀,伴有壞死性丘疹、膿腫、潰爛等皮損表現(xiàn),還可累及肝、脾及全身淋巴結(jié)。本例患者盡管HIV陰性,但身患淋巴瘤,亦為免疫受損,同時(shí)全身多處淋巴結(jié)腫大無法判斷是本身疾病所致,還是由于合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病所致,易造成誤診、漏診。研究顯示[4-5],非HIV患者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的死亡率反而高于HIV感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的患者。

    實(shí)驗(yàn)室檢查是馬爾尼菲藍(lán)狀菌病與結(jié)核病及Castleman病的主要鑒別方式,包括真菌學(xué)培養(yǎng)、病理學(xué)檢查、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查等。真菌學(xué)培養(yǎng)是診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。由于真菌培養(yǎng)所需時(shí)間過長,常常會(huì)延誤患者的治療,若治療不及時(shí),可造成較高的死亡率。近年有研究顯示[6-7],血清半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)對(duì)馬爾尼菲藍(lán)狀菌病具有一定的早期診斷價(jià)值,同時(shí)聯(lián)合真菌D葡聚糖(G)試驗(yàn)的檢測(cè)可提高診斷的靈敏度和特異度。文中患者G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果高于參考范圍,具有一定的輔助診斷意義。另有文獻(xiàn)報(bào)道[8],ELISA法和熒光免疫層析法檢測(cè)馬爾尼菲藍(lán)狀菌抗原,有助于馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的早期診斷。

    治療上,臨床常以伊曲康唑、兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用效果最佳,魏金瑛等研究報(bào)道[9],伏立康唑治療播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病(PSM)具有較好的近期及遠(yuǎn)期臨床療效及安全性,可作為PSM治療的一種新方法。隨著PSM發(fā)病率的逐年增加,臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)此菌有一定的認(rèn)識(shí),需結(jié)合臨床表現(xiàn)、各種實(shí)驗(yàn)室檢查等,對(duì)該病進(jìn)行早期診斷、治療。

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